徐亮 曾祥一 馬廈

跟骨骨折是最常見(jiàn)的跗骨骨折類(lèi)型,約占所有骨折的2%,其中約75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折［1］。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是目前跟骨骨折的重要治療方法,但由于跟骨為蜂窩狀松質(zhì)骨,術(shù)后滲血多,容易發(fā)生皮下血腫、皮緣壞死、不愈合、術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)［2］。因此,如何減少跟骨骨折手術(shù)及術(shù)后引起的失血一直是骨科醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)。氨甲環(huán)酸是一種抗纖溶藥,可競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合纖溶酶原上的賴(lài)氨酸結(jié)合位點(diǎn),阻止纖溶酶原的激活,保護(hù)纖維蛋白不被降解,從而發(fā)揮止血作用［3］。本院骨科在治療Sanders Ⅲ 型閉合性跟骨骨折的手術(shù)過(guò)程中使用氨甲環(huán)酸,觀察其對(duì)術(shù)中出血量、術(shù)后出血量、AOFAS 評(píng)分以及手術(shù)并發(fā)癥的影響,探討其在臨床中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院骨科2017 年9 月～2019 年2 月Sanders Ⅲ 型閉合性跟骨骨折手術(shù)患者60 例,納入標(biāo)準(zhǔn)：①18 歲＜年齡＜70 歲；②均為Sanders Ⅲ 型閉合性骨折；③凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開(kāi)放性骨折；②雙側(cè)跟骨骨折；③伴有下肢靜脈血栓患者；④術(shù)中植骨者。隨機(jī)將患者分為試驗(yàn)組與對(duì)照組,各30 例。其中試驗(yàn)組男22 例,女 8 例；左側(cè)13 例,右側(cè)17 例；對(duì)照組男19 例,女11 例；左側(cè)16 例,右側(cè)14 例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 兩組患者入院后均行跟骨側(cè)軸位X 線(xiàn)片、三維CT,雙下肢動(dòng)靜脈超聲檢查,入院后給予患肢抬高,制動(dòng),甘露醇消腫,待皮膚出現(xiàn)褶皺腫脹消失后行手術(shù)治療。手術(shù)方法：采用腰硬聯(lián)合麻醉,均由同一組醫(yī)護(hù)完成,術(shù)前30 min 給予抗生素靜脈滴注,術(shù)前予以患肢常規(guī)上止血帶,控制壓力為45 kPa。以跟骨外側(cè)“L”形切口,銳性剝離全層皮瓣骨膜。從皮瓣下將2 mm 克氏針經(jīng)腓骨、距骨、骰骨后牽拉皮瓣,而后將距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)在直視下充分顯露。將臨界角和結(jié)節(jié)角恢復(fù),重建跟骨高度、長(zhǎng)度及寬度。如存在嚴(yán)重的骨缺損,則取自體髂骨或同種異體骨予以植骨,確認(rèn)骨折復(fù)位滿(mǎn)意后,予以跟骨解剖型鋼板固定。將引流管置入予以引流,改良褥式縫合切口后,切口行加壓包扎處理。當(dāng)24 h 引流量為5 ml 時(shí),將引流管去除。試驗(yàn)組采取術(shù)中松止血帶前10 min 給予氨甲環(huán)酸,20 mg/kg 稀釋于250 ml 生理鹽水中靜脈滴注。對(duì)照組采取松止血帶前10 min 給予等量生理鹽水靜脈滴注。術(shù)后兩組患者實(shí)施3～5 d 的消腫、抗生素預(yù)防感染、紅外線(xiàn)、止痛等常規(guī)治療(其中試驗(yàn)組術(shù)中給予2 例患者髂骨植骨；對(duì)照組給予1 例髂骨植骨,1 例人工骨植骨。這4 例患者最后不計(jì)入該試驗(yàn)研究結(jié)果中)。兩組患者術(shù)后均進(jìn)行為期6 個(gè)月的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)中出血量；②術(shù)后切口引流量；③引流時(shí)間；④術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生情況；⑤住院時(shí)間；⑥術(shù)后6 個(gè)月的AOFAS 評(píng)分,評(píng)分越高患者足踝功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中出血量、術(shù)后切口引流量及引流時(shí)間對(duì)比 試驗(yàn)組術(shù)中出血量、術(shù)后切口引流量、引流時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中出血量、術(shù)后切口引流量及引流時(shí)間對(duì)比()

表1 兩組術(shù)中出血量、術(shù)后切口引流量及引流時(shí)間對(duì)比()

注：與對(duì)照組對(duì)比,aP＜0.05

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 試驗(yàn)組術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 (n,%)

2.3 兩組AOFAS 評(píng)分及住院時(shí)間對(duì)比 術(shù)后6 個(gè)月試驗(yàn)組AOFAS 評(píng)分高于對(duì)照組,住院時(shí)間短于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組AOFAS 評(píng)分及住院時(shí)間對(duì)比()

表3 兩組AOFAS 評(píng)分及住院時(shí)間對(duì)比()

注：與對(duì)照組對(duì)比,aP＜0.05

3 討論

跟骨骨折多由高處墜落和車(chē)禍傷造成,跟骨在機(jī)體足弓形態(tài)、足正常關(guān)節(jié)功能及負(fù)重應(yīng)力傳導(dǎo)等方面發(fā)揮著重要作用,因此跟骨骨折大多采用手術(shù)進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療,然而術(shù)后并發(fā)癥是跟骨骨折術(shù)后常見(jiàn)且難以完全避免的問(wèn)題,切口并發(fā)癥的出現(xiàn)對(duì)患者來(lái)說(shuō)是一種沉重的心理和生理上的打擊,意味著更長(zhǎng)的住院時(shí)間、更多的費(fèi)用和更多的痛苦。由于跟骨及其周?chē)浗M織結(jié)構(gòu)較為特殊,如跟骨為松質(zhì)骨,術(shù)中出血及滲血多,會(huì)導(dǎo)致皮瓣下血液的淤積形成皮下血腫［4］；雖然跟骨骨折手術(shù)中常需使用止血帶,以確保術(shù)野清晰,但在將止血帶松開(kāi)后會(huì)激活血管內(nèi)纖溶系統(tǒng),增加術(shù)后出血量；而傷口作為良好的細(xì)菌培養(yǎng)基,發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)較高；手術(shù)切口皮下位置容易出現(xiàn)積血,導(dǎo)致術(shù)后出血皮緣壞死等。所以,預(yù)防、減少跟骨骨折術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的關(guān)鍵在于減少術(shù)后出血、預(yù)防皮下血腫形成。目前,氨甲環(huán)酸已被推薦應(yīng)用于髖、膝等關(guān)節(jié)置換手術(shù)中,以減少術(shù)中、術(shù)后出血和降低輸血率,且并不增加血栓等相關(guān)并發(fā)癥。文獻(xiàn)表明,在老年髖部骨折、股骨干骨折、跟骨骨折、骨盆骨折患者中應(yīng)用氨甲環(huán)酸,平均可減少 300 ml 失血量,使圍手術(shù)期血紅蛋白下降量控制在20 g/L 以?xún)?nèi),顯著降低術(shù)后輸血率［5］。

本研究結(jié)果顯示：試驗(yàn)組術(shù)中出血量、術(shù)后切口引流量、引流時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組,術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,試驗(yàn)組AOFAS 評(píng)分高于對(duì)照組,住院時(shí)間短于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述,氨甲環(huán)酸用于Sanders Ⅲ 型閉合性跟骨骨折手術(shù)中,可減少術(shù)中及術(shù)后的出血量,縮短引流管引流時(shí)間,降低術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生率,可獲得早期功能鍛煉,提高足部功能評(píng)分,減少患者住院時(shí)間,值得臨床應(yīng)用與推廣。