沈 旭，蘇彩霞，楊俊杰，張文通，周 琴，施乃賢，馮 敏，盧 倩

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇盛澤醫(yī)院，江蘇 蘇州 215228)

吞咽障礙是腦卒中后臨床常見的并發(fā)癥之一。腦卒中患者大腦皮層損害引起假性球麻痹，使患者發(fā)生吞咽障礙的風(fēng)險(xiǎn)較高[1]。有研究報(bào)道[2]，電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良、誤吸以及脫水等并發(fā)癥的發(fā)生與腦卒中患者發(fā)生吞咽障礙密切相關(guān)，并對(duì)患者的生活質(zhì)量以及生命安全造成威脅。針灸作為治療腦卒中的傳統(tǒng)康復(fù)手段，因臨床療效佳、安全性高而被廣泛應(yīng)用。但臨床對(duì)針灸介入的時(shí)機(jī)并未足夠重視，并在選擇針灸介入的最佳時(shí)機(jī)上存在不同看法，盡管臨床多數(shù)專家主張?jiān)缙卺樉慕槿耄壳霸谀X卒中后哪個(gè)時(shí)間段介入針灸治療對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者療效更佳，臨床仍缺乏更深入的研究[3]。鑒于此，本研究觀察了不同時(shí)機(jī)的針灸介入對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年5月—2020年5月于本院就診收治的84例腦卒中后吞咽障礙患者的臨床資料，根據(jù)針灸介入時(shí)機(jī)的不同分為A、B、C共3組，每組各28例。A組男性19例，女性9例，年齡42～75歲,平均年齡(62.32±2.34)歲，神經(jīng)功能缺損(NIHSS)評(píng)分(22.02±2.68)分;B組男性21例，女性7例，年齡43～76歲，平均年齡(62.58±2.64)歲,NIHSS評(píng)分(22.25±2.46)分;C組男性18例，女性10例，年齡42～77歲,平均年齡(62.03±2.55)歲,神經(jīng)功能缺損評(píng)分(21.97±2.42)分。兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組患者對(duì)本次研究均知曉，并簽訂知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議上通過的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[4]；②經(jīng)頭顱CT、MRI等影像學(xué)檢查確診為腦卒中；③經(jīng)吞咽評(píng)估診斷為吞咽功能障礙者，具有吞咽困難、飲水嗆咳的主癥。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重度嗜睡或意識(shí)模糊有認(rèn)知功能障礙者；②完全性失語者；③合并嚴(yán)重肝及腎功能障礙者；④年齡>80歲者。

1.4 治療方法

3組患者均給與降脂、神經(jīng)營養(yǎng)劑等常規(guī)內(nèi)科治療，口唇、舌和咀嚼肌功能訓(xùn)練、空吞咽、關(guān)節(jié)活動(dòng)度被動(dòng)訓(xùn)練和良肢位擺放等基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練。針灸治療：A組于入院后第3天針灸介入，B組于入院后第7天針灸介入，C組于入院后第10天針灸介入，具體操作如下：參照《針灸治療學(xué)》中風(fēng)病的取穴法，取合谷、曲池、昆侖、足三里、廉泉、金津與玉液等穴位，皮膚常規(guī)消毒后采用一次性無菌針灸針(蘇州針灸用品有限公司，規(guī)格：0.35 mm×50.00 mm)進(jìn)針，金津、玉液點(diǎn)刺出血不留針，余穴位留針30 min，1次/d，連續(xù)治療6 d后休息1 d為1個(gè)療程，3組患者均在治療3個(gè)療程后觀察臨床療效。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 臨床療效 比較3組患者治療后臨床療效，分為治愈、有效和無效3個(gè)等級(jí)。無吞咽障礙，且飲水試驗(yàn)評(píng)定1級(jí)為治愈；吞咽障礙明顯改善，且飲水試驗(yàn)結(jié)果評(píng)定為2級(jí)表示有效；吞咽障礙無明顯改善，且飲水試驗(yàn)結(jié)果評(píng)定3級(jí)以上為無效[5]。

1.5.2 SSA評(píng)分、MNA評(píng)分 采用吞咽功能評(píng)定量表(Standardized swallowing assessment，SSA)[6]評(píng)分評(píng)價(jià)3組患者治療前后吞咽功能情況，包括臨床檢查、飲水試驗(yàn)等，得分越高表明患者吞咽功能越差。采用微型營養(yǎng)評(píng)價(jià)量表(Mininutritionaal assessment，MNA)[7]評(píng)估3組患者治療前后營養(yǎng)情況及健康狀態(tài)，包括飲食評(píng)估、人體測(cè)量、心理狀態(tài)及主觀評(píng)估等，總計(jì)18條項(xiàng)目，總分為30分。分值越高表明患者營養(yǎng)情況及健康狀態(tài)越好。

1.5.3 洼田飲水試驗(yàn) 讓3組患者飲下30 mL溫開水，觀察并記錄患者有無嗆咳、所用飲水時(shí)間以及飲水狀況等情況，洼田飲水實(shí)驗(yàn)分為5級(jí)。能順利地飲下溫開水為1級(jí)；能不嗆咳地咽下溫開水為2級(jí)；能1次咽下溫開水，但有嗆咳為3級(jí)；分兩次咽下溫開水有嗆咳為4級(jí)；頻繁嗆咳，且不能全部咽下溫開水為5級(jí)。

1.5.4 生活質(zhì)量 采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定量表(CQOLI-74)[8]對(duì)3組患者治療前后生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，該量表共36個(gè)問題，8個(gè)維度，包括軀體功能、心理功能、社會(huì)功能以及物質(zhì)生活狀態(tài)?？偡譃?00分，分?jǐn)?shù)高表示患者生活質(zhì)量好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 3組患者臨床療效比較

3組患者臨床總療效組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且A組臨床治療總有效率>B組>C組(P<0.05)。見表1。

表1 3組患者治療后臨床療效比較 [例(%)]

2.2 3組患者SSA評(píng)分、MNA評(píng)分比較

3組患者在治療前SSA評(píng)分、MNA評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后3組患者吞咽功能較治療前均有所改善，3組治療后組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且A組SSA評(píng)分顯著B組>C組(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者治療前后SSA評(píng)分、MNA評(píng)分比較

2.3 3組患者洼田飲水試驗(yàn)比較

3組患者在治療前洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，3組患者在治療后飲水試驗(yàn)分級(jí)顯著提高，A組洼田飲水實(shí)驗(yàn)結(jié)果1級(jí)患者顯著多于B、C組，B組多于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果比較 (例)

2.4 3組患者生活質(zhì)量比較

3組患者治療前生活質(zhì)量評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后3組患者各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均較治療前提高，3組治療后組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且A組各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分高于B組、C組，B組各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分高于C組(P<0.05)。見表4。

表4 3組患者治療前后生活質(zhì)量比較

3 討論

腦卒中后吞咽障礙是由于患者在發(fā)病后累及大腦皮質(zhì)、腦干以及腦神經(jīng)等與大腦相關(guān)的部位，進(jìn)而產(chǎn)生吞咽障礙[9]。腦卒中后吞咽障礙患者的臨床表現(xiàn)以飲水嗆咳、吞咽困難以及舌運(yùn)動(dòng)功能障礙等為主，為患者的生活帶來諸多不便。腦卒中患者在中醫(yī)學(xué)中屬于“中風(fēng)”范疇，是由外邪侵襲、勞逸失度等原因?qū)е職庋夏?、肝陽上亢以及臟腑陰陽失調(diào)所引起，因此中醫(yī)上主張采取針灸治療，并因針灸介入治療對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者具有通經(jīng)活絡(luò)以及醒神開竅的作用而廣泛應(yīng)用于臨床[10]。

多項(xiàng)研究表明[11-12]，針灸療法的臨床療效顯著，并具有經(jīng)濟(jì)、安全等諸多優(yōu)勢(shì)，根據(jù)傳統(tǒng)理念將針刺入體內(nèi)的若干穴位，保持患者陰陽兩氣平衡、氣脈通暢，從而促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，A組臨床治療總有效率優(yōu)于B、C組，該結(jié)果表明早期針灸介入治療可顯著提高腦卒中后吞咽障礙患者臨床療效。腦卒中吞咽障礙患者多數(shù)存在咽喉壁感覺消失、舌體僵硬不靈等現(xiàn)象，而上述結(jié)果中與早期針灸通過對(duì)癥穴位放血、疏通舌咽部的氣血有關(guān)[13]。本研究結(jié)果還顯示，A組SSA評(píng)分、MNA評(píng)分以及洼田飲水實(shí)驗(yàn)結(jié)果均優(yōu)于B、C組，表明早期針灸介入可改善腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能，改善營養(yǎng)情況。相比于本研究其他時(shí)機(jī)針灸介入而言，早期針刺介入可通過迷走神經(jīng)感覺纖維分布和舌咽區(qū)等穴位，并通過神經(jīng)元調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，促進(jìn)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元功能的恢復(fù)，進(jìn)而修復(fù)吞咽反射，協(xié)調(diào)吞咽功能，使早期針灸介入達(dá)到通利咽竅的目的，進(jìn)一步促進(jìn)腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能的恢復(fù)[2]。相關(guān)研究也證實(shí)了早期針刺可加速腦卒中患者腦側(cè)支循環(huán)的建立，增加腦血流與氧代謝，減少神經(jīng)元細(xì)胞的凋亡，有利于保護(hù)神經(jīng)元和促進(jìn)腦細(xì)胞的重組與代償，發(fā)揮腦的可塑性；另外，還通過早期針灸介入的刺激，有利于重組大腦皮質(zhì)功能區(qū)的可塑性和激活大腦神經(jīng)通路，并認(rèn)為早期針灸介入治療腦卒中后吞咽障礙患者具有積極作用[11,13]。本研究結(jié)果仍顯示，A組各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分高于B組、C組，表明早期針灸介入治療腦卒中后吞咽障礙患者更能提高生活質(zhì)量，該結(jié)果與早期針灸介入治療使患者改善吞咽障礙、提高營養(yǎng)狀態(tài)有關(guān)，進(jìn)一步有效提高患者的生活質(zhì)量。同時(shí)本研究在治療過程中無嚴(yán)重不良事件發(fā)生，進(jìn)一步證實(shí)了早期針灸介入治療腦卒中后吞咽障礙患者的安全性和可行性[14]。

綜上所述，針灸介入可有效改善腦卒中后吞咽障礙，且針灸介入越早其臨床療效越佳。