劉旭，李曉樂(lè)，張晉，楊自權(quán)

山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，太原 030000

肩袖是由肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌的肌腱組成，包裹于肩關(guān)節(jié)前方、上方以及后方，形成“袖口”一樣的結(jié)構(gòu)，形象地稱為肩袖，當(dāng)這些肌腱軟組織受損時(shí)，即為肩袖損傷。目前，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，大多數(shù)的肩袖修復(fù)手術(shù)都可以在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行，其相比過(guò)去的切開(kāi)治療，具有更好的療效和更低的并發(fā)癥發(fā)生率。目前人們最關(guān)注的是術(shù)后肩袖能否愈合以及患者的恢復(fù)情況，如肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛是否減輕或消除等，但是大部分的研究集中在肩袖撕裂大小和手術(shù)方式選擇上，術(shù)后康復(fù)對(duì)臨床結(jié)果的影響人們還沒(méi)有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。傳統(tǒng)的恢復(fù)方式需要術(shù)后早期進(jìn)行鍛煉，以防止肌腱粘連造成關(guān)節(jié)僵硬［1-4］，但是隨著人們對(duì)早期鍛煉可能影響肩袖愈合的擔(dān)憂增加，更多的人傾向于術(shù)后早期進(jìn)行支具固定，不急于進(jìn)行鍛煉［5-7］。這一選擇的原理是早期修復(fù)部位的微動(dòng)可能會(huì)形成縫隙［8］，對(duì)肩袖的愈合產(chǎn)生負(fù)面影響。另外有研究表明術(shù)后大部分的再撕裂發(fā)生于3～6個(gè)月內(nèi)［9-10］，進(jìn)一步支持了術(shù)后早期進(jìn)行支具固定的理論。但是術(shù)后鍛煉的延遲又增加了關(guān)節(jié)僵硬的風(fēng)險(xiǎn)，減緩了肩關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)［8］。肩袖修復(fù)術(shù)后早期鍛煉與支具固定帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)與收益并未得到統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。本研究檢索并篩選了肩袖修復(fù)手術(shù)后早期鍛煉與支具固定對(duì)其療效影響的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，并進(jìn)行Meta分析，為肩袖損傷修復(fù)術(shù)后康復(fù)方法的選擇提供更可靠的證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 資料庫(kù)：中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、PubMed、Embace、Cochrane Library。檢索詞：中文檢索詞（肩袖損傷、肩袖撕裂、關(guān)節(jié)鏡、早期、鍛煉、延遲、固定、療效），英文檢索詞（arthroscopic rotator cuff、early、exercise、delayed、late、immobilization、rehabilitation）。檢索時(shí)間范圍：建庫(kù)至2021年3月9日。檢索策略：所有檢索都采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，通過(guò)標(biāo)題和摘要進(jìn)行初篩，最后經(jīng)閱讀全文確定納入文獻(xiàn)，對(duì)于部分無(wú)法獲取全部數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)盡量與作者聯(lián)系或排除，盡可能增加納入文獻(xiàn)的數(shù)量和保證數(shù)據(jù)完整性。

1.2 文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究類型為所有公開(kāi)發(fā)表的關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)手術(shù)后早期鍛煉與支具固定對(duì)其療效影響的隨機(jī)對(duì)照研究；研究對(duì)象至少經(jīng)過(guò)6個(gè)月的隨訪研究；觀察指標(biāo)至少包括Constant評(píng)分、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS評(píng)分）、簡(jiǎn)明肩關(guān)節(jié)功能測(cè)試（SST）評(píng)分、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（外展、外旋、外展外旋、前屈）、再撕裂率、肩袖愈合率等其中的一項(xiàng)或多項(xiàng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：數(shù)據(jù)不完整或無(wú)法提??；綜述、評(píng)論、會(huì)議論文、信件等；解剖學(xué)、生物力學(xué)研究；翻修手術(shù)或除外肩關(guān)節(jié)鏡下單一手術(shù)類型，如切開(kāi)等；回顧性研究。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取 文獻(xiàn)的篩選、數(shù)據(jù)的提取由兩名研究人員共同完成，通過(guò)EndNote文獻(xiàn)管理軟件，篩出重復(fù)文獻(xiàn)，剩余文獻(xiàn)通過(guò)題目、摘要等再次篩選，排除不符合文獻(xiàn)。文獻(xiàn)質(zhì)量由兩名研究人員評(píng)價(jià)，并提取、核對(duì)數(shù)據(jù)，若發(fā)生意見(jiàn)分歧，則與導(dǎo)師或上級(jí)醫(yī)師討論解決。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估 兩名研究人員獨(dú)立通過(guò)Cochrane Library提供的RevMan 5.3軟件評(píng)估文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)存在異議時(shí)，與導(dǎo)師或上級(jí)醫(yī)師討論解決。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo) 由兩名研究人員閱讀所選文獻(xiàn)后，進(jìn)行信息摘錄，包括作者、出版時(shí)間、國(guó)家、隨訪時(shí)間、受試者數(shù)量以及基本特征，觀察指標(biāo)包括各種（Constant、VAS、SST）評(píng)分、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（外展、外旋、外展外旋、前屈）以及再撕裂率、愈合率等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用RevMan5.3軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。再撕裂率采用二分類變量計(jì)算，數(shù)據(jù)以比值比（OR）、95%CI表示；連續(xù)性變量（評(píng)分、活動(dòng)度）以均數(shù)差（MD）、95%CI表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。異質(zhì)性檢驗(yàn)采用I2，如I2≤50%，則認(rèn)為異質(zhì)性不明顯，采用固定效應(yīng)模型計(jì)算；如I2＞50%，則認(rèn)為異質(zhì)性明顯，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，并進(jìn)一步分析排除異質(zhì)性。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果與質(zhì)量評(píng)價(jià) 參照上述檢索策略檢索到1 028篇文獻(xiàn)，英文文獻(xiàn)895篇，中文文獻(xiàn)133篇，依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共篩選出9篇文獻(xiàn)［8，11-18］，共計(jì)770例患者。使用Cochrane手冊(cè)評(píng)估所選文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)，只有“對(duì)研究者和受試者施盲偏倚”風(fēng)險(xiǎn)較高，但筆者認(rèn)為對(duì)結(jié)局的影響較小，無(wú)論施盲與否不會(huì)對(duì)最終結(jié)果產(chǎn)生較大的干擾。

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征 見(jiàn)表1。

表1 納入9篇文獻(xiàn)的基本特征

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 術(shù)后Constant評(píng)分比較 5項(xiàng)研究［8，11-13，15］分析了關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后6個(gè)月的Constant評(píng)分。I2=0%，提示低度異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型檢驗(yàn)，分析結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（M D=0.03，95%C I：-2.51～2.56，P=0.98）。

5項(xiàng)研究［8，11-13，15］分析了關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后12個(gè)月的Constant評(píng)分。I2=0%，提示低度異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型檢驗(yàn)，分析結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=0.21，95%CI：-2.25～2.67，P=0.86）。

2.3.2 術(shù)后VAS評(píng)分比較 4項(xiàng)研究［8，11-13］分析了關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后6個(gè)月的VAS評(píng)分。I2=5%，提示低度異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型檢驗(yàn)，分析結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（M D=-0.08，95%CI：-0.38～0.21，P=0.58）。

4項(xiàng)研究［8，11-13］分析了關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后12個(gè)月的VAS評(píng)分。I2=0%，提示低度異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型檢驗(yàn)，分析結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（M D=0.09，95%C I：-0.07～0.25，P=0.28）。

2.3.3 術(shù)后SST評(píng)分比較 5項(xiàng)研究［8，11-13，15］分析了關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后6個(gè)月的SST評(píng)分。I2=0%，提示低度異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型檢驗(yàn)，分析結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（M D=0.34，95%C I：-0.22～0.91，P=0.23）。

5項(xiàng)研究［8，11-13，15］分析了關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后12個(gè)月的SST評(píng)分。I2=0%，提示低度異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型檢驗(yàn)，分析結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（M D=0.12，95%C I：-0.31～0.55，P=0.58）。

2.3.4 術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 4項(xiàng)研究［8，14，16-17］分析了關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后6個(gè)月肩關(guān)節(jié)的外展度數(shù)。I2=0%，提示低度異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型檢驗(yàn)，分析結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（M D=2.52，95%CI：0.68～4.37，P=0.007），早期鍛煉在術(shù)后6個(gè)月時(shí)肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)度恢復(fù)要比支具固定的效果好。

3項(xiàng)研究［8，14，16］分析了關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后12個(gè)月肩關(guān)節(jié)的外展度數(shù)。I2=0%，提示低度異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型檢驗(yàn)，分析結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（M D=2.39，95%CI：-1.59～6.37，P=0.24）。

5項(xiàng)研究［8，11，14-15，17］分析了關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后6個(gè)月肩關(guān)節(jié)的外旋度數(shù)。I2=36%，提示低度異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型檢驗(yàn)，分析結(jié)果顯示差異有統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（M D=2.20，95%CI：0.88～3.52，P=0.001），早期鍛煉在術(shù)后6個(gè)月時(shí)肩關(guān)節(jié)外旋活動(dòng)度恢復(fù)要比支具固定的效果好。

4項(xiàng)研究［8，11，14-15］分析了關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后12個(gè)月肩關(guān)節(jié)的外旋度數(shù)。I2=21%，提示低度異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型檢驗(yàn)，分析結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=0.70，95%CI：-2.42～3.81，P=0.66）。

5項(xiàng)研究［8，11-12，14，16］分析了關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后6個(gè)月肩關(guān)節(jié)的外展外旋度數(shù)。I2=47%，提示低度異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型檢驗(yàn)，分析結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（M D=0.69，95%C I：-1.90～3.27，P=0.60）。

5項(xiàng)研究［8，11-12，14，16］分析了關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后12個(gè)月肩關(guān)節(jié)的外展外旋度數(shù)。I2=36%，提示低度異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型檢驗(yàn)，分析結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（M D=-0.03，95%CI：-2.45～2.39，P=0.98）。

5項(xiàng)研究［11，14-17］分析了關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后6個(gè)月肩關(guān)節(jié)的前屈度數(shù)。I2=0%，提示低度異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型檢驗(yàn)，分析結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=1.42，95%CI：0.41～2.44，P=0.006），早期鍛煉在術(shù)后6個(gè)月時(shí)肩關(guān)節(jié)前屈活動(dòng)度恢復(fù)要比支具固定的效果好。

4項(xiàng)研究［11，14-16］分析了關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后12個(gè)月肩關(guān)節(jié)的前屈度數(shù)。I2=0%，提示低度異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型檢驗(yàn)，分析結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（M D=1.66，95%C I：-1.32～4.64，P=0.27）。

2.3.5 術(shù)后再撕裂率比較 4項(xiàng)研究［8，11，14，18］分析了關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后的再撕裂率。I2=0%，提示低度異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型檢驗(yàn)，分析結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（O R=1.92，95%C I：0.91～4.04，P=0.09）。

3 討論

目前，隨著肩袖損傷患者的增加以及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的提高，越來(lái)越多的肩袖損傷患者選擇在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行肩袖修復(fù)手術(shù)。術(shù)后患者的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)以及肩袖是否愈合是人們最關(guān)注的，但是主要是從手術(shù)方式的選擇以及肩袖撕裂的程度來(lái)考慮的，術(shù)后的患者管理對(duì)手術(shù)療效的影響人們還沒(méi)有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。傳統(tǒng)上，肩袖手術(shù)后的鍛煉方式為早期被動(dòng)鍛煉，然后是主動(dòng)鍛煉，最后是加強(qiáng)練習(xí)［2］。肩袖修復(fù)手術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬是比較容易出現(xiàn)的并發(fā)癥，術(shù)后的鍛煉可以減少關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生［3，6，19-22］。但是近年來(lái)，隨著肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)手術(shù)后肩袖愈合失敗問(wèn)題的突出，術(shù)后患者給予較長(zhǎng)時(shí)期的支具固定的管理方式越來(lái)越受到人們的認(rèn)可［5-7］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也顯示術(shù)后的固定對(duì)肌腱愈合有一定的益處，對(duì)關(guān)節(jié)長(zhǎng)期活動(dòng)度的恢復(fù)也會(huì)產(chǎn)生最小的影響［23-25］。因此比較他們對(duì)術(shù)后患者恢復(fù)的影響具有實(shí)際的意義。

本研究查詢了國(guó)內(nèi)外發(fā)表的比較肩袖修復(fù)術(shù)后早期鍛煉與支具固定對(duì)其療效影響的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究并進(jìn)行了匯總，運(yùn)用Meta分析的方法進(jìn)行了比較研究。結(jié)果表明，在功能評(píng)分方面，早期鍛煉和支具固定這兩種方式的選擇，對(duì)肩袖修復(fù)術(shù)后患者在6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)的Constant評(píng)分、VAS評(píng)分、SST評(píng)分的比較均不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面，術(shù)后12個(gè)月時(shí)，早期鍛煉組與支具固定組在肩關(guān)節(jié)的外展、外旋、外展外旋、前屈活動(dòng)度之間均無(wú)明顯差別。但是在術(shù)后6個(gè)月時(shí)，早期鍛煉組與支具固定組雖然在外展外旋活動(dòng)度之間無(wú)差別，但是在外展、外旋、前屈活動(dòng)度之間早期鍛煉組均比支具固定組恢復(fù)要好。術(shù)后肩袖的再撕裂率兩者之間無(wú)差別。因此本研究得出結(jié)論，肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)手術(shù)后，早期鍛煉與支具固定兩種恢復(fù)方式對(duì)患者肩袖的再撕裂率沒(méi)有影響，另外，早期鍛煉組較支具固定組，肩關(guān)節(jié)的功能和活動(dòng)度有更好的恢復(fù)的趨勢(shì)，但是這些差異似乎是短暫的，在手術(shù)后一年左右就相差不多了。

雖然本篇研究的結(jié)論是早期鍛煉與支具固定對(duì)肩袖愈合的影響沒(méi)有明顯差別，但是先前有研究顯示術(shù)后鍛煉得較早可能會(huì)導(dǎo)致更高的手術(shù)失敗率［26］，LEE等［14］和ARNDT等［27］報(bào)道了這一結(jié)果，但是他們的結(jié)果可能是由幾個(gè)因素共同造成的，除了術(shù)后恢復(fù)方案的不同之外，肩袖撕裂的大小和手術(shù)方式的選擇也會(huì)影響手術(shù)的結(jié)果，巨大撕裂和單排手術(shù)技術(shù)與潛在的失敗率增加有關(guān)［28-29］。LEE等［14］研究發(fā)現(xiàn)用單排技術(shù)對(duì)中、大型撕裂患者進(jìn)行手術(shù)，可能會(huì)使分配給早期鍛煉組的患者傾向于手術(shù)失敗率的增加。ARNDT等［27］的研究也發(fā)現(xiàn)早期鍛煉組有不完全愈合的趨勢(shì)。然而他們選取的研究對(duì)象既有全層撕裂也有部分撕裂的患者。此外，有的患者同時(shí)采用肱二頭肌肌腱切斷術(shù)、肌腱固定術(shù)和肩峰成形術(shù)，導(dǎo)致比較分析的難度增加［27］。在兩個(gè)比較大的全層撕裂的研究中［14，18，27］，一項(xiàng)報(bào)告了早期鍛煉有失敗增加的趨勢(shì)，另一項(xiàng)表明兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究［30］表明，中小程度的撕裂接受早期鍛煉或者固定都有可能經(jīng)歷再撕裂的風(fēng)險(xiǎn)，巨大的、全層的撕裂可能受益于術(shù)后的固定，確保愈合，并且不會(huì)增加肩關(guān)節(jié)僵硬的風(fēng)險(xiǎn)，但是這樣的患者如果術(shù)后鍛煉時(shí)間較早，可能會(huì)增加手術(shù)失敗率。所以，一個(gè)患者最終康復(fù)過(guò)程的選擇需要風(fēng)險(xiǎn)分析。

目前肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)患者術(shù)后方案的選擇主要取決于幾個(gè)因素，部分撕裂或小到中等程度的全層撕裂允許術(shù)后第1周立即進(jìn)行鍛煉，再撕裂的風(fēng)險(xiǎn)很低，而且早期鍛煉所帶來(lái)的潛在收益遠(yuǎn)大于其他的任何風(fēng)險(xiǎn)，但是對(duì)于那些撕裂較大或者不能使用雙排固定技術(shù)的患者，應(yīng)該早期固定，延遲鍛煉時(shí)機(jī)［30］。

本研究的不足之處在于：文章最后納入的文獻(xiàn)數(shù)較少，且每篇文章的研究數(shù)較少，可能使最后得出的結(jié)果的準(zhǔn)確性降低；文獻(xiàn)數(shù)較少，沒(méi)有進(jìn)行漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚的檢驗(yàn)；文獻(xiàn)可能存在一定偏倚，如肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的測(cè)量方法文獻(xiàn)中沒(méi)有明確給出；由于各個(gè)研究之間的差異，如手術(shù)醫(yī)生的不同、手術(shù)方式選擇以及肩袖撕裂大小的不同，使得分析的最終結(jié)果可靠性降低；有的數(shù)據(jù)文獻(xiàn)沒(méi)有給出，需要手動(dòng)進(jìn)行計(jì)算，可能存在誤差；研究的隨訪時(shí)間大約都為12個(gè)月，這時(shí)的肩袖撕裂率可能并不代表最終的結(jié)果。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)手術(shù)后早期鍛煉方案與術(shù)后支具固定相比，在術(shù)后6個(gè)月時(shí)的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度有更好的恢復(fù)的趨勢(shì)，肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分沒(méi)有差異，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度隨著最終的隨訪到12個(gè)月時(shí)兩者之間的差異不再存在。但是由于研究的不足，不能簡(jiǎn)單地認(rèn)為兩種康復(fù)方式對(duì)療效的影響沒(méi)有差別。有一點(diǎn)比較明確，在那些肩袖撕裂比較大或者是全層撕裂的患者中，肩袖手術(shù)后如果選擇鍛煉的時(shí)間較早，再次撕裂的風(fēng)險(xiǎn)變高。因此，不同的患者應(yīng)該根據(jù)自身特點(diǎn)選擇適合的方案，尤其是那些肩袖巨大、全層撕裂的患者。當(dāng)再撕裂的風(fēng)險(xiǎn)較低或早期肩關(guān)節(jié)功能和活動(dòng)度恢復(fù)較好能夠增加患者滿意度和生活質(zhì)量時(shí)，醫(yī)生應(yīng)該考慮對(duì)個(gè)體進(jìn)行積極的鍛煉。肩袖撕裂較大或有其他情況使再撕裂風(fēng)險(xiǎn)較高時(shí)，患者可能受益于術(shù)后的肩關(guān)節(jié)固定，因?yàn)檫@在不增加肩關(guān)節(jié)僵硬的風(fēng)險(xiǎn)下盡可能減少了肩袖再撕裂的風(fēng)險(xiǎn)。