蒲兵兵 沈劍 方磊 蔣曙鑫 王麗輝△

(1.上海市浦東醫(yī)院，上海 201399；2.浦東新區(qū)宣橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201344)

腦卒中是一種臨床常見的腦血管疾病，是由多種原因?qū)е碌难簾o法流入大腦而引發(fā)的腦組織損傷，具有較高的發(fā)病率、致殘率和病死率[1]。腦卒中患者致殘率始終居高不下，其中最典型就是肢體功能障礙[2]。目前，運(yùn)動(dòng)療法和作業(yè)治療時(shí)臨床最常見的康復(fù)方式，但上述兩種康復(fù)方式效果并不顯著[3]。本文探討腦卒中患者開展經(jīng)顱超聲神經(jīng)肌肉刺激(TUS-NMES)結(jié)合運(yùn)動(dòng)想象治療后對(duì)其日常生活能力和上肢運(yùn)動(dòng)功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2020年1月本院收治的腦卒中患者114例，所有患者均伴有上肢功能障礙，隨機(jī)分為對(duì)照組、研究1組和研究2組，各38例。其中對(duì)照組男19例，女19例，年齡45～75歲、平均年齡(55.65±4.29)歲，左側(cè)偏癱18例、右側(cè)偏癱20例；研究1組男20例、女18例，年齡43～76歲、平均年齡(55.92±4.38)歲，左側(cè)偏癱19例、右側(cè)偏癱19例；研究2組組內(nèi)男性19例、女性19例，年齡45～73歲、平均(55.55±4.40)歲，左側(cè)偏癱21例、右側(cè)偏癱17例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《中國(guó)腦卒中早期康復(fù)治療指南》[4]中關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均為單側(cè)病灶，伴有明顯的上肢功能障礙；所有患者經(jīng)CT和MRI檢查確診為腦卒中，且病程在3個(gè)月內(nèi)；上肢無畸形和周圍神經(jīng)的損傷；無認(rèn)知和語言功能障礙；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：伴有嚴(yán)重的心臟、肝臟或腎臟病變者；存在明顯的認(rèn)知、聽力、視力、言語以及理解能力的障礙者；自身或直系親屬患有癲癇病史者；存在神經(jīng)功能和肌肉骨骼的病變者。3組資料一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批。

1.2方法 對(duì)照組采用基礎(chǔ)藥物治療+康復(fù)訓(xùn)練：首先給予患者營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善腦部循環(huán)的藥物進(jìn)行治療，并根據(jù)患者病情的差異對(duì)患者開展康復(fù)訓(xùn)練，1次/d，45 min/次，訓(xùn)練5次/周，連續(xù)訓(xùn)練4周。研究1組在上述基礎(chǔ)上結(jié)合運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練：在訓(xùn)練開始前選用運(yùn)動(dòng)想象問卷(MIQ)[6]評(píng)估患者可進(jìn)行的有效的運(yùn)動(dòng)想象，調(diào)查分值需在25分以上方可開展訓(xùn)練。訓(xùn)練時(shí)將患者帶至相對(duì)安靜舒適的房間內(nèi)，告知患者閉上雙眼平臥在治療床上，訓(xùn)練開始前3～5 min，康復(fù)訓(xùn)練師通過口述的方式引導(dǎo)患者進(jìn)行想象放松，然后再依次引導(dǎo)患者想象的放松或收縮身體的不同位置，由下至上依次進(jìn)行；想象中期階段：想象的內(nèi)容逐漸由肢體的放松收縮轉(zhuǎn)移至日常的連續(xù)作業(yè)上，如拿起桌上的水杯喝水，然后再將水杯放回至桌上等；訓(xùn)練的最后2 min在引導(dǎo)患者將注意力集中在自己和周圍的環(huán)境中。此項(xiàng)訓(xùn)練的訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)共計(jì)25～30 min，同樣每周訓(xùn)練5次，連續(xù)訓(xùn)練4周。研究2組在研究1組的基礎(chǔ)上對(duì)患者開展TUS-NMES，儀器設(shè)備選用北京儒奧醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的經(jīng)顱超聲神經(jīng)肌肉刺激治療儀(產(chǎn)品型號(hào)為UE860A)。首先在超聲芯片上均勻的涂抹超聲耦合劑，并對(duì)稱的放在患者大腦雙側(cè)的顳窗處，其中一個(gè) 放置在大腦病變處，并利用彈性頭套進(jìn)行固定，選擇腦卒中方案進(jìn)行治療，超聲輸出頻率為800KHz，發(fā)散型波形，最大輸出功率為1.2W/cm2，超聲輸出占空比為10%～100%，步距10%，頭部有效輻射范圍不超過2 cm2，額定功率設(shè)定為120VA，電脈沖寬度為0～100 μs，電脈沖幅值為0～45V，重復(fù)周期為25 ms，持續(xù)時(shí)間為17.5 ms。然后對(duì)患者開展神經(jīng)肌肉電刺激，將兩片電極片分別放置在患者患側(cè)上肢的旋前圓肌和肱三頭肌處，設(shè)定電流強(qiáng)度為20～200Hz，具體參數(shù)值依據(jù)患者的耐受情況進(jìn)行調(diào)整?；颊咧委?次/d，每次時(shí)長(zhǎng)控制在20 min左右，每10 d為1個(gè)療程，1個(gè)療程結(jié)束后休息1～2周再繼續(xù)下個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo) 采用Fugl-Meyer評(píng)測(cè)法(FMA)[7]評(píng)價(jià)患者治療前和治療1個(gè)月后上肢運(yùn)動(dòng)功能的改善情況；采用改良Bathel指數(shù)評(píng)分量表(MBI)[8]評(píng)價(jià)患者治療前和治療4周后的日常生活活動(dòng)能力。

2 結(jié) 果

治療前，對(duì)照組、研究1組和研究2組的FMA評(píng)分、MBI評(píng)分之間無明顯差異(P>0.05)；治療后，研究2組的FMA評(píng)分和MBI評(píng)分明顯高于研究1組，研究1組高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 3組治療前后的上肢功能和生活能力比較分，n=38]

3 討 論

目前，腦卒中患者的康復(fù)重點(diǎn)是改善其肢體功能障礙的現(xiàn)象，尤其是患者的上肢功能障礙，更是降低患者生活質(zhì)量的重要因素[9]。常規(guī)的訓(xùn)練方式雖然在改善偏癱上肢功能方面有一定的作用，但其康復(fù)效果有限。

本文結(jié)果顯示，研究1組和研究2組在治療后FMA評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，由此表明，在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上實(shí)施運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練可以有效改善患者上肢功能障礙的現(xiàn)象。究其原因可以發(fā)現(xiàn)，對(duì)腦卒中患者開展運(yùn)動(dòng)想象可以直接通過區(qū)域性神經(jīng)元通訊效率和廣泛分布的運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)的同側(cè)初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層的重組，實(shí)現(xiàn)促進(jìn)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的目的[10]。有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[11]，運(yùn)動(dòng)想象與神經(jīng)支配下的肌肉群之間存在密切的聯(lián)系，它還可以激活部分受損的腦部網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)而達(dá)到促進(jìn)肢體康復(fù)的目的。而在此基礎(chǔ)結(jié)合TUS-NMES治療更可以有效鍛煉患者的肢體功能。經(jīng)顱超聲神經(jīng)肌肉刺激治療儀是一種經(jīng)顱超聲刺激和神經(jīng)肌肉刺激兩項(xiàng)結(jié)合治療的治療儀，同時(shí)兼顧兩種治療效果以到達(dá)綜合治療的目的[12]。本文結(jié)果還顯示，研究2組治療后MBI評(píng)分明顯高于研究1組和對(duì)照組(P<0.05)，由此表明，結(jié)合實(shí)施TUS-NMES治療和運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練可以在改善患者肢體功能障礙的同時(shí)，提高患者的日常生活能力。其中經(jīng)顱超聲刺激可以憑借非侵入的方式調(diào)節(jié)患者的腦功能，并且通過其強(qiáng)大的空間定位能力為不同腦功能區(qū)域提供有效的治療，進(jìn)而為腦卒中患者提供一種無創(chuàng)高分辨率的大腦皮層功能刺激[13]。而神經(jīng)肌肉電刺激則廣泛適用于腦卒中患者的康復(fù)，可以在提高偏癱肢體肌力的同時(shí)，又有助于促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[14]。

綜上所述，運(yùn)動(dòng)想象和TUS-NMES治療在改善腦卒中患者上肢功能障礙和提高其生活能力方面均有一定的療效，但兩者聯(lián)合開展可以充分發(fā)揮治療的協(xié)同作用，進(jìn)一步提高患者的治療效果。