黃華 李月紅

對(duì)于需要長期接受輸液治療的患者,選擇靜脈留置針在一定程度上減輕了反復(fù)穿刺給患者帶來的疼痛反應(yīng)；與此同時(shí),對(duì)血管損傷小,還能夠起到有效保護(hù)血管的作用。但是靜脈留置針期間若操作不得當(dāng),不僅縮短了留置時(shí)間,同時(shí)還將會(huì)增加靜脈炎、堵管及意外脫管等并發(fā)癥發(fā)生率,在一定程度上降低了患者的滿意度和護(hù)理質(zhì)量［1,2］。PDCA 循環(huán)管理模式是由美國質(zhì)量管理專家休哈特博士提出,戴明采納,分為計(jì)劃(Plan)、執(zhí)行(DO)、檢查(Check)、處置(Action)4 個(gè)階段,PDCA 循環(huán)管理模式是分析當(dāng)前問題、發(fā)現(xiàn)問題及提出解決問題的措施,檢查實(shí)施結(jié)果是否達(dá)到目標(biāo),并將未解決的問題轉(zhuǎn)移到下一個(gè)PDCA 周期來解決。本文對(duì)2019 年2～12 月在福建省某三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的70 例靜脈留置針輸液患者給予PDCA 循環(huán)管理模式,其應(yīng)用效果顯著,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年2～12 月福建省某三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的140 例經(jīng)前臂靜脈留置針輸液患者,隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組,各70 例。對(duì)照組男36 例,女34 例；平均年齡(51.58±6.47)歲；文化程度：高中/中專及以下51 例、大專及以上19 例；疾病情況：輕型腦卒中45 例,短暫性腦缺血發(fā)作25 例。實(shí)驗(yàn)組男41 例,女29 例；平均年齡(51.94±6.63)歲；文化程度：高中/中專及以下45 例、大專及以上25 例；疾病情況：輕型腦卒中43 例、短暫性腦缺血發(fā)作 27 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均選擇在前臂靜脈進(jìn)行穿刺；②入院前30 d 未進(jìn)行靜脈穿刺治療；③無認(rèn)知障礙；④輸液總量≤1000 ml/d；⑤年齡≥40 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①輸入化療藥物、靜脈營養(yǎng)、鉀離子、甘露醇、β-七葉皂苷鈉、甘油果糖等對(duì)血管有刺激性的溶液；②神志不清難以配合治療者；③已發(fā)生靜脈炎的患者。

1.2 方法 兩組各由2 名具備護(hù)師以上職稱、工作時(shí)間≥10 年,且通過院內(nèi)靜療組考核的護(hù)士執(zhí)行患者的靜脈穿刺操作。對(duì)照組予以常規(guī)管理模式,局部消毒后進(jìn)行穿刺,并且使用專用敷料固定管道,告知患者有關(guān)留置期間的注意事項(xiàng),做到自我保護(hù)。實(shí)驗(yàn)組予以PDCA 循環(huán)管理模式,具體如下。

1.2.1 計(jì)劃 首先制定計(jì)劃,建立管理小組,成員由1 名護(hù)士長及5 名工作10 年或以上的護(hù)士組成。小組成員就留置針現(xiàn)狀進(jìn)行專項(xiàng)調(diào)查,并對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行原因分析。有關(guān)因素包括：①血管穿刺部位選擇不當(dāng)；②輸液過程中護(hù)理人員并未及時(shí)發(fā)現(xiàn)引發(fā)風(fēng)險(xiǎn)事件的原因；③護(hù)理人員操作不當(dāng),操作時(shí)消毒液未完全待干就粘貼敷料；④透明敷料未規(guī)范采用無張力粘貼,延長管未U 型固定；⑤患者及患者家屬對(duì)于留置針并未重視和管理,置管側(cè)肢體活動(dòng)量過大或提重物致回血過多,在日?；顒?dòng)的過程中導(dǎo)致留置針脫落等；⑥輸 注過程中未及時(shí)發(fā)現(xiàn)留置針從血管漏出引起藥物外滲；⑦無菌技術(shù)操作不規(guī)范；⑧沖管不徹底致藥物殘留刺激血管等致靜脈炎；⑨封管手法不正確,封管結(jié)束后致血液回流從而形成堵管。通過相關(guān)因素分析制定留置針安全管理的考核標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)留置針的相關(guān)理論知識(shí)及護(hù)理技能操作予以專場培訓(xùn)；增加靜脈治療護(hù)理質(zhì)量檢查的頻率,從每個(gè)季度1 次提升為每月1 次,并增加隨機(jī)抽查的頻率。由護(hù)理部、院靜脈治療小組及護(hù)士長跟蹤落實(shí)情況。

1.2.2 執(zhí)行

1.2.2.1 組織培訓(xùn) 嚴(yán)格加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn),尤其是經(jīng)驗(yàn)缺乏的低年資護(hù)士的培訓(xùn)。通過科內(nèi)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、科務(wù)會(huì)、微信平臺(tái)、護(hù)理助手APP 自學(xué)等多種方式展開培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容包括：①穿刺部位的選擇：指導(dǎo)護(hù)士穿刺點(diǎn)應(yīng)在非關(guān)節(jié)活動(dòng)部位(手背、前臂),如將穿刺點(diǎn)位選擇在患者的關(guān)節(jié)部位(腕部、肘部) 在輸液過程中發(fā)生液體滲漏的幾率明顯高于非關(guān)節(jié)部位［3］；②指導(dǎo)穿刺操作的技巧、貼膜四步法、導(dǎo)管U 型正確固定、正確的沖封管等方法；③教會(huì)護(hù)士在操作過程中與患者有效溝通的技巧。定期進(jìn)行理論及操作考核,包括科內(nèi)分層次培訓(xùn)、院內(nèi)分層級(jí)操作考核等,進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理人員的操作行為。同時(shí)科內(nèi)組織選拔2～ 3 名護(hù)士成立科級(jí)靜療初級(jí)?？谱o(hù)士,統(tǒng)一由院靜療小組培訓(xùn)并定期考核。

1.2.2.2 提高患者及家屬的依從性 對(duì)患者及其家屬詳細(xì)講解有關(guān)留置針的優(yōu)勢和重要性,由科護(hù)士長、愛心護(hù)士通過隨機(jī)床邊訪談、開展工休座談會(huì)、責(zé)任護(hù)士床邊宣教等方式使患者了解留置針的優(yōu)點(diǎn)、安全性及重要性,減輕患者使用留置針的恐懼感,提高留置針使用及配合維護(hù)的依從性；加強(qiáng)對(duì)留置針保護(hù)的知識(shí)宣教,告知患者在放置留置針前應(yīng)換下過于緊身的衣物,并配合醫(yī)護(hù)人員的巡視工作；在留置針期間盡可能避免肢體下垂情況、減少穿孔手臂的活動(dòng)頻率；在病房走廊健康宣教欄放置“留置針——關(guān)愛血管的第一選擇”宣教手冊,供患者及家屬隨時(shí)閱讀。

1.2.2.3 改進(jìn)工作流程 通過提高巡視頻率加強(qiáng)巡視的力度。除日常巡視外責(zé)任護(hù)士每日下班前需再次檢查本組患者留置針留置情況,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。

1.2.2.4 建立完善的管理機(jī)制 成立院科兩級(jí)靜脈治療小組,明確職責(zé),責(zé)任到人;制訂靜脈治療護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn),分別由院科兩級(jí)靜脈治療小組每月組織1 次檢查,并將檢查結(jié)果反饋至科室進(jìn)行整改,結(jié)果與個(gè)人績效管理掛鉤。

1.2.3 檢查 由護(hù)理部、科護(hù)士長及N2 級(jí)以上護(hù)士分別組成院級(jí)、科級(jí)質(zhì)量監(jiān)控小組,根據(jù)制定留置針輸液的安全管理考核標(biāo)準(zhǔn)：①高危人群選擇安全型留置針；②輸液器的合理選擇,輸注脂肪乳、化療藥物應(yīng)使用不含電活性聚合物(DEAP)的精密輸液器；需要避光的藥使用避光輸液裝置；③不可同時(shí)在肝素帽上插入2 支或以上頭皮針；④用10 ml 預(yù)沖式導(dǎo)管注射器進(jìn)行封管；⑤透明敷料以穿刺點(diǎn)為中心固定導(dǎo)管,由內(nèi)向外塑型,運(yùn)用“一捏二撫三壓”的手法規(guī)范粘貼；⑥穿刺時(shí)間及操作者姓名于記錄紙上注明,并粘貼于針柄下1/3 處且需覆蓋白色隔離塞；⑦保持穿刺處透明敷料清潔干燥,無多層膠布覆蓋；⑧延長管固定規(guī)范、妥當(dāng)；⑨穿刺部位未出現(xiàn)并發(fā)癥；⑩連接輸液前用酒精棉片包裹輸液接頭多方位用力摩擦消毒至少15 s；11留置針無積血、無堵塞；12脈沖式手法沖管,正壓封管；13小夾子靠近穿刺點(diǎn),夾閉后再移除注射器；14護(hù)士知曉拔除留置針的臨床指征。將留置針的維護(hù)及管理納入院科兩級(jí)護(hù)理敏感指標(biāo)管理環(huán)節(jié),每個(gè)月隨機(jī)抽查各10 例,合格分為90 分,目標(biāo)值為90%。抽查過程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并處理,并在每個(gè)月科質(zhì)控會(huì)議及每季度全院護(hù)理安全會(huì)議上就檢查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行討論與分析,并對(duì)突出存在的問題運(yùn)用PDCA 循環(huán)管理模式進(jìn)行管理。

1.2.4 處置 ①制作口袋書“靜療維護(hù)手冊”、“貼膜四步法”、“導(dǎo)管U 型固定法”、“沖封管方法”等規(guī)范化操作視頻并通過護(hù)理助手APP 上傳供全院護(hù)士觀看學(xué)習(xí)；②及時(shí)發(fā)現(xiàn)實(shí)踐過程中存在的問題,對(duì)于難以解決的問題則邀請?jiān)红o療組成員進(jìn)行指導(dǎo),并結(jié)合全新的改進(jìn)措施制定下一個(gè)階段的計(jì)劃,進(jìn)而開展下一個(gè)階段的PDCA 循環(huán)管理。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者靜脈留置針留置時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率。靜脈留置針留置時(shí)間為開始留置到拔除導(dǎo)管為止。并發(fā)癥包括靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、意外脫管、藥液外滲。靜脈留置針部位出現(xiàn)疼痛、發(fā)紅、水腫或可觸摸到條索狀靜脈為靜脈炎。沖管有阻力、液體滴注速度慢或不滴注、回抽無回血為導(dǎo)管堵塞；液體在注射部位聚集成硬結(jié)或出現(xiàn)皰疹、大水皰為藥物外滲。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 ()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者靜脈留置針留置時(shí)間對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組靜脈留置針留置時(shí)間為(96.21±12.60)h,明顯長于對(duì)照組的(72.12±11.27)h,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者靜脈留置針留置時(shí)間對(duì)比(,h)

表1 兩組患者靜脈留置針留置時(shí)間對(duì)比(,h)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為8.57%,明顯低于對(duì)照組的28.57%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比［n(%)］

3 討論

3.1 PDCA 循環(huán)管理模式對(duì)患者依從性的影響 靜脈留置針由于套管十分柔軟,可以延長留置時(shí)間,更加利于輸液治療［4,5］。PDCA 循環(huán)管理模式作為一種科學(xué)的管理模式,不僅可形成系統(tǒng)的質(zhì)量管理體系,同時(shí)還能夠更加深入到各個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)中,進(jìn)而確保護(hù)理質(zhì) 量［6,7］。定期對(duì)使用留置靜脈針患者進(jìn)行健康宣教并通過發(fā)放調(diào)查問卷了解患者的知識(shí)水平及不知曉的注意事項(xiàng),以具體問題為重點(diǎn),提高患者的認(rèn)知能力和自我護(hù)理能力,從而提高患者對(duì)健康教育的依從性。

3.2 PDCA 循環(huán)管理模式對(duì)靜脈留置針留置時(shí)間的影響 本次研究表明,PDCA 循環(huán)管理模式對(duì)延長靜脈留置針使用時(shí)間及減少并發(fā)癥的發(fā)生有顯著作用。研究結(jié)果顯示,實(shí)驗(yàn)組靜脈留置針留置時(shí)間為(96.21±12.60)h,明顯長于對(duì)照組的(72.12±11.27)h,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。通過行PDCA 循環(huán)管理模式不僅能夠減少操作失誤,同時(shí)還可以提高患者的自我保護(hù)意識(shí),進(jìn)而延長留置時(shí)間,不僅減輕了臨床護(hù)理人員的工作量,且顯著提高了護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度,取得了較為理想的護(hù)理效果。

3.3 PDCA 循環(huán)管理模式對(duì)并發(fā)癥的影響 靜脈留置針各種并發(fā)癥的發(fā)生制約了留置針的留置時(shí)間,且增加患者住院費(fèi)用,因此,盡可能降低各種并發(fā)癥的發(fā)生是安全管理的重要內(nèi)容。本次研究結(jié)果顯示,實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為8.57%,明顯低于對(duì)照組的28.57%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由此再一次證實(shí)通過應(yīng)用PDCA 循環(huán)管理模式降低了靜脈留置針發(fā)生各類并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。鄧少顏等［8］在類似的研究中也獲得了同樣結(jié)論。

綜上所述,靜脈留置針過程中實(shí)施PDCA 循環(huán)管理模式不僅可延長留置時(shí)間,而且可以減少并發(fā)癥發(fā)生,值得在臨床的應(yīng)用和推廣。