吳飛，陳潔，莫文娟，曾谷清

（1.南華大學(xué)，湖南衡陽 421001；2.南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院血管外科，湖南衡陽 421001）

綜合性實(shí)驗(yàn)指實(shí)驗(yàn)內(nèi)容涉及某課程的綜合知識或與某課程相關(guān)的多門課程的知識，是對學(xué)生實(shí)驗(yàn)技能和實(shí)驗(yàn)方法進(jìn)行綜合訓(xùn)練的一種復(fù)合性實(shí)驗(yàn)[1]。文獻(xiàn)資料顯示，23.1%的學(xué)校在課程結(jié)束后臨床實(shí)習(xí)前，單獨(dú)開設(shè)綜合性或設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)課，另加課時(shí)32～120學(xué)時(shí)，采用標(biāo)準(zhǔn)化模塊(一般患者護(hù)理、重癥患者護(hù)理、手術(shù)患者護(hù)理、母嬰護(hù)理、整體護(hù)理共五個模塊)的綜合案例，使綜合案例能分布到內(nèi)外婦兒急救各門課程[2]，這種教學(xué)設(shè)計(jì)并沒有真正打破課程之間的界限，同時(shí)缺乏系統(tǒng)性。國務(wù)院辦公廳《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》指出要深化院校醫(yī)學(xué)教育改革，提升醫(yī)學(xué)生解決臨床實(shí)際問題的能力，鼓勵探索開展基于器官/系統(tǒng)的整合式教學(xué)。因此，基于人體系統(tǒng)開展系統(tǒng)化的護(hù)理綜合性實(shí)驗(yàn)就是要打破基礎(chǔ)護(hù)理與臨床護(hù)理之間的界限，進(jìn)行課程整合，開展系統(tǒng)化、整合化的實(shí)驗(yàn)教學(xué)。該篇文章通過擬定系統(tǒng)化護(hù)理綜合性實(shí)驗(yàn)操作項(xiàng)目綱要，以便為后續(xù)系統(tǒng)化護(hù)理綜合性實(shí)驗(yàn)病例編寫提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 專家的選擇

通過目的抽樣方法共選取衡陽市14名專家。其中，護(hù)理管理專家6名，護(hù)理教育專家6名，臨床帶教教師8名，有4位護(hù)理管理專家曾經(jīng)也擔(dān)任過多年的臨床帶教教師。

1.2 咨詢表的設(shè)計(jì)

咨詢表包括專家基本情況、基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目咨詢問卷和臨床護(hù)理項(xiàng)目咨詢問卷3部分，項(xiàng)目咨詢問卷中設(shè)置新增欄目供專家進(jìn)行項(xiàng)目補(bǔ)充。咨詢問卷是在文獻(xiàn)研究、臨床實(shí)踐調(diào)查的基礎(chǔ)上，結(jié)合護(hù)理管理專家、護(hù)理教育專家、臨床帶教教師的質(zhì)性訪談，初步形成系統(tǒng)化護(hù)理綜合性實(shí)驗(yàn)操作項(xiàng)目框架，并經(jīng)課題組綜合分析、討論形成第一輪專家咨詢問卷。專家對基礎(chǔ)護(hù)理、臨床護(hù)理的每個條目是否適合作為系統(tǒng)化護(hù)理綜合性實(shí)驗(yàn)操作項(xiàng)目做出判斷，按照李克特5級評分法進(jìn)行判斷，1分代表不重要，2分代表一般，3分代表重要，4分代表很重要，5分代表非常重要。

1.3 咨詢實(shí)施

研究者親自通過E-mail、QQ文件傳輸?shù)男问竭M(jìn)行咨詢表發(fā)放和回收，對于專家提出不同意見而未陳述理由的則通過電話、QQ明確專家的意見。由課題組對咨詢結(jié)果進(jìn)行匯總和分析，制成第2輪專家咨詢表，再次發(fā)送給各位專家并回收。當(dāng)專家意見基本趨于一致時(shí)調(diào)查結(jié)束，形成重要性賦值均數(shù)≥4.0、變異系數(shù)≤2.5為標(biāo)準(zhǔn)的篩選指標(biāo)。本研究共發(fā)送2輪咨詢表，分別發(fā)出14份，并全部回收。

1.4 咨詢結(jié)果的統(tǒng)計(jì)分析

該研究中的計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、構(gòu)成比表示；專家積極程度用咨詢表的應(yīng)答率表示；專家權(quán)威程度用Cr表示；專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和肯德爾和諧系數(shù)表示。計(jì)量資料用Excel 2010和SPSS 25統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 專家一般資料

年齡在30～39、40～49、50～59歲的專家依次6名、4名、4名；本科學(xué)歷專家5名（35.7%），研究生學(xué)歷專家9名（64.3%）；高級、中級職稱專家所占比例分別為9名（64.3%）、5名（35.7%）；從事臨床帶教工作5～10、11～15、＞15年的專家依次占2名、5名、1名；從事護(hù)理教育工作10～15、16～20、＞20年的專家依次占1名、1名、4名。

2.2 專家的積極程度和權(quán)威程度

專家的積極程度通過應(yīng)答率來表示，兩輪咨詢專家應(yīng)答率均為100%，并且每位專家都進(jìn)行了項(xiàng)目補(bǔ)充，提出了建設(shè)性的意見。專家權(quán)威程度由判斷系數(shù)（Ca）和熟悉程度系數(shù)（Cs）來決定：Ca是專家對咨詢項(xiàng)目做出判斷的依據(jù)；Cs是專家對項(xiàng)目的熟悉程度。這2項(xiàng)指標(biāo)是根據(jù)專家的自我評價(jià)獲得的，權(quán)威程度系數(shù)為兩者的算數(shù)均數(shù)，即Cr=（Ca+Cs）/2，一般認(rèn)為Cr＞0.7為可接受程度[3]，該研究中Cr=0.802。

2.3 專家意見集中程度

專家意見集中程度用重要性賦值均數(shù)和變異系數(shù)來表示。第一輪專家咨詢中將基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目融入各個系統(tǒng)病人的護(hù)理項(xiàng)目中，重要性賦值均數(shù)最小值為3.62，最大值為4.95；變異系數(shù)最小值為4.6%，最大值為44.1%。第二輪專家咨詢項(xiàng)目分為基礎(chǔ)護(hù)理和臨床護(hù)理，基礎(chǔ)護(hù)理重要性賦值均數(shù)最小值為3.62，最大值為5.00，變異系數(shù)最小值為0.0%，最大值為32.8%；臨床護(hù)理重要性賦值均數(shù)最小值為4.04，最大值為4.98，變異系數(shù)最小值為2.8%，最大值為25.2%。

2.4 專家評價(jià)結(jié)果一致性檢驗(yàn)

要了解專家對所有項(xiàng)目的意見協(xié)調(diào)程度就要計(jì)算協(xié)調(diào)系數(shù)（W），其值介于0～1之間，越接近1表明專家對項(xiàng)目的認(rèn)同程度越高，項(xiàng)目的協(xié)調(diào)程度越好，結(jié)果越可靠。兩輪專家咨詢后，基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)為0.417，P=0.000；臨床護(hù)理專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)為0.261，P=0.000。

2.5 系統(tǒng)化護(hù)理綜合性實(shí)驗(yàn)操作項(xiàng)目綱要

根據(jù)指標(biāo)條目的遴選標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合專家意見和小組討論，對指標(biāo)條目池進(jìn)行修改。通過第1輪咨詢，增加25條三級條目；在第2輪咨詢中，拆分為基礎(chǔ)護(hù)理和臨床護(hù)理2部分，最終確定系統(tǒng)化護(hù)理綜合性實(shí)驗(yàn)操作項(xiàng)目綱要，包括基礎(chǔ)護(hù)理1個一級條目、13個二級條目；臨床護(hù)理1個一級條目、9個二級條目、49個三級條目（見表1）。

表1 基礎(chǔ)護(hù)理實(shí)驗(yàn)操作項(xiàng)目綱要

3 討論

研究結(jié)果的可信度由咨詢專家的資質(zhì)、積極性、權(quán)威性和意見協(xié)調(diào)性等決定[4]。該研究的咨詢專家包括護(hù)理教育、護(hù)理管理和臨床帶教方面的專家，在學(xué)歷、職稱和工作年限等方面均具有代表性，研究生學(xué)歷、高級職稱專家比例均達(dá)到64.3%；鑒于護(hù)理綜合性實(shí)驗(yàn)操作項(xiàng)目與護(hù)理教育、臨床工作密切相關(guān)，專業(yè)教師和臨床帶教教師的意見更具代表性，護(hù)理教育專家的工作年限均超過10年，臨床帶教教師帶教年限超過10年的專家占到75%。2輪專家咨詢的應(yīng)答率均為100%，說明14名專家對該研究的合作程度很高，并提出了寶貴的意見。在遴選專家時(shí)，充分考慮了專家的工作領(lǐng)域，保證研究結(jié)果的權(quán)威性，結(jié)果權(quán)威程度達(dá)到0.802，大于0.7，說明咨詢結(jié)果可靠。專家意見集中程度用重要性賦值均數(shù)和變異系數(shù)來表示，第二輪咨詢各條目的重要性賦值均數(shù)要高于第一輪，變異系數(shù)低于第一輪，說明專家意見越來越集中。Delphi法的研究表明，經(jīng)過2～3輪咨詢后，協(xié)調(diào)系數(shù)一般在0.4～0.5之間[5]。該研究經(jīng)過兩輪專家咨詢后，基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.417，說明專家對基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目認(rèn)同的一致性程度高；而臨床護(hù)理項(xiàng)目的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.261，說明臨床護(hù)理項(xiàng)目的一致性要低于基礎(chǔ)護(hù)理，根據(jù)專家們提出的意見，主要是由于臨床護(hù)理更具?？铺厣?，專業(yè)性強(qiáng)、難度大，不一定適合對護(hù)生的培訓(xùn)。

系統(tǒng)化護(hù)理綜合性實(shí)驗(yàn)操作項(xiàng)目綱要包括基礎(chǔ)護(hù)理和臨床護(hù)理2部分，具體的實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目編排及先后順序是在征求護(hù)理教育專家、護(hù)理管理專家和臨床帶教教師的意見的基礎(chǔ)之上，進(jìn)行歸納、總結(jié)建立起來的。在傳統(tǒng)的基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目中增加了護(hù)理評估和生命體征測量，注重對護(hù)生評估能力的培養(yǎng)；臨床護(hù)理項(xiàng)目以系統(tǒng)為主線進(jìn)行整合，同時(shí)根據(jù)患者的特殊性增加?jì)D產(chǎn)科和兒科護(hù)理項(xiàng)目。根據(jù)該綱要，以系統(tǒng)為主線進(jìn)行病例設(shè)計(jì)，并將基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目和臨床護(hù)理項(xiàng)目整合起來，開展護(hù)理綜合性實(shí)驗(yàn)，對于培養(yǎng)護(hù)生的臨床思維能力、分析問題和解決問題的能力具有重要意義（見表2）。

表2 臨床護(hù)理實(shí)驗(yàn)操作項(xiàng)目綱要

系統(tǒng)化護(hù)理綜合性實(shí)驗(yàn)操作項(xiàng)目綱要的編制為系統(tǒng)化病例的編寫奠定基礎(chǔ)。下一步，可以根據(jù)本綱要，進(jìn)行系統(tǒng)化病例設(shè)計(jì)，建立病例庫；再根據(jù)系統(tǒng)化病例開發(fā)系統(tǒng)化的虛擬仿真實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目，開展虛擬仿真+情境模擬的護(hù)理綜合性實(shí)驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)線上虛擬仿真思維訓(xùn)練和線下情境模擬實(shí)訓(xùn)，做到虛實(shí)結(jié)合，提高護(hù)理學(xué)專業(yè)學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量。