李仁武,李 思,申正日,劉寶利

(北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院腎病科,北京 101300)

良性前列腺增生(Benign prostatic hyperplasia，BPH)屬于泌尿外科的常見病，60歲以上男性發(fā)病率高達80%，隨著BPH發(fā)病率不斷增高，BPH術后留置尿管相關性膀胱過度活動癥的發(fā)生率亦呈現(xiàn)升高趨勢，嚴重影響患者生活質量[1]。此類膀胱過度活動癥是由于術后長時間留置尿管，導致患者膀胱壁敏感性增高、逼尿肌穩(wěn)定性降低、尿道括約肌功能異常，膀胱充盈期間逼尿肌發(fā)生非自主性收縮，膀胱壁感覺過敏，出現(xiàn)尿急、尿頻等癥狀，嚴重者可增加急迫性尿失禁的發(fā)生風險[2]。因此，有效改善患者逼尿肌功能對緩解病情、提高患者生活質量具有重要意義。目前，臨床主要采用M受體阻滯劑治療BPH術后留置尿管相關性膀胱過度活動癥，但存在口干、頭暈等諸多不良反應，且療程較長，患者依從性較差[3-4]。中醫(yī)學將膀胱過度活動癥歸屬于“淋證”范疇，治療該病標本兼治、整體調節(jié)，可有效改善患者的臨床癥狀及生活質量，具有良好的應用前景[5-7]。鑒于此，本研究觀察防己黃芪湯聯(lián)合熱水坐浴治療BPH術后留置尿管相關性膀胱過度活動癥的療效及對逼尿肌功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2019年3月收治的98例BPH術后留置尿管相關性膀胱過度活動癥患者，按照隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組49例。對照組：年齡42～78歲，平均(57.78±4.27)歲；BPH病程2～14年，平均(7.18±2.32)年；平均手術時間(105.63±34.02)min；平均留置導尿管時間(7.41±2.14) d；平均前列腺重量(72.14±11.25)g。研究組：49例，年齡41～79歲，平均(57.93±4.08)歲；BPH病程1～15年，平均(7.01±2.44)年；平均手術時間(103.48±35.17)min；平均留置導尿管時間(7.62±2.38)d；平均前列腺重量(72.35±11.36)g。兩組患者平均年齡、BPH病程、手術時間、留置導尿管時間、前列腺重量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。西醫(yī)診斷標準：BPH患者經尿道前列腺切除術(Transurethral prostatectomy，TURP)術后常規(guī)治療4 d拔除導尿管后存在膀胱過度活動癥，膀胱過度活動癥診斷標準參照《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[8]制定。中醫(yī)診斷標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]相關標準，且中醫(yī)辨證為脾腎氣虛證。主證：小便頻數(shù)、淋漓不盡、腰膝酸軟、神疲乏力；次證：下腹部或尿道有下墜感、少氣懶言、面色萎黃、納呆；舌質淡，苔薄白，脈細弱。病例納入標準：符合上述診斷標準，年齡40～80歲者；術前未服用過鈣離子通道拮抗劑、M受體阻滯劑等影響膀胱逼尿肌收縮的藥物者。排除標準：合并前列腺癌者；合并膀胱尿道外傷者；合并心腦肝腎功能異常者；合并神經源性膀胱者；合并膀胱頸硬化癥、尿路結石者；逼尿肌無收縮力者；對本研究所用藥物過敏者；依從性差，不配合研究者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：拔除導尿管后，予酒石酸托特羅定片(規(guī)格2 mg，國藥準字H20000602)口服，4 mg/次，1次/d，連續(xù)治療1周。

1.2.2 研究組：在對照組治療基礎上加用防己黃芪湯聯(lián)合熱水坐浴治療。熱水坐?。簻蕚浜脤Ｓ米∨璨⒎胖糜谄椒€(wěn)位置，調節(jié)水溫，維持在40 ℃左右，以患者可耐受為宜，水中添加適量食鹽，每次坐浴時間30 min，1次/d。防己黃芪湯組方：黃芪15 g，防己12 g，炒白術9 g，甘草6 g，生姜4片，大棗1枚。隨證加減：腎陽虛者加菟絲子、肉桂；伴脾虛者加黨參；伴氣滯血瘀者加牛膝、丹皮、當歸。1劑/d，水煎取汁300 ml，每日分早晚2次溫服，連續(xù)治療1周。

1.3 觀察指標 中醫(yī)癥狀積分：包括小便頻數(shù)、淋漓不盡、腰膝酸軟、神疲乏力，每項評分0～6分，分別代表無(0分)、輕度(2分)、中度(4分)、重度(6分)，積分越高癥狀越嚴重。逼尿肌功能：采用全自動尿動力檢測儀測定膀胱最大容量、逼尿無抑制收縮次數(shù)、膀胱順應性、最大尿流率。膀胱過度活動癥評分(Overactive Bladder Syndrome Score，OABSS)：包括白天排尿次數(shù)、夜間排尿次數(shù)、尿失禁次數(shù)及尿急次數(shù)，其中白天排尿次數(shù)0～3分、夜間排尿次數(shù)0～4分、尿失禁次數(shù)0～5分、尿急次數(shù)0～6分，分值越高臨床癥狀越嚴重。生活質量(Quality of Life，QOL)評分：按照目前排尿情況評價生活質量，總分0～6分，分值越高生活質量越差，治療3個月后電話及門診隨訪獲得QOL評分。不良反應：統(tǒng)計兩組治療過程中頭暈、乏力、口干等不良反應。

1.4 療效標準 根據(jù)中醫(yī)癥狀、OABSS評分及尿流率判定。治愈：治療后尿急、尿頻、尿痛等癥狀消失，OABSS評分下降>75%，尿流率>20 ml/s；顯效：治療后尿急、尿頻、尿痛等癥狀明顯緩解，50%15 ml/s，可自主控制排尿；有效：治療后尿急、尿頻、尿痛等癥狀有所緩解，20%10 ml/s；無效：治療后尿急、尿頻、尿痛等癥狀未緩解或加重，OABSS評分下降≤20%或上升，尿流率≤10 ml/s。治療總有效率=治愈率+顯效率+有效率。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 治療前，兩組患者小便頻數(shù)、淋漓不盡、腰膝酸軟、神疲乏力積分比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。治療后，兩組患者各積分較治療前均降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；且研究組各項積分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較(分)

2.2 兩組患者治療前后逼尿肌功能比較 治療前，兩組患者膀胱最大容量、逼尿無抑制收縮次數(shù)、膀胱順應性、最大尿流率比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。治療后，兩組患者以上各指標均較治療前顯著改善，組內比較差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；且研究組改善程度優(yōu)于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后逼尿肌功能比較

2.3 兩組患者治療前后膀胱過度活動癥評分比較 治療前，兩組患者白天排尿次數(shù)、夜間排尿次數(shù)、尿失禁次數(shù)及尿急次數(shù)評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。治療后，兩組患者白天排尿次數(shù)、夜間排尿次數(shù)、尿失禁次數(shù)、尿急次數(shù)評分均較治療前下降，組內差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。治療后研究組白天排尿次數(shù)、夜間排尿次數(shù)、尿失禁次數(shù)、尿急次數(shù)評分均低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后OABSS評分比較(分)

2.4 兩組患者治療前后QOL評分比較 治療前兩組患者QOL評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后3個月，兩組QOL評分均下降，組內差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且研究組QOL評分低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后QOL評分比較(分)

2.5 兩組患者臨床療效比較 治療后，研究組總有效率95.92%(47/49)高于對照組77.55%(38/49)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.6 兩組患者不良反應比較 治療期間，研究組出現(xiàn)乏力1例，口干1例，不良反應發(fā)生率為4.08%。對照組出現(xiàn)頭暈1例，乏力1例，口干1例，不良反應發(fā)生率為6.12%。兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.358，P>0.05)。

3 討 論

BPH術后留置尿管相關性膀胱過度活動癥發(fā)病原因較為復雜，主要與尿道括約肌功能下降、逼尿肌功能不穩(wěn)定、膀胱壁感覺過敏有關、長時間留置尿管尿道感染及損傷風險增加等相關，膀胱充盈期間逼尿肌發(fā)生非自主性收縮是患者發(fā)生尿急、尿頻等癥狀的直接原因，因此有效改善患者逼尿肌功能對于緩解患者病情具有重要意義[10]。目前，西醫(yī)主要針對減少逼尿肌非自主性收縮進行治療，其中最常見的藥物為M受體阻滯劑，其可抑制患者膽堿能神經，緩解逼尿肌不穩(wěn)定收縮，進而改善膀胱感覺功能[11]。托特羅定是一種高效、非選擇性M受體阻滯劑，可有效降低BPH術后留置尿管相關性膀胱過度活動癥患者逼尿肌興奮性，改善逼尿肌收縮功能，有效緩解患者臨床癥狀，但治療過程中存在諸多不良反應，限制其應用[12]。因此，積極尋找BPH術后留置尿管相關性膀胱過度活動癥的安全有效治療方式，對于改善患者預后具有重要意義。隨著中醫(yī)學的不斷發(fā)展，中醫(yī)藥被廣泛應用于BPH術后留置尿管相關性膀胱過度活動癥的臨床治療中，且安全有效。

中醫(yī)學中并無膀胱過度活動癥病名，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)歸屬于“淋病”“小便遺溺”“勞淋”等范疇，如《素問·六元正紀大論》記載：“凡此少陰司天之政，二之氣，其病淋，……小便黃赤，甚則淋”。中醫(yī)認為，膀胱過度活動癥病機在于脾腎氣虛，腎司開闔，腎氣虧虛，氣化失常，膀胱開闔無常，出現(xiàn)尿頻、尿急、小便不利等癥狀；脾居中焦，為氣機升降之樞紐，若脾氣虛損，氣化失司，升降無權，氣虛下陷，固攝無力，膀胱氣化開闔無常，出現(xiàn)小便頻數(shù)等癥狀。由此可見，膀胱過度活動癥的治療原則以益腎健脾、益氣通淋為主[13]。防己黃芪湯出自《金匱要略》，具有健脾利水、益氣祛風的功效，主治小便不利、氣虛水腫[14]。本研究采用防己黃芪湯進行治療，方中黃芪為君藥，可健脾利尿、補氣固表；防己為臣藥，可祛風行水，與黃芪配伍增強補氣利水之功效；白術為佐藥，可健脾勝濕，與黃芪配伍增強益氣固表之功效；甘草為使藥，可培土和藥；大棗、生姜調和營衛(wèi)。諸藥合用，共奏益氣健脾、行氣利水等功效，使脾氣健運，水道通利，有效緩解患者尿急、尿頻、尿痛等癥狀。熱水坐浴是一種無創(chuàng)治療方法，具有操作簡便、經濟實用等優(yōu)點，通過熱效應作用于盆底肌和相關器官，促進血液與淋巴液循環(huán)，放松盆底肌，加快炎癥吸收，減輕炎癥反應對膀胱平滑肌的刺激，增加逼尿肌穩(wěn)定性，進而緩解臨床癥狀，促進身體恢復[15-16]。

本研究發(fā)現(xiàn)，西藥聯(lián)合防己黃芪湯加熱水坐浴治療的總有效率高于單用西藥治療者；膀胱最大容量、逼尿無抑制收縮次數(shù)、膀胱順應性、最大尿流率改善程度均優(yōu)于單用西藥治療者；中醫(yī)癥狀積分、白天排尿次數(shù)、夜間排尿次數(shù)、尿失禁次數(shù)及尿急次數(shù)評分均低于單用西藥治療者。本研究結果表明，在西藥治療基礎上，加用防己黃芪湯聯(lián)合熱水坐浴可更好的改善逼尿肌功能，減輕膀胱過度活動癥癥狀，具有更好的療效，且安全性較好。鈣離子通道激活會增強逼尿肌興奮性，防己主要成分粉防己堿具有鈣離子通道阻滯作用，可有效降低膀胱平滑肌收縮力，此外粉防己堿還可減少出口梗阻膀胱膠原纖維增生[17]；黃芪水提物能夠增加心鈉肽的活性，發(fā)揮利尿作用，其主要成分黃芪多糖還可增強機體免疫功能[18]；白術主要活性成分蒼術酮可通過抑制腎小管對電解質重吸收影響尿液排泄，發(fā)揮利尿作用[19]，同時白術多糖具有增強機體免疫功能作用。菟絲子主要活性成分菟絲子黃酮能夠促進下丘腦-垂體-性腺軸，具有增強免疫功能的作用[20]。肉桂主要活性成分肉桂多糖能夠增強網狀內皮系統(tǒng)功能，提高巨噬細胞吞噬炭粒的能力[21]。黨參的主要活性成分黨參多糖及當歸的主要活性成分當歸多糖均具有提高機體免疫功能的作用[22-23]。熱水坐浴是常用的中醫(yī)外治方法，40 ℃水溫坐浴可促進局部血液循環(huán)，增強防己黃芪湯的功效，提高臨床療效。另外，40 ℃水溫坐浴通過溫熱刺激可降低神經興奮性、減輕局部神經末梢壓力，使肌肉組織得到松弛，從而改善膀胱過度活動癥癥狀。此外，本研究結果還顯示，防己黃芪湯聯(lián)合熱水坐浴治療對患者生活質量有明顯改善作用，這可能與住院期間患者的膀胱過度活動癥得到及時改善有關。

防己黃芪湯聯(lián)合熱水坐浴治療BPH術后留置尿管相關性膀胱過度活動癥療效較好，可降低中醫(yī)癥狀積分，改善逼尿肌功能、膀胱過度活動癥癥狀，提高生活質量，且安全性較好。