閔彥，武靜， 李繼霞，胡成進(jìn)

解放軍第960醫(yī)院檢驗科，山東 濟(jì)南 250031

星座鏈球菌(Streptococcusconstellatus) 是一種條件致病菌，在機(jī)體抵抗力下降時可引起全身各個器官，包括胸膜腔、頸部、肝臟、腰大肌、硬脊膜、淋巴結(jié)、甲狀腺等部位的化膿性感染[1]，但目前致腦膿腫極為少見，而中、外文文獻(xiàn)均為個案報道[2-3]。本實驗室從就診于本院的1例患者腦膿腫組織中分離出星座鏈球菌，報道如下。

1 臨床材料

1.1 病例

患者，男性，56歲，農(nóng)民。頭痛3個月，視物成雙19天，發(fā)熱5天。患者于3個月前低頭感覺左側(cè)頭痛，呈發(fā)作性，能自行緩解，癥狀持續(xù)1周后頭痛加重，左側(cè)后枕部至前額部呈搏動性脹痛，伴有左眼脹痛，嚴(yán)重時左側(cè)流淚、流涕，頭頸部出汗。在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診，均按頸椎病治療。入我院19天前間斷視物成雙，11天前到當(dāng)?shù)厥辛⑨t(yī)院就診，行顱腦磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)及強(qiáng)化掃描，顯示左側(cè)小腦半球長T1、長短T2, T2FLAIR高低信號，增強(qiáng)后多房樣環(huán)形強(qiáng)化。左側(cè)海綿竇異常信號并強(qiáng)化，不排除轉(zhuǎn)移瘤、炎性病變。行胸、腹部電子計算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)，未見明顯異常。5天前患者疼痛時出現(xiàn)發(fā)熱，最高38.3 ℃，腰椎穿刺示腦壓 23.3 kPa，腦脊液白細(xì)胞4.7×108/L，單核細(xì)胞比例90%，多核細(xì)胞比例10%。在當(dāng)?shù)厥辛⑨t(yī)院住院10天，給予甘露醇脫水，頭孢曲松抗感染，癥狀無明顯緩解。為進(jìn)一步治療，患者來我院就診。

入院后復(fù)查MRI，顯示：①海綿竇左側(cè)異常強(qiáng)化灶伴有蝶竇后壁黏膜增厚，考慮炎性病變并左側(cè)小腦半球膿腫形成；②雙側(cè)額葉皮層下小缺血灶，與前次比較，左側(cè)小腦病灶增大，并包裹成球形，數(shù)量也較前增多。腰椎穿刺取腦脊液復(fù)查，結(jié)果顯示：白細(xì)胞5.4×107/L，較前下降，其中淋巴細(xì)胞比例93%，中性粒細(xì)胞為7%；蛋白0.83 g/L，較前上升；氯110.0 mmol/L，較前下降。影像學(xué)復(fù)查結(jié)果提示：不排除結(jié)核感染形成的結(jié)核球，建議予以抗結(jié)核治療。但該病例結(jié)核感染T細(xì)胞檢測為陰性，并不支持結(jié)核桿菌既往感染。

患者既往病史：有糖尿病史2年半，胰島素治療。患者有明顯的牙周疾病，右側(cè)上頜多個牙齒缺失，近期左側(cè)上頜疼痛明顯。否認(rèn)有冠心病、高血壓等慢性病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等急、慢性傳染病史及接觸史。入院查體：體溫36.5 ℃，血壓14.0/9.3 kPa，呼吸頻率16次/分，脈搏70次/分。患者自發(fā)病以來，神志差，飲食不規(guī)律，大、小便無異常。全身皮膚及黏膜無黃染，未見皮疹、紫癜及出血點。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。心律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查無異常。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞7.67×109/L，中性粒細(xì)胞4.83×109/L，血紅蛋白134 g/L，血小板4.09×1011/L。肝功能未見明顯異常?？崭寡?.68 mmol/L，血沉36 mm/h。腦脊液生化檢查：腺苷脫氨酶2.0 U/L，氯110 mmol/L，葡萄糖4.61 mmol/L，蛋白0.87 g/L。腦脊液常規(guī)檢查：腦脊液白細(xì)胞1.42×108/L，淋巴細(xì)胞比例96%，中性粒細(xì)胞比例4%。乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎抗體、梅毒抗體、HIV抗體等傳染病指標(biāo)均為陰性。

初步診斷：小腦多發(fā)性膿腫； 2型糖尿病。

1.2 材料和方法

1.2.1 主要試劑哥倫比亞血瓊脂培養(yǎng)基、巧克力色瓊脂培養(yǎng)基、麥康凱瓊脂培養(yǎng)基、革蘭氏染色液均購自濟(jì)南百博生物技術(shù)股份有限公司。

1.2.2 宏基因組測序取患者腦脊液送華大基因進(jìn)行宏基因組測序。將所得測序數(shù)據(jù)經(jīng)過處理后，與微生物大數(shù)據(jù)庫比對，根據(jù)序列數(shù)的高低及臨床信息判斷可能的病原體。

1.2.3 組織標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)將腦膿腫組織標(biāo)本分別接種于哥倫比亞血瓊脂培養(yǎng)基、巧克力色瓊脂培養(yǎng)基、麥康凱瓊脂培養(yǎng)基，將平板置于35 ℃、5% CO2培養(yǎng)箱中培養(yǎng)24 h。

1.2.4 顯微鏡鏡檢將腦膿腫組織研磨后直接涂片，取腦膿腫組織24 h培養(yǎng)物進(jìn)行涂片，分別革蘭染色后鏡檢。

1.2.5 基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時間質(zhì)譜技術(shù)(matrix-assisted laser desorption/ ionization time of flight mass spectrometry，MALDI-TOF-MS)檢測用甲酸提取法進(jìn)行樣本前處理。使用FlexControl 3.4軟件采集圖譜。使用BioTyper 3.1軟件對所得圖譜在儀器數(shù)據(jù)庫內(nèi)進(jìn)行比對。

1.2.6 藥物敏感性試驗根據(jù)美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)建議的α-溶血鏈球菌藥敏組合，使用紙片擴(kuò)散法(K-B法)對腦膿腫組織培養(yǎng)細(xì)菌進(jìn)行藥敏鑒定。藥物敏感性判定采用CLSI在2020年發(fā)布的《M100-Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing, 30 st Edition》中的藥敏折點標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)。使用的抗生素包括青霉素G、頭孢噻肟、頭孢曲松、萬古霉素、頭孢吡肟以及利奈唑胺。

2 結(jié)果

2.1 腦脊液宏基因組測序提示細(xì)菌感染

腦脊液宏基因組測序結(jié)果顯示為直腸彎曲菌、福賽斯坦納菌和棘孢木菌。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)有直腸彎曲菌引起顱內(nèi)膿腫的報道，遂停用抗結(jié)核治療，改用莫西沙星抗菌治療?；颊哳^痛不適加重，雙上眼瞼浮腫明顯，雙眼左側(cè)受限，再次復(fù)查MRI，提示病灶逐步擴(kuò)大，病情變化較快，外周血白細(xì)胞10.79×109/L，中性粒細(xì)胞79.8%，血小板388×109/L。將患者轉(zhuǎn)神經(jīng)外科，急診行小腦占位性病變清除術(shù)，術(shù)中明確為腦膿腫，術(shù)后給予止血、抗感染、脫水降顱壓、解熱鎮(zhèn)痛、控制血糖、營養(yǎng)支持等綜合治療方案。術(shù)后觀察膿性組織，提示為肉芽組織增生伴大量急、慢性炎性細(xì)胞浸潤，局部膿灶形成。

2.2 革蘭染色鏡檢陰性

腦膿腫組織研磨后直接涂片，鏡下未見可疑病原菌。

2.3 腦膿腫組織培養(yǎng)檢出星座鏈球菌

腦膿腫組織接種培養(yǎng)24 h后，可見α-溶血的針尖樣小菌落，菌落大小1 mm，呈白色凸起(見圖1)。取該菌落涂片后革蘭染色，鏡下可見革蘭陽性球菌呈鏈狀排列(見圖2)。用MALDI-TOF法鑒定該菌，結(jié)果顯示為星座鏈球菌，分值為1.97。根據(jù)2020年CLSI發(fā)布的《M100-Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing, 30 th Edition》對星座鏈球菌進(jìn)行藥敏試驗，參考藥敏結(jié)果(具體見表1)用利奈唑胺抗感染治療，經(jīng)綜合治療后，患者病情平穩(wěn)出院。出院后繼續(xù)靜脈輸注利奈唑胺1個月。隨訪提示患者恢復(fù)情況良好。

圖1 患者腦膿腫組織培養(yǎng)24 h的菌落形態(tài)

圖2 革蘭染色下的細(xì)菌形態(tài)(100×10)

表1 星座鏈球菌藥敏結(jié)果

3 討論

星座鏈球菌為革蘭陽性球菌，屬米勒鏈球菌組，一般分布于口腔、胃腸道和泌尿生殖道等部位，通常情況下不致病。但少數(shù)情況下，特別是當(dāng)機(jī)體免疫功能下降時，星座鏈球菌可作為病原菌引起全身各組織器官感染[4]。星座鏈球菌可導(dǎo)致門靜脈多發(fā)血栓形成[5]、肺部感染合并血流感染[6]以及膿胸[7]等。根據(jù)微生物培養(yǎng)的標(biāo)本類型，才能確定星座鏈球菌是否為致病菌。本病例中，從腦組織中分離出星座鏈球菌，屬于從無菌部位分離出細(xì)菌，致病菌的可能性大。同時，由于標(biāo)本是腦膿腫組織，在培養(yǎng)的過程中采取了需氧環(huán)境和厭氧環(huán)境相結(jié)合的培養(yǎng)方式，結(jié)果兩種培養(yǎng)條件下都有菌落生長。經(jīng)過質(zhì)譜鑒定，均為星座鏈球菌。這提示組織或無菌體液標(biāo)本需要注意厭氧環(huán)境下細(xì)菌的培養(yǎng)。因為體內(nèi)正常菌群的存在，導(dǎo)致很多厭氧菌都是條件致病菌。

星座鏈球菌是口腔頜面部間隙感染的重要病原菌之一[8]。本病例中，患者有明顯的牙周病，根據(jù)宏基因組測序結(jié)果，曾懷疑其腦膿腫由牙周致病菌中的直腸彎曲菌引起。但是使用抗直腸彎曲菌的莫西沙星治療效果不好，病情加重。用腦膿腫組織進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，經(jīng)過質(zhì)譜鑒定是星座鏈球菌。根據(jù)星座鏈球菌的藥敏結(jié)果給予利奈唑胺抗感染治療，患者恢復(fù)良好。根據(jù)治療結(jié)果，我們推測該患者的腦膿腫很可能是由牙周感染引發(fā)，致病菌是星座鏈球菌，而非直腸彎曲菌。當(dāng)然，要直接證明患者腦膿腫是由來自口腔的星座鏈球菌引發(fā)，還應(yīng)進(jìn)行口腔分泌物培養(yǎng)，若也能分離出星座鏈球菌并測序證實，則可進(jìn)一步證明是由于牙周感染導(dǎo)致口腔的星座鏈球菌引發(fā)腦膿腫。但是，該患者已痊愈出院，無法取到口腔分泌物的標(biāo)本，所以僅能根據(jù)病史和臨床治療效果進(jìn)行推測。Akashi等[3]也曾報道過3例牙源性感染的腦膿腫病例。其中1例腦膿腫的致病菌是金黃色葡萄球菌，第2例是星座鏈球菌、具核梭菌和微小微單胞菌混合感染，第3例是乳酸桿菌、牙齦卟啉單胞菌和聚合梭桿菌混合感染。這3例由牙源性細(xì)菌引發(fā)腦膿腫的病例與本報道的病例具有一定的一致性。在本病例中，除了使用利奈唑胺抗感染外，小腦占位性病變清除術(shù)對清除感染病灶也非常重要。徐龍彪等[2]曾報道星座鏈球菌所致腦膿腫1例，在其報道的病例討論中，充分肯定了手術(shù)對清除腦膿腫的重要性。

以二代測序(next generation sequescing, NGS)為基礎(chǔ)的宏基因組測序技術(shù)能對樣品中的全部微生物 DNA 進(jìn)行測序分析，具有無偏倚的優(yōu)點，可檢測出一些傳統(tǒng)病原學(xué)培養(yǎng)方法無法檢測的微生物，或者用來探究某種已知微生物的未知致病能力或做毒力判斷。宏基因組測序技術(shù)在病原微生物感染的診斷中正起到越來越重要的作用[9-11]。Lin等[12]通過依賴/非依賴培養(yǎng)的宏基因組測序技術(shù)檢測了腦膿腫中各種病原體的存在，包括細(xì)菌、真菌和病毒；而在以培養(yǎng)物為基礎(chǔ)的宏基因組測序結(jié)果中，發(fā)現(xiàn)了一種名為普雷沃菌屬(Prevotella)的新型細(xì)菌以及高GC含量的星座鏈球菌。有文獻(xiàn)報道，宏基因組測序技術(shù)可檢測出口腔來源并導(dǎo)致腦膜炎的致病菌[13]。但是，宏基因組測序技術(shù)應(yīng)用于臨床還處于經(jīng)驗積累期，Brown等[14]建議，對于慢性和反復(fù)發(fā)作的腦炎，可把宏基因組測序作為一線診斷手段；而在急性腦炎中將宏基因組作為二線檢測手段。在本病例中，宏基因組測序結(jié)果與實際組織培養(yǎng)的結(jié)果并不相符。從治療效果看，在手術(shù)基礎(chǔ)上，依靠傳統(tǒng)病原學(xué)培養(yǎng)方法，根據(jù)組織培養(yǎng)出的細(xì)菌及其藥敏結(jié)果對患者進(jìn)行治療，可使患者轉(zhuǎn)危為安。宏基因組測序技術(shù)在急性腦炎病原菌的診斷中，僅能作為二線檢測手段，這也與Brown的建議相符。就本病例而言，宏基因組測序技術(shù)在急性神經(jīng)病變的診斷中有其適用范圍，宏基因組測序結(jié)果可作為參考，但一定要結(jié)合臨床癥狀靈活處理感染病例。另外，張夢瑤等[15]在綜述中指出，腦脊液的宏基因組測序有假陰性的情況。由于腦脊液中病原體效價低，容易導(dǎo)致宏基因組測序假陰性，與常規(guī)微生物培養(yǎng)陽性結(jié)果不一致。牛分枝桿菌、結(jié)核分枝桿菌、隱球菌、痤瘡丙酸桿菌、梭形芽孢桿菌等病原體感染時都可能存在這種不一致的情況。

綜上分析，作為一種口腔頜面部常見感染菌，星座鏈球菌有可能引發(fā)腦膿腫，這應(yīng)引起臨床工作者的注意。對于免疫力低下的患者，一定注意保持口腔衛(wèi)生，避免星座鏈球菌經(jīng)口腔引起腦膿腫。