張尼

將更多普通門診費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍、個(gè)人賬戶實(shí)行家庭共濟(jì)、小病不用跑腿到大醫(yī)院看……日前，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《意見》），關(guān)系全家看病就醫(yī)的重大變化將發(fā)生！

將更多普通門診費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍

職工醫(yī)保從1998年開始建立，實(shí)行的是社會統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障模式，統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個(gè)人賬戶保障門診小病和藥品的費(fèi)用支出。

本次公布的《意見》提出，建立完善職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制，在做好高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病、特殊疾?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱門診慢特?。┽t(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

此外，普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步，隨著醫(yī)?；鸪惺苣芰υ鰪?qiáng)逐步提高保障水平，待遇支付可適當(dāng)向退休人員傾斜。

據(jù)國家醫(yī)保局副局長陳金甫介紹，此次印發(fā)的《意見》，在建立門診共濟(jì)保障機(jī)制方面主要囊括了三條措施。

一是建立普通門診統(tǒng)籌，逐步將門診里多發(fā)病、常見病納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷。這些費(fèi)用原來基本是靠個(gè)人賬戶解決。

二是加強(qiáng)慢性病、特殊疾病的門診保障，將費(fèi)用高、治療周期長的疾病門診費(fèi)用也逐步納入門診保障范圍。對部分門特、慢病、大病的相關(guān)治療，在門診看，但是按住院的政策管理。

三是參保人除了在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，可以持醫(yī)院外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和購藥，符合規(guī)定的納入統(tǒng)籌基金的支付范圍，相應(yīng)的定點(diǎn)零售藥店也納入這樣的保障定點(diǎn)范圍。

這也就意味著，今后將更多門診費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷，有助于減輕參保人員的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

單位繳費(fèi)不再計(jì)入個(gè)人賬戶

根據(jù)《意見》，今后，個(gè)人賬戶計(jì)入辦法也將進(jìn)行改進(jìn)。

《意見》提出，要科學(xué)合理確定個(gè)人賬戶計(jì)入辦法和計(jì)入水平，在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金;退休人員個(gè)人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本《意見》實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。

對于這一調(diào)整，陳金甫解釋說，個(gè)人賬戶通過改革以后，個(gè)人積累仍然歸個(gè)人所有，權(quán)益沒變。通過20多年的改革，個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)余1萬億元，這些錢沒動，仍然是個(gè)人權(quán)益。

他強(qiáng)調(diào)，改革個(gè)人賬戶不是取消個(gè)人賬戶，是調(diào)整個(gè)人賬戶的計(jì)入比例，這是兩個(gè)方面的輪動，實(shí)現(xiàn)一種制度的轉(zhuǎn)換。普遍個(gè)人賬戶的新計(jì)入減少，意味著門診共濟(jì)保障制度的建立、擴(kuò)大、健全、增強(qiáng)。減少了部分并不意味著保障會損失，而是放到了共濟(jì)保障的大池子里，形成了新的保障機(jī)制。

個(gè)人賬戶實(shí)行家庭共濟(jì)

《意見》中，引人關(guān)注的還有個(gè)人賬戶實(shí)行家庭共濟(jì)。

依照文件，個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。探索個(gè)人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。

依照政策，統(tǒng)籌基金報(bào)銷之后的個(gè)人自付費(fèi)用，可以通過本人現(xiàn)金支付，也可以通過個(gè)人賬戶支付。

改革后，個(gè)人賬戶使用范圍拓展。參加職工醫(yī)保的子女們，個(gè)人賬戶可以給自己的父母使用，實(shí)行家庭范圍內(nèi)的共濟(jì)。

小病不用跑腿到大醫(yī)院看

據(jù)介紹，建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，將對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的提升產(chǎn)生積極影響。

陳金甫表示，門診保障機(jī)制對基層醫(yī)療資源配置、基層服務(wù)能力的提升和群眾普通門診保障起到了集合效應(yīng)。

職工醫(yī)保通過這次改革，大致置換了2千億的基金，這2千億基金，按照測算和現(xiàn)在人均門診醫(yī)療水平來看，應(yīng)該說實(shí)實(shí)在在的800億的基金投向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如果加上個(gè)人支付，至少可以新增1千億的基金資源來支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

對老百姓來說，還有制度紅利，小病都能在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)看了，不用跑腿到大醫(yī)院看，就醫(yī)成本會大幅度下降。同時(shí)對整個(gè)國家資源配置來說，形成了在醫(yī)療資源配置總量不變條件下的更優(yōu)配置。

退休人員減輕門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)

此次建立門診共濟(jì)機(jī)制，對老年人的保障也更加完善。

據(jù)國家醫(yī)保局待遇保障司負(fù)責(zé)人樊衛(wèi)東介紹，《意見》提出普通門診統(tǒng)籌保障水平以50%起步，其中明確要求各地在此基礎(chǔ)上對退休的老年人再給予傾斜支付。當(dāng)改革落地之后，門診保障機(jī)制全部實(shí)施的時(shí)候，初步估算，這一項(xiàng)制度可以為退休人員減輕門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)將近1000億元。

另外，這次健全門診保障機(jī)制，專門提出要進(jìn)一步增加納入門診慢病、門診特殊疾病的病種，用統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病保障加強(qiáng)了，這對老年人來說是一個(gè)非常大的利好。也就是說改革過程中，這部分人群受益程度會更大，受益面更廣。

符合條件的零售藥店納入統(tǒng)籌基金結(jié)算范圍

數(shù)據(jù)顯示，截至2020年年底，全國定點(diǎn)醫(yī)療藥店大概39萬家，個(gè)人賬戶每年用于定點(diǎn)藥店的藥品費(fèi)用支出大概在2000億元以上。那么，建立門診共濟(jì)機(jī)制將對零售藥店產(chǎn)生哪些影響？

樊衛(wèi)東稱，這次改革也非常注重繼續(xù)發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店對醫(yī)療保障服務(wù)的積極作用，出臺了繼續(xù)支持藥店發(fā)展的一些措施。

除了原來個(gè)人賬戶繼續(xù)可以用于藥店購藥之外，主要明確了三方面的支持措施：第一，把符合條件的零售藥店納入統(tǒng)籌基金的結(jié)算范圍;第二，拓寬了個(gè)人賬戶使用范圍，實(shí)行家庭共濟(jì);第三，符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)也可以納入基本醫(yī)療保障范圍。對符合條件的網(wǎng)上醫(yī)藥服務(wù)，基金也可以按規(guī)定給予支付。

他強(qiáng)調(diào)，通過上述這幾條措施，初步預(yù)判，定點(diǎn)零售藥店在基本醫(yī)療保障服務(wù)過程中可以發(fā)揮更重要、更積極的作用，對于藥店零售業(yè)來說，將會迎來更廣闊的發(fā)展空間。