王敏，郝明偉，陳曉明，張琳

合肥市第一人民醫(yī)院，合肥 230601

肺炎主要由細(xì)菌和病毒感染肺部所致，是較為常見的呼吸道感染性疾病［1］。肺炎患者的預(yù)后視其病情嚴(yán)重程度而定，病情較輕患者可自行痊愈，而病情嚴(yán)重時(shí)則會危及患者的生命，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一［2］。重癥肺炎的發(fā)生發(fā)展十分迅速，準(zhǔn)確且及時(shí)判斷重癥肺炎對于肺炎患者的診治和預(yù)后評估尤為重要［3］?？死?xì)胞蛋白16（CC16）主要由支氣管黏膜上的柱狀上皮細(xì)胞產(chǎn)生，具有免疫調(diào)節(jié)和炎癥抵抗等生物學(xué)功能［4］。在慢性阻塞性肺疾病和呼吸窘迫綜合征等呼吸道炎癥性疾病患者中表達(dá)下調(diào)，在慢性阻塞性肺疾病和呼吸窘迫綜合征的診斷中具有一定臨床價(jià)值［5-6］。血管生成素-2（Ang-2）主要由血管周皮細(xì)胞分泌產(chǎn)生，起促進(jìn)血管生成和炎癥反應(yīng)的作用［7］，在急性呼吸窘迫綜合征和急性肺損傷患者中表達(dá)上調(diào)，與呼吸道炎癥性疾病的發(fā)生密切相關(guān)［8-9］。目前仍然缺乏重癥肺炎的有效血清學(xué)診斷指標(biāo)，本研究檢測血清CC16、Ang-2水平，旨在探討其在重癥肺炎患者中的水平變化及其對患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年2月—2020年5月我院診治的132例重癥肺炎患者作為重癥肺炎組。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合世界衛(wèi)生組織制定的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］；入院前6個(gè)月內(nèi)無外科手術(shù)史；可完成各項(xiàng)檢測并積極配合；胸部CT檢查結(jié)果顯示兩肺有磨玻璃影，雙肺可聞見爆裂音，無杵狀指，出現(xiàn)呼吸困難癥狀且無心臟疾病及明顯感染；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能異常；存在自身免疫性疾??；存在全身性感染性疾??；合并腫瘤；近期接受過糖皮質(zhì)激素治療。其中男76例、女56例，年齡48～77（62.26±13.74）歲，BMI為19～26（23.29±2.19）kg/m2，有吸煙史30例，有酗酒史22例，有高血壓史29例，有糖尿病史25例。根據(jù)患者隨訪1個(gè)月后的預(yù)后情況將患者進(jìn)一步劃分為存活組（90例）和死亡組（42例）。選擇同期在我院進(jìn)行健康體檢的100例健康者作為健康對照組，其中男58例、女42例，年齡49～76（62.69±12.58）歲，BMI為19～26（23.01±2.59）kg/m2，有吸煙史31例，有酗酒史21例。重癥肺炎組與健康對照組年齡、性別比例、BMI和吸煙史等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核，所有入選者簽署知情同意書。

1.2 血清Ang-2和CC16以及生化指標(biāo)檢測 患者入院后（體檢人員體檢當(dāng)日）抽取空腹靜脈血5 mL，室溫靜置30 min后5 000 r/min（離心半徑12.5 cm）離心20 min。將上清液轉(zhuǎn)移至另一潔凈離心管中，-80℃凍存用于后續(xù)檢測。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測Ang-2和CC16，分別使用Ang-2檢測試劑盒（美國Abcam科技有限公司）和CC16檢測試劑盒（美國Abcam科技有限公司）進(jìn)行檢測，實(shí)驗(yàn)操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。采用全自動生化分析儀（美國哈爾德爾科技有限公司）檢測總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、載脂蛋白、白蛋白和總膽紅素，采用血糖檢測儀（美國羅氏診斷科技有限公司）檢測患者血糖。采用血?dú)夥治鰞x（美國雅培科技有限公司）檢測PaO2和PaO2/FiO2。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)∶計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸模型分析預(yù)后的影響因素，采用受試者工作特征（ROC）曲線分析各指標(biāo)對患者預(yù)后的診斷價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 重癥肺炎組與健康對照組血清Ang-2、CC16水平比較 重癥肺炎組血清Ang-2水平高于健康對照組，血清CC16水平低于健康對照組（P均＜0.05），見表1。

表1 重癥肺炎組與健康對照組血清Ang-2、CC16水平比較（μmol/L，xˉ±s）

2.2 存活組和死亡組臨床資料比較 存活組男51例、女39例，有吸煙史18例，有酗酒史14例，有高血壓史19例，有糖尿病史16例；死亡組男25例、女17例，有吸煙史12例，有酗酒史8例，有高血壓史10例，有糖尿病史9例；兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。死亡組血清Ang-2水平高于存活組，而血清CC16水平、PaO2、PaO2/FiO2低于存活組（P均＜0.05），兩組臨床計(jì)量資料比較見表2。

表2 存活組和死亡組臨床計(jì)量資料比較（±s）

表2 存活組和死亡組臨床計(jì)量資料比較（±s）

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2.3 重癥肺炎患者預(yù)后影響因素的多因素Logistic回歸分析 以患者是否存活作為因變量，其中0=存活，1=死亡，表2中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量為自變量進(jìn)行多因素逐步Logistic回歸分析（α入=0.05，α出=0.10），結(jié)果顯示，血清Ang-2水平是重癥肺炎患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血清CC16水平、PaO2、PaO2/Fi O2是重癥肺炎患者預(yù)后的保護(hù)因素，見表3。

2.4 血清Ang-2、CC16水平對重癥肺炎患者預(yù)后的診斷價(jià)值 ROC曲線結(jié)果顯示，血清Ang-2聯(lián)合CC16對重癥肺炎患者預(yù)后的診斷價(jià)值高于各項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測（Z分別為2.588、3.152，P均＜0.05），見表4、圖1。

表3 重癥肺炎患者預(yù)后影響因素的多因素Logistic回歸分析

表4 血清Ang-2、CC16水平對重癥肺炎患者預(yù)后的診斷價(jià)值

3 討論

重癥肺炎是臨床上較為常見的呼吸系統(tǒng)危重癥疾病，患者易發(fā)生感染性休克、全身炎癥性反應(yīng)，病情嚴(yán)重時(shí)會產(chǎn)生多器官功能障礙，導(dǎo)致患者出現(xiàn)臟器衰竭而死亡。重癥肺炎會對患者造成嚴(yán)重的病理危害，首先是病原菌進(jìn)入人體后會對肺間質(zhì)細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能造成破壞，導(dǎo)致呼吸窘迫綜合征的發(fā)生［11-12］；其次，在重癥肺炎發(fā)病過程中患者的免疫功能異常激活，機(jī)體產(chǎn)生過度免疫防御從而使呼吸窘迫綜合征病情加劇，持續(xù)的狀態(tài)容易引起機(jī)體免疫功能降低，進(jìn)而引起血?dú)庵笜?biāo)（PaO2、PaO2/FiO2）降低，嚴(yán)重時(shí)引起多器官功能衰竭而導(dǎo)致患者死亡［13］。因此尋找與重癥肺炎患者預(yù)后密切相關(guān)的標(biāo)志物分子并將其應(yīng)用于重癥肺炎患者的預(yù)后預(yù)測具有重要的臨床價(jià)值。

圖1 血清Ang-2、CC16水平對重癥肺炎患者預(yù)后診斷價(jià)值的ROC曲線

CC16是一種內(nèi)源性抗炎癥因子，主要分布于肺組織，具有免疫調(diào)節(jié)、抗炎癥反應(yīng)和抗組織纖維化等生物學(xué)功能［14］。PANG等［15］發(fā)現(xiàn)，CC16能夠抑制趨化因子和炎癥細(xì)胞因子的表達(dá)，同時(shí)抑制核因子-κB炎癥信號通路的活化。RIVIèRE等［16］發(fā)現(xiàn)，CC16能夠抑制纖維蛋白的合成，進(jìn)而抑制肺纖維化。本研究發(fā)現(xiàn)，重癥肺炎患者血清CC16水平下降，并且與患者的不良預(yù)后密切相關(guān)。分析其原因可能是由于CC16能夠抑制肺部炎癥的產(chǎn)生。重癥肺炎患者的免疫系統(tǒng)存在過度防御，免疫細(xì)胞如巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的異?；罨沟脵C(jī)體內(nèi)的正常組織細(xì)胞被免疫細(xì)胞吞噬，造成組織器官衰竭［17］。趨化因子和炎癥細(xì)胞因子作用于巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞使其發(fā)生轉(zhuǎn)移和浸潤，大量巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤肺部組織，造成患者彌漫性肺泡損傷，進(jìn)而導(dǎo)致患者肺功能損傷［18］。同時(shí)，CC16參與肺纖維化調(diào)節(jié)。重癥肺炎患者的肺功能嚴(yán)重下降，其主要病因是肺部發(fā)生嚴(yán)重的纖維化，纖維化程度較高的肺組織氧運(yùn)輸功能急劇下降，患者易于發(fā)生呼吸衰竭而死亡［19］。重癥肺炎患者CC16水平下降使得CC16對肺纖維化的抑制作用解除，肺纖維化會導(dǎo)致肺泡細(xì)胞的氧氣輸送功能和損傷修復(fù)功能下降，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸衰竭而死亡［20］。

Ang-2屬于促血管生成素家族成員，是一種內(nèi)分泌型細(xì)胞調(diào)節(jié)因子，主要作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，在炎癥所導(dǎo)致的血管增長、生成以及重構(gòu)過程中起重要調(diào)節(jié)作用［21］。CAMPOS等［22］研究發(fā)現(xiàn)，Ang-2是氧化應(yīng)激反應(yīng)的標(biāo)志物分子。LI等［23］研究顯示，Ang-2抑制c-Jun氨基末端激酶信號通路，進(jìn)而促進(jìn)肺微血管細(xì)胞凋亡。本研究發(fā)現(xiàn)重癥肺炎患者血清Ang-2水平升高，并且與患者的不良預(yù)后密切相關(guān)。分析其原因可能是由于Ang-2參與氧化應(yīng)激過程。重癥肺炎患者體內(nèi)氧失衡，導(dǎo)致氧化應(yīng)激反應(yīng)形成；氧化應(yīng)激過程中產(chǎn)生大量過氧離子和超氧離子等氧自由基；氧自由基具有較強(qiáng)的氧化性，其作用于患者肺部組織細(xì)胞會引起肺部組織細(xì)胞的呼吸電子傳遞鏈異常，導(dǎo)致細(xì)胞的有氧呼吸功能下降，并引起細(xì)胞代謝功能紊亂，導(dǎo)致肺部組織細(xì)胞死亡，最終導(dǎo)致患者的肺功能損傷［24］。同時(shí)重癥肺炎患者肺部組織血管微環(huán)境紊亂。c-Jun氨基末端激酶信號通路能夠促進(jìn)肺組織細(xì)胞的增殖和損傷修復(fù)，Ang-2通過抑制c-Jun氨基末端激酶信號通路促進(jìn)重癥肺炎患者肺微血管細(xì)胞凋亡。肺微血管細(xì)胞凋亡會導(dǎo)致肺部微環(huán)境紊亂，因此重癥肺炎患者Ang-2水平升高會促進(jìn)肺部微環(huán)境紊亂并抑制肺微血管形成，使得肺部組織細(xì)胞的代謝和營養(yǎng)供應(yīng)缺乏，并使得肺組織細(xì)胞的增殖和損傷修復(fù)功能紊亂，肺組織細(xì)胞大量死亡而導(dǎo)致患者出現(xiàn)肺功能下降，最終導(dǎo)致患者不良預(yù)后［25］。

本研究結(jié)果還顯示，血清CC16聯(lián)合Ang-2預(yù)測重癥肺炎患者預(yù)后的價(jià)值較高，ROC曲線下面積為0.885，敏感度、特異度分別為79.23%、82.71%，明顯優(yōu)于血清CC16、Ang-2單獨(dú)預(yù)測的價(jià)值。提示血清CC16、Ang-2水平聯(lián)合檢測可作為臨床預(yù)測重癥肺炎患者預(yù)后的重要生化標(biāo)記物。目前對CC16、Ang-2在重癥肺炎發(fā)病過程中的具體作用機(jī)制仍未闡明，并且本研究的臨床樣本量偏少，后續(xù)需要通過基礎(chǔ)研究和大樣本隨機(jī)性研究對二者的分子機(jī)制以及在大樣本中的情況進(jìn)行深入探究。

綜上可見，重癥肺炎患者血清CC16水平下降，Ang-2水平升高，二者表達(dá)與重癥肺炎患者的預(yù)后密切相關(guān)，在重癥肺炎患者預(yù)后預(yù)測中具有一定臨床價(jià)值。