王東巖，霍 宏，馮麗媛，矯夢(mèng)璐，路思宇

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

腦梗死作為危害人類(lèi)健康的重大疾病，約占全部卒中患者的70%[1]。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSA)是以睡眠期間上氣道頻繁出現(xiàn)阻塞為首要特征的睡眠疾病。2019年專(zhuān)家共識(shí)中指出：卒中相關(guān)OSA發(fā)病率為43%～70%[2]。OSA既是腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是其所致的并發(fā)疾病。OSA發(fā)生的主要原因是上氣道在睡眠中反復(fù)、多次塌陷，這在卒中相關(guān)患者中更為明顯[3]。上氣道擴(kuò)張肌群維持氣道開(kāi)放，頦舌肌功能正常是其中最關(guān)鍵的要素之一，故針對(duì)頦舌肌的中、西醫(yī)治療近年來(lái)頗受關(guān)注。本項(xiàng)臨床研究旨在探究外金津、玉液的不同靶向電針對(duì)頦舌肌收縮程度的干預(yù)，從而為設(shè)計(jì)針對(duì)頦舌肌的腦梗死相關(guān)OSA患者針灸治療方案提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者來(lái)源于2018年3月—2019年3月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院針灸科三病房，共完成觀察病例60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為靶向組(治療組)與傳統(tǒng)組(對(duì)照組)，每組30例。由于針灸、B超操作特殊性，本試驗(yàn)采用單盲方法，對(duì)患者施盲。兩組患者一般情況資料(性別、年齡和病程)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中國(guó)腦血管病診治指南與共識(shí)》2016年版[4]：①急性起病;②局灶神經(jīng)功能缺損(一側(cè)面部或肢體無(wú)力或麻木、面神經(jīng)功能障礙、語(yǔ)言障礙等)，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損;③癥狀或體征持續(xù)24 h以上;④排除非血管性病因;⑤頭部CT、MRI排除腦出血。

1.2.2 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《國(guó)際睡眠障礙分類(lèi)》(ICSD-3)[5]：滿(mǎn)足(A+B)或C。

A.出現(xiàn)以下至少1項(xiàng)：①患者主訴困倦、非恢復(fù)性睡眠、乏力或失眠;②因憋氣、喘息和氣哽從睡眠中醒來(lái);③同寢者或其他目擊者報(bào)告患者在睡眠期間存在習(xí)慣性打鼾、呼吸中斷或二者皆有;④已確診高血壓、心境障礙、認(rèn)知功能障礙、冠脈疾病、卒中、充血性心力衰竭、心房纖顫或2型糖尿病。

B.多導(dǎo)睡眠圖或睡眠中心外睡眠監(jiān)測(cè)證實(shí)：PSG或OCST監(jiān)測(cè)顯示每小時(shí)睡眠期間發(fā)生阻塞性為主的呼吸事件≥5次。

C.PSG或OCST證實(shí)：PSG或OCST監(jiān)測(cè)顯示每小時(shí)睡眠期間發(fā)生的阻塞性為主的呼吸事件≥15次。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合OSA診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡30～80周歲；④卒中病程為恢復(fù)期或后遺癥期(2周以上)；⑤病情穩(wěn)定、意識(shí)清醒，無(wú)嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)功能障礙，對(duì)治療有良好的依從性；⑥無(wú)其他嚴(yán)重合并癥；⑦近7 d未服用對(duì)肌肉收縮產(chǎn)生影響的相關(guān)藥物；⑧同意并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①口咽、下頜部生理結(jié)構(gòu)異常；②進(jìn)行其他對(duì)試驗(yàn)產(chǎn)生干擾的治療；③急癥、出血傾向、安裝心臟起搏器和對(duì)直流電過(guò)敏；④由于體內(nèi)金屬或其他原因無(wú)法行超聲檢查或可能產(chǎn)生干擾；⑤近期服用對(duì)影響肌肉收縮的相關(guān)藥物；⑥依從性差,期間因疼痛等原因自行退出者。

2 治療方法

兩組患者均在接受針灸科腦梗死住院患者常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行，具體參考《中國(guó)腦血管病診治指南與共識(shí)》[4]。

2.1 傳統(tǒng)組

針具：安迪牌無(wú)菌針灸針，規(guī)格為Φ0.30×50 mm。超聲監(jiān)測(cè)系統(tǒng)：日立牌ARIETTA 70 Ultrasound System。電針儀器：英迪牌KWD-808Ⅱ治療儀。取穴：外金津、玉液。體位：患者去枕仰臥位。針刺角度：向?qū)?cè)耳尖方向斜刺。針刺深度：進(jìn)針25～40 mm(1～1.5寸)，得氣為度，B超下顯示針灸針未刺中頦舌肌。電針治療：患者頦舌肌運(yùn)動(dòng)平穩(wěn)后，于外金津、外玉液兩穴連一組導(dǎo)線(xiàn)，采用斷續(xù)波進(jìn)行刺激，頻率30 Hz，刺激量以患者耐受最大限度為度，待患者頦舌肌收縮平穩(wěn)、患者感覺(jué)穩(wěn)定后，固定電流大小。

2.2 靶向組

針具、超聲儀器、電針治療儀同傳統(tǒng)組。取穴、體位、針刺角度均同傳統(tǒng)組。針刺深度：B超下進(jìn)行選擇，B超醫(yī)師采用高頻線(xiàn)陣探頭進(jìn)行頦舌肌掃查，待頦棘、頦舌肌顯示清晰穩(wěn)定后，針灸醫(yī)師進(jìn)針，于超聲影像顯示頦舌肌肌腹處出現(xiàn)針具時(shí)立即停止進(jìn)一步進(jìn)針，固定針刺深度,見(jiàn)圖1。電針治療：導(dǎo)線(xiàn)連接、波形、頻率和刺激量的選取均同傳統(tǒng)組。

圖1 靶向頦舌肌進(jìn)針B超下顯示高針體

3 評(píng)價(jià)方法

3.1 頦舌肌收縮程度

3.1.1 B超動(dòng)態(tài)影像記錄 無(wú)刺激時(shí)：囑患者由平靜轉(zhuǎn)為頦舌肌收縮運(yùn)動(dòng)，用力方法取瓦爾薩爾法，助手捏緊受試者兩側(cè)鼻翼向內(nèi)壓緊，同時(shí)囑其緊閉雙唇、用力鼓氣，B超醫(yī)師進(jìn)行頦舌肌掃查，記錄掃描影像。

電刺激時(shí)：兩組分別于斷續(xù)波電針刺激開(kāi)始即刻、開(kāi)始10 min后進(jìn)行超聲動(dòng)態(tài)影像記錄，注意要在頦舌肌收縮平穩(wěn)后開(kāi)始記錄影像。

3.1.2 頦舌肌厚度測(cè)量 掃描結(jié)束后在動(dòng)態(tài)影像中截取圖像，以頦舌肌肌體厚度(Muscle Thickness，MT)進(jìn)行評(píng)價(jià)，分別在距頦棘1 cm、2 cm處測(cè)量頦舌肌MT，取收縮時(shí)的MTmax與平靜時(shí)MTmin，取二者差值ΔMT作為頦舌肌收縮幅度評(píng)價(jià)指標(biāo)。

3.2 進(jìn)針深度

靶向組在B超圖像顯示針具到達(dá)頦舌肌肌腹時(shí)停止進(jìn)針，在針體暴露于皮膚外處進(jìn)行標(biāo)記，治療結(jié)束出針后應(yīng)用高精度游標(biāo)卡尺進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量單位以毫米(mm)表示。

3.3 頸圍

在針刺開(kāi)始前測(cè)量，囑患者取坐位，以甲狀軟骨為標(biāo)志進(jìn)行測(cè)量，軟尺水平繞頸1周，計(jì)量結(jié)果表達(dá)單位取厘米(cm)。

3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用IBM SPSS 23.0進(jìn)行處理。試驗(yàn)數(shù)據(jù)根據(jù)正態(tài)性進(jìn)行相對(duì)應(yīng)檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)、四分位(P25、P75)表示，P<0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用線(xiàn)性回歸進(jìn)行相關(guān)性分析。

4 結(jié)果

4.1 電針刺激即刻頦舌肌收縮程度比較

無(wú)刺激時(shí)，在距頦棘1 cm、2 cm處計(jì)算ΔMT值，傳統(tǒng)組與靶向組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，進(jìn)行非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。組內(nèi)比較，兩組在電刺激后ΔMT值均提高，與無(wú)刺激時(shí)相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；組間比較，靶向組ΔMT值的增高程度大于傳統(tǒng)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見(jiàn)表2。

表2 電刺激前后頦舌肌收縮程度對(duì)比 [M(P25-P75)]

4.2 電刺激10 min后頦舌肌收縮程度比較

電刺激10 min后，再次測(cè)量距頦棘1 cm、2 cm處計(jì)算ΔMT值，數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，進(jìn)行非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。組內(nèi)比較，兩組在電刺激10 min后ΔMT值均下降，與刺激即刻相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；組間比較，靶向組ΔMT值的降低程度大于傳統(tǒng)組(P<0.01)。詳見(jiàn)表3。

表3 電刺激10 min前后頦舌肌收縮程度對(duì)比 [M(P25-P75)]

4.3 B超下靶向進(jìn)針深度與患者頸圍的相關(guān)性分析

經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，頸圍與進(jìn)針深度數(shù)值符合正態(tài)分布(P<0.01)，將靶向組30例患者的進(jìn)針深度與頸圍進(jìn)行相關(guān)性分析，深度與患者頸圍具有相關(guān)性，二者呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.881，P<0.01)，詳見(jiàn)表4、圖2。

表4 靶向頦舌肌進(jìn)針深度與患者頸圍情況

圖2 靶向進(jìn)針深度與頸圍散點(diǎn)圖及擬合回歸直線(xiàn)

5 討論

腦梗死作為我國(guó)中老年致殘率第一的疾病，給人們的生活帶來(lái)了極大負(fù)擔(dān)，而臨床目前腦梗死相關(guān)并發(fā)OSA患者多見(jiàn)，流行病學(xué)顯示卒中后OSA的發(fā)病率高達(dá)44%～72%[6]，OSA造成腦血管事件的概率仍為正常人的4倍[7]。在OSA發(fā)生時(shí)，血氧飽和度降低，血液粘稠度增加，進(jìn)一步降低了腦血管儲(chǔ)備能力，從而使梗死更易發(fā)生[8]。故在防治腦梗死的同時(shí)重視OSA的治療，對(duì)卒中病人的病情進(jìn)展及預(yù)后意義重大。目前OSA的西醫(yī)治療方法主要包括手術(shù)、減肥、體位調(diào)節(jié)與控制、口腔矯形器及持續(xù)氣道正壓通氣等，中醫(yī)治療以針灸療效較為突出。

在針灸治療中，目前為了加強(qiáng)刺激量及療效，以電針刺激的應(yīng)用較為常見(jiàn)。研究表明，每個(gè)電刺激引起的脈沖都有可能引起1次興奮神經(jīng)肌肉的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)[9]。適量的電刺激激發(fā)神經(jīng)傳導(dǎo)沖動(dòng)，使其保持活躍，從而維持肌肉的形態(tài)結(jié)構(gòu)。腦梗死并發(fā)OSA的患者咽部肌張力相對(duì)于單純OSA患者更為嚴(yán)重，針對(duì)外金津、玉液的電針刺激對(duì)上氣道擴(kuò)張肌群的功能維持與恢復(fù)治療效果較佳，通過(guò)電刺激引起肌肉震顫和強(qiáng)烈收縮，提高肌肉組織興奮性，從而實(shí)現(xiàn)頦舌肌肌纖維亞型的重構(gòu)。研究表明，在針對(duì)外金津、玉液進(jìn)行4周的電針治療后，多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)顯示OSA患者的呼吸暫停低通氣指數(shù)、最低血氧飽和度均較治療前好轉(zhuǎn)[10]。

本試驗(yàn)著重探究針對(duì)腦梗死相關(guān)OSA 患者頦舌肌的精準(zhǔn)電針治療方案，針灸的精準(zhǔn)化在提高針灸臨床療效方面具有重要研究?jī)r(jià)值：①在取穴方面：當(dāng)代針灸需貼近現(xiàn)實(shí)情況進(jìn)行有針對(duì)性的治療。從傳統(tǒng)取穴角度看，外金津、玉液主治中風(fēng)失語(yǔ)流涎、舌肌麻痹和舌肌痙攣等口咽部功能障礙相關(guān)疾病[11]，與鼾證，即OSA的治療相符；從現(xiàn)代解剖學(xué)角度來(lái)看，外金津、玉液解剖位置不僅包括頦舌肌、頦舌骨肌等相關(guān)肌肉，且有舌下神經(jīng)、舌動(dòng)靜脈走行[12]，與現(xiàn)代解剖理論相符;②在針刺角度方面，很難對(duì)針刺角度做出普遍適用的量化，臨床操作上亦有難度，故對(duì)針刺角度的研究均為大致針刺方向。前期臨床觀察與研究顯示，由外金津、玉液進(jìn)針時(shí)，針尖方向朝向?qū)?cè)耳尖方向，針尖多可到達(dá)頦舌肌處，針感明顯，故選擇此方向?yàn)楸敬窝芯康尼槾探嵌?③在針刺深度方面，Park J J等[13]對(duì)在B超引導(dǎo)下針灸過(guò)程中的針刺感覺(jué)進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)在針尖達(dá)到肌肉層面時(shí)，可出現(xiàn)較為明顯的針刺感應(yīng)。腦梗死合并OSA患者的針灸治療中，取常規(guī)外金津、玉液針刺深度1～1.5寸[11]，往往針尖深度難以達(dá)到頦舌肌，效果差強(qiáng)人意。本研究顯示針尖刺中頦舌肌時(shí)的進(jìn)針深度與患者頸圍存在一定的正相關(guān)關(guān)系，對(duì)未來(lái)腦梗死相關(guān)OSA患者針對(duì)頦舌肌的治療方案精細(xì)化有一定的參考價(jià)值。

本試驗(yàn)著重評(píng)價(jià)頦舌肌收縮功能，頦舌肌是維持氣道擴(kuò)張最關(guān)鍵部位，其功能對(duì)OSA的康復(fù)至關(guān)重要，但相關(guān)肌群在日?；顒?dòng)及康復(fù)治療中難以訓(xùn)練，電針刺激促使頦舌肌被動(dòng)收縮，是針對(duì)性治療的新思路。一定刺激時(shí)間后頦舌肌雖出現(xiàn)收縮幅度降低，疲勞現(xiàn)象明顯，但可能與超量恢復(fù)有關(guān)[14]，亦對(duì)增強(qiáng)頦舌肌的運(yùn)動(dòng)和維持氣道功能有所裨益。

本試驗(yàn)主要評(píng)價(jià)方式為超聲動(dòng)態(tài)成像下的圖像與數(shù)據(jù)截取，超聲成像在指導(dǎo)針灸治療方面具有多重優(yōu)勢(shì)，從患者的角度而言，超聲價(jià)廉、施術(shù)痛苦小、輻射小及依從性好；從醫(yī)生的角度看，超聲能夠直觀實(shí)時(shí)地反應(yīng)局部肌肉骨骼變化，并觀察到針灸針位置層次。在對(duì)Web of science的文獻(xiàn)研究中顯示，在超聲肌肉研究中肌肉厚度的研究頻率最大[15]。在針灸相關(guān)超聲應(yīng)用方面，目前以對(duì)針感的研究較為多見(jiàn)[16-17]。本試驗(yàn)中超聲既起到了輔助作用，即超聲下判斷針尖是否到達(dá)頦舌??；又起到了評(píng)價(jià)作用，即頦舌肌收縮的觀察與測(cè)量。將宏觀與微觀、傳統(tǒng)與現(xiàn)代相結(jié)合，是現(xiàn)代針灸研究的方式的體現(xiàn)。

綜上所述，針對(duì)頦舌肌的電針療法在腦梗死相關(guān)OSA治療中潛力巨大，更加精準(zhǔn)的治療方案有待繼續(xù)探究。望今后能夠在對(duì)性別、年齡和生活習(xí)慣等其他因素總結(jié)歸納的基礎(chǔ)上，進(jìn)行更大樣本量的試驗(yàn)。另外，肌電、多導(dǎo)睡眠檢測(cè)等亦可用于評(píng)價(jià)。未來(lái)可綜合以上因素，進(jìn)行針對(duì)頦舌肌電針治療方案的進(jìn)一步評(píng)價(jià)與優(yōu)化。