唐一萍陳明林柳瑋華龔樹生王國鵬*

1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（北京 100050）

2四川省南充市中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（南充市 637000）

3首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院病理科（北京 100050）

嗜酸性粒細(xì)胞性中耳炎（Eosinophilic otitis media,EOM）是一種罕見的、難治性慢性中耳炎，以中耳充滿大量黏稠分泌物和/或息肉組織、伴支氣管哮喘或鼻息肉為主要臨床特征[1]。本病發(fā)生率較低，對中耳炎的常規(guī)治療（如抗生素、鼓膜穿刺或鼓膜切開置管等）效果不佳或易復(fù)發(fā)。本文中我們報道了1例EOM患者的臨床資料及診療經(jīng)過。

1 臨床資料

患者，女，57歲，因“雙耳流膿伴聽力下降10年”入院?；颊?0年前因感冒后出現(xiàn)雙耳悶塞感，伴雙耳聽力下降，曾于外院行雙耳鼓膜穿刺3次，鼓膜切開1次，鼓膜置管1次。鼓膜置管后因雙耳出現(xiàn)流膿癥狀，于當(dāng)月取出置管，并行抗生素滴耳液治療，流膿癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。病程中無眩暈、無耳痛、無頭痛、無惡心嘔吐、無胸痛、無心悸、無嚴(yán)重腹痛腹瀉等其他不適。大小便基本正常。

既往史：有“支氣管哮喘”和“過敏性鼻炎”病史20余年，長期口服西替利嗪、孟魯司特及局部噴用信必可及內(nèi)舒拿，近兩年未再發(fā)作哮喘；因“鼻竇炎、鼻息肉”于2006年、2008年和2011年在外院先后行三次鼻內(nèi)鏡手術(shù)；確診阿司匹林不耐受三聯(lián)征4年。

查體：心、肺、腹部和神經(jīng)系統(tǒng)查體均未見明顯異常。專科查體示雙側(cè)鼓膜緊張部大穿孔，可見粉紅色息肉樣新生物突入外耳道，表面附著淡黃色黏稠分泌物（圖1A和圖1B）；外鼻無異常，雙中鼻道呈術(shù)后改變，黏膜水腫，可見少許半透明息肉樣組織。

圖1 耳內(nèi)鏡下可見雙耳鼓膜穿孔，鼓室內(nèi)粉紅色息肉樣新生物突入外耳道，附著黏稠分泌物。A，左耳；B，右耳。Fig.1 The endotoscopic examination reveals that both tym‐panic membranes are perforated,and the pink polypoid neo‐plasm in the tympanum protrudes into the external auditory canal with viscous secretion(A:the left ear;B:the right ear).

輔助檢查：心電圖未見明顯異常；肺CT示雙側(cè)支氣管壁多發(fā)增厚，雙肺多發(fā)索條及磨玻璃密度影，慢性炎癥或陳舊性病變可能。純音測聽示左耳為混合型耳聾，骨導(dǎo)平均聽閾為35dB HL（500、1000、2000Hz聽閾的平均值，下同），氣導(dǎo)平均聽閾為60dB HL，骨氣導(dǎo)差25dB HL；右耳為傳導(dǎo)性耳聾，骨導(dǎo)平均聽閾為20dB HL，氣導(dǎo)平均聽閾為60dB HL，骨氣導(dǎo)差40dB HL。顳骨CT示乳突呈氣化型，乳突蜂房及鼓室內(nèi)可見軟組織密度影，鼓室內(nèi)軟組織突入外耳道（圖2A），聽小骨未見明顯骨質(zhì)破壞（圖2B）。雙側(cè)竇口鼻道復(fù)合體擴大，部分篩竇及鼻甲結(jié)構(gòu)未見明確顯示（呈術(shù)后改變）。血常規(guī)示嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)0.89×109/L（正常參考范圍0.02-0.52×109/L），嗜酸粒細(xì)胞百分比為13.5%（正常值0.5%-8%）。血清免疫球蛋白E（IgE）檢查：410 IU/ml（正常值為＜100IU/ml）?？怪行粤＜?xì)胞胞漿抗體譜和抗ENA抗體均為陰性，肝腎功能和尿常規(guī)均未見異常。

圖2 顳骨高分辨CT示雙耳乳突呈氣化型，乳突蜂房及鼓室內(nèi)可見軟組織密度影，突入外耳道（圖A白色箭頭），聽小骨未見明顯破壞（圖B黑色箭頭）。Fig.2 A temporal bone high-resolution CT image(axial view)shows that the pneumatic mastoid and the tympanic cavity are fulfilled with soft tissue,which protrudes into the external auditory canal(white arrows in Fig.A).There is no evident damage to the ossicular chain(black arrows in Fig.B).

診斷：嗜酸性中耳炎（雙），過敏性鼻炎，鼻竇炎，支氣管哮喘，阿司匹林不耐受三聯(lián)征。

診療經(jīng)過：術(shù)前1周開始雙耳滴用激素抗生素滴耳液（地塞米松磷酸鈉注射液以1:10加入氧氟沙星滴耳液中，5滴/次，3次/天）；口服潑尼松龍30mg，晨起頓服，每日一次，連續(xù)用7天；一周后，在全麻下行雙耳鼓室探查及鼓室病變切除術(shù)。術(shù)中見雙耳鼓室內(nèi)充滿黃色黏稠分泌物和粉紅色質(zhì)軟息肉樣新生物，鼓室黏膜腫脹。切除新生物送病檢，并清除鼓室內(nèi)分泌物后，鼓室內(nèi)填塞地塞米松浸潤的明膠海綿。術(shù)后病理蘇木精－伊紅染色示：送檢組織可見大量嗜酸性粒細(xì)胞（圖3）。術(shù)后給予鼓室內(nèi)地塞米松浸潤的明膠海綿換藥，每日兩次，5日后清除明膠海綿，開始滴用地塞米松氧氟沙星滴耳液。術(shù)后2周復(fù)查耳內(nèi)鏡，見雙側(cè)鼓膜大穿孔，未見息肉及黏稠分泌物（圖4A和圖4B）。術(shù)后2月隨訪患者，訴雙耳無流膿癥狀。

圖3 鼓室息肉石蠟切片，鏡下見大量嗜酸粒細(xì)胞聚集（HE染色，X400）。Fig.3 Paraffin section of the tympanic polyp reveals a number of eo‐sinophils in the tissue(HE staining,X400).

2 討論

EOM是一種罕見的難治性慢性中耳炎，其特征是耳內(nèi)溢液高度黏稠，常與支氣管哮喘和鼻息肉伴發(fā)。此病發(fā)病年齡多在50-60歲，62%的患者為女性，男女比例約為1:2，多數(shù)為雙側(cè)發(fā)病。其臨床特征：中耳內(nèi)大量黃色黏稠分泌物，亦可見息肉組織，分泌物病理學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查可見大量嗜酸粒細(xì)胞浸潤[2-4]。EOM在CT上可見到鼓室和乳突氣房內(nèi)充滿大量的軟組織影，但多無聽骨鏈、骨質(zhì)侵蝕，且常伴有明顯擴張的咽鼓管及雙側(cè)鼻竇炎。

2011年，Iion等人提出了EOM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，主要診斷依據(jù)：分泌物或者病理檢查中有嗜酸性粒細(xì)胞浸潤的分泌性中耳炎或慢性中耳炎。次要診斷依據(jù)：1、極為黏稠的中耳分泌物；2、常規(guī)中耳炎治療無效；3、合并有支氣管哮喘；4、合并有鼻息肉。確診條件：主要診斷依據(jù)陽性+兩條或者兩條以上的次要診斷依據(jù)。同時需排除嗜酸性肉芽腫性血管炎(Eosinophilic granulomatosis polyangiitis,EG‐PA)、嗜酸粒細(xì)胞增多癥。EGPA又稱為Churg-Strauss綜合征，是一種系統(tǒng)性血管炎性疾病，其主要特點為壞死性血管炎、組織器官嗜酸粒細(xì)胞浸潤和血管外肉芽腫形成，患者往往還伴有難治性的哮喘、外周血嗜酸粒細(xì)胞增多、慢性鼻竇炎和過敏性鼻炎等癥狀，多有心臟及神經(jīng)系統(tǒng)等器官病變，少部分患者可以出現(xiàn)分泌性中耳炎、感音神經(jīng)性聽力下降等癥狀。在出現(xiàn)血管炎之前，EGPA相關(guān)的中耳炎與EOM的表型特征非常相似。因此單純從耳鼻喉?？茩z查來區(qū)分這兩種疾病有困難，需要進行全身系統(tǒng)檢查[5]。本病例符合EOM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且無心臟和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，心電圖、肝腎功能、尿常規(guī)和自身免疫性抗體檢測未見明顯異常，故不考慮EGPA。此外，EOM還應(yīng)與肉芽腫性多血管炎（原名Wegener肉芽腫）鑒別。肉芽腫性多血管炎是一種壞死性肉芽腫性血管炎，主要侵犯上、下呼吸道和腎臟。當(dāng)鼻腔、鼻竇和耳部受累時，可出現(xiàn)鼻竇炎和中耳炎的癥狀，抗生素治療效果欠佳。肉芽腫性多血管炎患者通常有鞍鼻、腎功能不全和自身免疫性抗體的異常，無哮喘癥狀及嗜酸粒細(xì)胞升高。本病例外周血和術(shù)后病理均有嗜酸粒細(xì)胞增多，無外鼻異常，無腎功能不全和自身免疫性抗體的異常，故可排除肉芽腫性多血管炎的可能。

EOM的治療應(yīng)根據(jù)中耳病變的嚴(yán)重程度來選擇合適的治療方式[6]。EOM可分為兩個類型三個級別：鼓膜完整時為分泌性中耳炎（Otitis media with effusion,OME）型，鼓膜穿孔時為慢性中耳炎（Chronic otitis media,COM）型；OME型和中耳黏膜無明顯增厚的COM型為G1級，中耳黏膜增厚伴息肉形成且位于鼓室內(nèi)的COM型為G2級，中耳黏膜增厚伴息肉形成且突入外耳道的COM型為G3級。G1和G2級患者對局部激素治療有效，但當(dāng)病情明顯加重，出現(xiàn)聽力明顯下降及眩暈癥狀時，應(yīng)該全身給予激素沖擊治療；G3級患者，對于單純激素治療效果較差，需手術(shù)切除外耳道和鼓室內(nèi)息肉組織，然后鼓室內(nèi)放置激素浸潤的明膠海綿，并輔以抗生素和全身激素治療。

因EOM極易復(fù)發(fā)，EOM患者行鼓室成形術(shù)前須仔細(xì)評估中耳病變的嚴(yán)重程度[7]。手術(shù)效果與術(shù)前中耳病變狀態(tài)密切相關(guān)，若中耳黏膜病變輕微，可嘗試行鼓室成形術(shù)，圍手術(shù)期輔以激素治療，術(shù)后可獲得良好效果[4,7]；而如果中耳出現(xiàn)了嚴(yán)重的肉芽組織增生性病變，行鼓室成形術(shù)后復(fù)發(fā)率高[2]。此類患者通常行分期手術(shù)，一期手術(shù)切除外耳道和鼓室內(nèi)息肉組織，并輔以抗生素和全身激素治療，保證較長一段時間的干耳后再考慮行鼓室成形術(shù)。對伴有雙側(cè)重度感音神經(jīng)性聾的EOM患者，可行人工耳蝸植入術(shù)[6]。本患者屬于COM型G3級，屬于最難治療的類型，我們在術(shù)中清除了鼓室內(nèi)分泌物及息肉組織后，術(shù)后繼續(xù)用地塞米松氧氟沙星滴耳液滴耳，效果良好，目前仍在嚴(yán)密隨訪中。

綜上，嗜酸性中耳炎是一種特殊類型的中耳炎。臨床上對于有雙耳閉塞感、雙耳流膿、聽力下降等癥狀，行抗生素治療、咽鼓管吹張、鼓膜穿刺或鼓膜切開置管等治療后效果不明顯或易復(fù)發(fā)，同時伴支氣管哮喘或鼻息肉的患者，如果查體見鼓室內(nèi)有黏稠黃色分泌物和/或息肉組織，應(yīng)考慮EOM的可能。EOM診斷時須與EGPA和肉芽腫性多血管炎鑒別。EOM患者治療上應(yīng)給予以糖皮質(zhì)激素為主的綜合性治療，并根據(jù)中耳病變的嚴(yán)重程度來選擇合適的治療方式。