楊瑞娟 李玉萍 趙航

婦科良性疾病如女性不孕癥、子宮肌瘤、卵巢囊腫、異位妊娠等,保守治療無(wú)法消除,需要通過(guò)手術(shù)治療。腹腔鏡手術(shù)因其微創(chuàng)、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)受到臨床廣泛歡迎。以往多孔腹腔鏡通過(guò)在腹壁作3～5 個(gè)孔完成手術(shù)操作,現(xiàn)今微創(chuàng)外科追求更為微小的創(chuàng)傷及術(shù)后快速康復(fù),在多孔腹腔鏡基礎(chǔ)上發(fā)展出單孔腹腔鏡,即只在臍孔作一個(gè)切口,置入多個(gè)套管針(TROCAR),所有手術(shù)操作均在一個(gè)操作孔內(nèi)完成［1］。單孔腹腔鏡的實(shí)施,進(jìn)一步縮小了手術(shù)創(chuàng)傷,使得手術(shù)瘢痕更為隱蔽,腹壁美容效果好,但存在手術(shù)技術(shù)要求高、手術(shù)野暴露難度增大等限制,不利于臨床的普及推廣［2］。本研究進(jìn)一步分析常規(guī)器械經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)在婦科良性疾病中的臨床應(yīng)用,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年1～12 月在本院婦科治療的150 例婦科良性疾病患者的臨床資料,年齡12～64 歲,平均年齡(31.3±11.1)歲；女性不孕癥109 例、子宮肌瘤10 例、卵巢囊腫23 例、異位妊娠8 例；所有患者均經(jīng)彩超、腫瘤標(biāo)志物等檢查確診為婦科良性疾病,既往無(wú)盆腔手術(shù)史,無(wú)復(fù)雜婦科疾病史,美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)麻醉分級(jí)在Ⅰ～Ⅱ級(jí),患者能夠耐受手術(shù),均擇期行常規(guī)器械經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)；排除合并惡性腫瘤、良性腫塊巨大、凝血功能異常、既往有重大手術(shù)史者。

1.2 方法 患者均行常規(guī)器械經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù),采用STORZ 公司生產(chǎn)的腹腔鏡系統(tǒng)。①女性不孕癥?；颊哐雠P位,氣管插管全身麻醉(全麻),作臍部一縱行切口,長(zhǎng)約2.5 cm,切開(kāi)腹膜,置入自制單孔腹腔鏡通路裝置,連接3 個(gè)TROCAR,建立二氧化碳(CO2)氣腹,維持氣腹壓在13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右,腹腔鏡探頭從1 cm TROCAR 中置入,探查盆腔情況,剩余器械從另2 個(gè)TROCAR 中置入,根據(jù)術(shù)中情況和患者術(shù)前要求行盆腔粘連松解、輸卵管切除、輸卵管傘端造口等。②卵巢囊腫。于囊腫表面作一小切口,長(zhǎng)約1 cm,完整剝除囊腫,電凝止血,觀察無(wú)活動(dòng)性出血后,將囊壁從切口中取出。③子宮肌瘤。注射縮宮素在肌瘤旁側(cè)子宮肌層,至肌瘤周?chē)M織變白,用電極電凝切開(kāi)肌瘤最突出部位,切口長(zhǎng)度約為肌瘤的3/4,直達(dá)肌瘤核,用大力抓鉗鉗夾肌瘤,邊旋轉(zhuǎn)邊牽拉,分離肌瘤包膜,若肌瘤較大,切成塊狀后取出。④異位妊娠。無(wú)生育要求者直接行輸卵管切除術(shù),沿輸卵管系膜電凝切斷輸卵管,從臍部切口取出切除組織。有生育要求行輸卵管切開(kāi)取胚術(shù),縱行切開(kāi)妊娠包塊前方位置輸卵管,取出妊娠組織,自臍部切口取出胚囊,創(chuàng)面電凝或可吸收線縫合止血,將輸卵管用可吸收縫線縫合。沖洗腹腔,觀察無(wú)活動(dòng)性出血后拔除輸液港(PORT),間斷皮內(nèi)縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄各項(xiàng)圍術(shù)期指標(biāo),包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。比較術(shù)前及術(shù)后3 d 的血清炎性因子水平,包括CRP、IL-1、IL-6,抽取晨間空腹靜脈血3 ml,離心后獲得血清,用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定IL-1、IL-6,用免疫比濁法測(cè)定CRP。記錄術(shù)后1、3 d 的VAS 疼痛評(píng)分以及術(shù)后止痛藥使用次數(shù)。觀察有無(wú)切口感染、出血、腸梗阻、盆腔粘連等并發(fā)癥發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo) 150 例患者手術(shù)時(shí)間為(72.45± 28.72)min、術(shù)中出血量為(34.43±23.64)ml、術(shù)后排氣時(shí)間為(9.24±2.39)h、下床活動(dòng)時(shí)間為(7.58±3.16)h、住院時(shí)間為(4.32±0.78)d。

2.2 術(shù)前及術(shù)后3 d 的血清炎性因子水平比較 術(shù)后3 d 患者CRP、IL-1、IL-6 均高于術(shù)前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 150 例患者術(shù)前及術(shù)后3 d 的血清炎性因子水平比較 ()

表1 150 例患者術(shù)前及術(shù)后3 d 的血清炎性因子水平比較 ()

注：與術(shù)前比較,aP＜0.05

2.3 術(shù)后疼痛情況及并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)后1、3 d的VAS 評(píng)分分別為(2.25±0.32)、(1.04±0.17)分,術(shù)后止痛藥使用(1.36±0.58)次；150 例患者中,僅發(fā)生1 例切口感染、1 例切口出血,并發(fā)癥發(fā)生率為1.33%。

3 討論

婦科良性疾病的病情輕重不一,對(duì)于輕度的子宮肌瘤、卵囊囊腫可進(jìn)行保守藥物治療,而對(duì)于出現(xiàn)明顯癥狀的子宮肌瘤、卵囊囊腫需要行手術(shù)治療。異位妊娠屬于婦科急腹癥,對(duì)于包塊較大有破裂風(fēng)險(xiǎn)者需要行手術(shù)治療［3］。這類(lèi)婦科良性疾病嚴(yán)重威脅患者健康,需要臨床盡早明確診斷,確定適宜的手術(shù)方式,改善患者預(yù)后。

近年來(lái),腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在婦科領(lǐng)域發(fā)展迅速,腹腔鏡手術(shù)避免了傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的弊端,最大限度降低了對(duì)患者生理和心理上的創(chuàng)傷,并可獲得良好的治療效果,實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)與美觀的有效結(jié)合［4-6］。多孔腹腔鏡是婦科良性疾病的主流術(shù)式,一般在腹部制作3～5 個(gè)小切口,建立操作通道,能夠獲得良好的手術(shù)視野及操作空間,手術(shù)療效可靠。但臨床對(duì)手術(shù)微創(chuàng)的要求不斷提高,經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)理念逐步在臨床得到推廣,單孔腹腔鏡手術(shù)也應(yīng)運(yùn)而生［7］。

單孔腹腔鏡手術(shù)利用臍孔解剖優(yōu)勢(shì),在臍部切口建立三通道,分別置入腹腔鏡和操作器械。與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比,單孔腹腔鏡的創(chuàng)傷更小,切口隱蔽,體表美觀,術(shù)后疼痛更輕,鎮(zhèn)痛藥物使用更少,恢復(fù)更快,且手術(shù)成功率也很高［8,9］。但值得注意的是,單孔腹腔鏡所有手術(shù)器械均在一個(gè)孔內(nèi),無(wú)法形成器械的三角關(guān)系,不僅影響器官的暴露和牽拉,而且器械與腹腔鏡平行,對(duì)視野有一定影響,無(wú)法判斷器械置入深度,增加了操作難度,使得手術(shù)時(shí)間有所延長(zhǎng)［10,11］。因此,單孔腹腔鏡手術(shù)對(duì)術(shù)者的技術(shù)操作能力及熟練度提出了較高的要求,若術(shù)者具備豐富臨床經(jīng)驗(yàn),能夠確保單孔腹腔鏡手術(shù)療效。本研究結(jié)果顯示,150 例患者手術(shù)時(shí)間為(72.45±28.72)min、術(shù)中出血量為(34.43± 23.64)ml、術(shù)后排氣時(shí)間為(9.24±2.39)h、下床活動(dòng)時(shí)間為(7.58±3.16)h、住院時(shí)間為(4.32±0.78)d。說(shuō)明單孔腹腔鏡手術(shù)由于操作相對(duì)復(fù)雜,手術(shù)時(shí)間有所延長(zhǎng),但創(chuàng)傷更小,出血少,術(shù)后的恢復(fù)速度較快,能明顯縮短胃腸功能恢復(fù)時(shí)間,并縮短病程［12］。

炎癥反應(yīng)是手術(shù)常見(jiàn)的應(yīng)激現(xiàn)象,術(shù)后早期血清中CRP 水平明顯升高,可誘導(dǎo)IL-6 等促炎因子的釋放,易引起全身微炎癥反應(yīng)及切口周?chē)装Y反應(yīng)。IL-1 在機(jī)體受到創(chuàng)傷時(shí)由單核細(xì)胞分泌的多肽,可參與組織破壞和水腫形成過(guò)程,在術(shù)后早期大量釋放,與機(jī)體損傷程度以及應(yīng)激反應(yīng)程度呈正相關(guān)［13,14］。術(shù)后3 d 患者CRP、IL-1、IL-6 均高于術(shù)前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說(shuō)明單孔腹腔鏡術(shù)后仍有一定程度的炎癥反應(yīng),但程度較輕,原因在于單孔腹腔鏡對(duì)機(jī)體損傷程度更小,操作更少,因此炎癥程度更輕,有助于患者的早期康復(fù)。而在疼痛方面,術(shù)后1、3 d 的VAS 評(píng)分均較低,術(shù)后止痛藥使用次數(shù)少。說(shuō)明單孔腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷更小,術(shù)后疼痛程度輕,患者的耐受性及安全性更好。切口感染、出血是單孔腹腔鏡手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥,本研究中,僅有1 例切口感染、1 例切口出血,并發(fā)癥發(fā)生率為1.33%。說(shuō)明單孔腹腔鏡手術(shù)的安全性高,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低,適合在臨床推廣普及。值得注意的是,單孔腹腔鏡手術(shù)穿刺點(diǎn)固定,患者的身材、體重對(duì)手術(shù)操作有一定影響,需要術(shù)者掌握扎實(shí)的操作技術(shù),相信隨著手術(shù)器械及設(shè)備的不斷更新,單孔腹腔鏡手術(shù)可進(jìn)一步優(yōu)化發(fā)展［15］。

綜上所述,常規(guī)器械經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)在婦科良性疾病中的臨床應(yīng)用效果確切,手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)快,疼痛及炎癥反應(yīng)程度輕,并發(fā)癥發(fā)生率低,值得在臨床推廣使用。