湯姿瑛 鳳燕瓊 張紅霞 嚴(yán)麗

(上海市民政第二精神衛(wèi)生中心(1.綜合治療科；(2.醫(yī)務(wù)科；(3.病區(qū)，上海 浦東新區(qū) 201319)

精神分裂癥是一組常見的病因未明的嚴(yán)重精神疾病[1]。有些學(xué)者根據(jù)癥狀的聚類分析結(jié)果，將精神分裂癥患者臨床表現(xiàn)分為5個癥狀群。陰性癥狀作為五維癥狀之一，指精神功能的減退或缺失，包括情感平淡、言語貧乏、意志缺乏、無快感體驗、注意障礙。目前治療這些癥狀可利用的手段仍然很少，在精神分裂癥研究領(lǐng)域仍是難點，眾多的精神病學(xué)家嘗試用藥物之外的方法來解決這個問題。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)，是通過刺激局部和功能相關(guān)的遠(yuǎn)隔皮層,實現(xiàn)皮層功能區(qū)域性重建，不僅在理論上有可能改善精神分裂癥陰性癥狀,而且也得到國外學(xué)者的驗證。rTMS 已越來越多地應(yīng)用在精神疾病的治療中。本研究采用高頻 rTMS(10HZ)分別刺激左或右側(cè) DLPFC，觀察其對精神分裂癥患者陰性癥狀的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年6月至2018年6月我中心住院的精神分裂癥患者60例。隨機(jī)分為L-DLPF 組、DLPFC 組和偽刺激組，各20例。L-DLPF 組中男9例，女11例，平均年齡(54.20±9.62)歲，平均病程(29.60±9.76)月；R-DLPFC 組中男12例，女8例，平均年齡(51.15±7.98)歲，平均病程(33.10±8.12)月；偽刺激組中男10例，女10例，平均年齡(55.90±7.29)歲，平均病程(28.00±8.25)月。入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲；符合國際疾病分類(ICD-10)精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；近1年內(nèi)病情穩(wěn)定;陽性和陰性癥狀量表(PANSS)[2]陰性量表分>陽性量表分;在參加研究前已經(jīng)固定服用抗精神病藥的時間>12 周。排除標(biāo)準(zhǔn)：有金屬植入物、安裝心臟起搏器等 rTMS 治療的禁忌癥；與其他重性精神障礙共病； 癲癇發(fā)作史、嚴(yán)重軀體疾病、腦器質(zhì)性疾病 、精神發(fā)育遲滯、妊娠及哺乳期婦女；具有沖動、暴力、消極自殺行為及無法進(jìn)行有效交流者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過?；颊呔橥?。三組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2方法 三組所用非典型抗精神病藥物主要為利培酮、氯氮平、奧氮平、阿立哌唑；所有入組患者 rTMS 治療期間均維持原藥物治療方案不變的基礎(chǔ)上，采用YRD CCY-II經(jīng)顱磁刺激儀進(jìn)行治療，患者取臥位，(左)L-DLPFC組、(右)R-DLPFC組分別給予相應(yīng)部位rTMS治療，刺激線圈與治療部位頭皮相切進(jìn)行刺激，刺激頻率 10 Hz，刺激強度為 110%的運動閾值(MT)，每次刺激脈沖數(shù)為1 200，將1 200個刺激脈沖分成30串，每串40個脈沖，間隔時間15 s，刺激時間為20 min/次，固定時間治療1次/d，每周連續(xù)5次，共治療4周。偽刺激組將刺激線圈與頭皮垂直放置，刺激部位、頻率、時長、頻次均與真刺激組相同，產(chǎn)生無效刺激。

1.3評價指標(biāo) 分別比較各組治療前、治療4周結(jié)束時陽性與陰性癥狀量表(PANSS)總分、PANSS 陽性癥狀(P)分、PANSS 陰性癥狀(N)分評價各組患者治療4周后的臨床癥狀。以治療 4 周后 PANSS 陰性癥狀減分率評價臨床療效。采用TESS表記錄。治療過程中發(fā)生的不良反應(yīng)。治療前和治療 4 周結(jié)束時，進(jìn)行血常規(guī)、血生化、心電圖、腦電圖檢查評估其安全性。

2 結(jié) 果

2.1三組治療前后PANSS評分比較 治療前，三組PANSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療4周后，三組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且L-DLPFC組陽性及陰性因子評分較治療前顯著降低(P<0.01)；R-DLPFC組及偽刺激組治療前后比較無明顯變化；治療后PANSS總分評分L-DLPFC組明顯低于R-DLPFC組及偽刺激組(P<0.05)；R-DLPFC 組與偽刺激組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組治療前后 PANSS 評分比較

2.2三組臨床療效比較 PANSS陰性因子分L-DLPFC 組減分有效18例(90%)，R-DLPFC組減分有效3例(15%)，偽刺激組減分有效0例。L-DLPFC組總有效率顯著高于R-DLPFC組及偽刺激組，三組臨床療效比較有顯著性差異(P<0.05)。

2.3三組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 三組患者治療過程中實驗室及心電圖、腦電圖檢查等均無明顯改變，所有入組患者未發(fā)生震顫及癲癇等嚴(yán)重不良反應(yīng)，其中少數(shù)幾例患者出現(xiàn)輕微頭痛，均未作特殊處理，休息后癥狀自行緩解。三組間不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)，n=20]

3 討 論

目前抗精神病藥物對精神分裂癥陰性癥狀的療效不佳，臨床研究者均在尋找新的、安全的、有效的治療方法。近年的研究表明，rTMS 對精神分裂癥有較好的的療效，特別是能夠改善精神分裂癥患者的陰性癥狀，因此，rTMS 在精神領(lǐng)域的治療作用引起了臨床研究者的關(guān)注。精神分裂癥功能影像學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，陰性癥狀與前額葉功能下降有關(guān)[3]。有研究[4]顯示，精神分裂癥患者的多巴胺神經(jīng)遞質(zhì)存在紊亂，多巴胺神經(jīng)元的活性是通過前額葉皮質(zhì)中的激活和抑制通道調(diào)節(jié)的，而高頻 rTMS 能增加前額皮質(zhì)興奮性，激動前額皮質(zhì)-紋狀體通路，紋狀體腹側(cè)多巴胺釋放增加，引起和強化犒賞感受，治療精神分裂癥陰性癥狀有效。有研究[5]也表明，10HZ 的 rTMS 對精神分裂癥的陰性癥狀臨床療效顯著。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)精神分裂癥陰性癥狀為主的患者在前額葉、顳葉及基底節(jié)區(qū)域存在局部的血流量不足的現(xiàn)象。Vaiva 等[6]對 62 例精神分裂癥以陰性癥狀為主的患者的單光子發(fā)射計算機(jī)斷層成像(SPECT)檢查發(fā)現(xiàn)患者兩側(cè) DLPFC 均存在靜息狀態(tài)區(qū)域性腦血流的顯著下降。本文結(jié)果顯示，經(jīng)高頻rTMS 治療4 周后PANSS 總分評分L-DLPFC 組明顯低于 R-DLPFC 組及偽刺激組。臨床療效有效減分率，L-DLPFC 組總有效率顯著高于 R-DLPFC 組及偽刺激組，研究結(jié)果表明，高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激左側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)對精神分裂癥的陰性癥狀有較好的改善作用。已有資料[7-8]顯示，rTMS 治療可能導(dǎo)致頭暈、頭痛、頸部疼痛等輕度的和短暫性的不良反應(yīng)，發(fā)生率為5%～10%，還可能誘發(fā)癲癇發(fā)作或類癲癇發(fā)作等嚴(yán)重不良反應(yīng)。本研究所有入組患者未發(fā)生震顫、癲癇及類癲癇等嚴(yán)重不良反應(yīng)，其中少數(shù)幾例患者出現(xiàn)輕微頭痛，考慮其可能與頭皮肌肉緊張性收縮有關(guān)，均未作特殊處理，無明顯影響。因此，說明 rTMS 具有較好的安全性。

綜上所述，高頻 rTMS 治療能有效改善精神分裂癥陰性癥狀，且左側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)部位的刺激治療療效顯著，并具有較高的安全性。