李坤，諶啟輝，王平凡，吳振宇，宋崢，王明偉

河南省胸科醫(yī)院，鄭州450000

繼發(fā)孔型房間隔缺損是先天性心臟病最常見的病種之一，目前其常用手術(shù)方法主要有傳統(tǒng)外科手術(shù)、胸腔鏡輔助下手術(shù)、機(jī)器人輔助手術(shù)及封堵手術(shù)［1-2］。胸腔鏡輔助手術(shù)需要建立外周血管體外循環(huán)，有損傷外周血管風(fēng)險(xiǎn)；而達(dá)芬奇系統(tǒng)價(jià)格昂貴，限制了其廣泛開展。目前在國(guó)內(nèi)應(yīng)用較廣泛的手術(shù)方法主要為傳統(tǒng)體外循環(huán)手術(shù)、超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮或經(jīng)胸封堵術(shù)［3］，但關(guān)于三種手術(shù)方法的臨床療效及術(shù)后隨訪結(jié)果的對(duì)比研究報(bào)道較少。我們比較了食道超聲引導(dǎo)下右側(cè)頸內(nèi)靜脈封堵術(shù)、經(jīng)胸封堵術(shù)及體外循環(huán)下房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)治療繼發(fā)孔型房間隔缺損的效果，為繼發(fā)孔型房間隔缺損提供合適的手術(shù)方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2018年6月—2020年2月河南省胸科醫(yī)院小兒心臟中心手術(shù)治療的繼發(fā)孔型房間隔缺損患者146例，男58例、女88例，年齡0.6～16歲?；颊邿o院內(nèi)死亡，無體循環(huán)栓塞、腎功能衰竭、再次開胸止血等嚴(yán)重并發(fā)癥，無穿刺或輸送鞘相關(guān)并發(fā)癥，同期未行其他手術(shù)。根據(jù)手術(shù)方法不同分為頸內(nèi)靜脈組21例、經(jīng)胸組46例、體外循環(huán)組79例。其中頸內(nèi)靜脈組年齡（5.6±3.9）歲，體質(zhì)量（19.7±9.7）kg，房間隔缺損直徑（6.1±1.9）mm；經(jīng)胸組年齡（3.2±2.5）歲，體質(zhì)量（15.1±6.8）kg，房間隔缺損直徑（9.6±3.5）mm；體外循環(huán)手術(shù)組年齡（2.9±2.6）歲，體質(zhì)量（13.8±6.7）kg，房間隔缺損直徑（15.4±5.8）mm；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.2 食道超聲引導(dǎo)下右側(cè)頸內(nèi)靜脈封堵術(shù)、經(jīng)胸封堵術(shù)方法頸內(nèi)靜脈組：術(shù)前經(jīng)食道超聲確定房間隔缺損大小，選擇合適封堵器（一般為實(shí)際測(cè)量直徑+4 mm），全身肝素化（1 mg/kg，ACT＞300 s）后經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，應(yīng)用可調(diào)節(jié)鞘管經(jīng)導(dǎo)絲進(jìn)入右心房，在食道超聲引導(dǎo)下將鞘管經(jīng)房間隔缺損進(jìn)入左心房，將裝載鞘封堵器經(jīng)可調(diào)節(jié)鞘管釋放出左心房傘盤，完全打開后輕拉鞘管，使左心房傘盤緊貼房間隔，然后在右心房側(cè)釋放右心房傘盤，食道超聲顯示封堵器固定良好，位置合適，無心房水平分流，無房室瓣的影響，然后行推拉試驗(yàn)。若推拉試驗(yàn)3～4次后提示封堵器位置良好，釋放封堵器，皮膚穿刺點(diǎn)縫合1針、包扎。

經(jīng)胸組手術(shù)切口位于右腋下第3～5肋間，長(zhǎng)度2～3 cm，經(jīng)第4肋間進(jìn)入胸腔，于右心房游離壁縫合雙荷包，肝素化（1 mg/kg，ACT＞300 s）后開始封堵。選擇封堵器直徑，根據(jù)食道超聲測(cè)量的實(shí)際大小基礎(chǔ)上加2 mm，在超聲引導(dǎo)下將輸送鞘經(jīng)荷包中央穿過ASD至左心房，先打開左房側(cè)傘盤，回車輸送鞘，使左房側(cè)傘盤緊貼房間隔，食道超聲確保封堵器位置良好，固定保持操作桿，繼續(xù)回撤輸送鞘，打開右心房側(cè)傘盤，食道超聲顯示封堵器固定良好，位置合適，無心房水平分流，無房室瓣的影響，然后行推拉試驗(yàn)。若推拉試驗(yàn)3～4次后提示封堵器位置良好，釋放封堵器，荷包線打結(jié)止血，敞開心包，鼓凈胸腔氣體、充分止血后關(guān)胸，不留置胸管。

體外循環(huán)組手術(shù)切口為右腋下直小切口經(jīng)第4肋間進(jìn)入胸腔（長(zhǎng)度5～7 cm），淺低溫體外循環(huán)下直視手術(shù)，阻斷升主動(dòng)脈，待患者心臟停搏后，心臟表面放入冰泥，切開右心房后應(yīng)用胸普外科修補(bǔ)膜縫合房間隔缺損。

圍術(shù)期記錄切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、封堵器直徑、術(shù)中出血量、呼吸機(jī)使用時(shí)間（VT）、ICU時(shí)間、住院總費(fèi)用?；颊咝g(shù)后當(dāng)日及術(shù)后第5天行心床旁X線胸片、心臟超聲心動(dòng)圖。術(shù)后3、6、12個(gè)月隨訪，以后每年隨訪1次，主要行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、胸部正位片檢查評(píng)價(jià)手術(shù)效果，并觀察不良反應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用方差分析，進(jìn)一步組間比較采用LSD-t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床療效比較術(shù)后當(dāng)晚及術(shù)后第5天復(fù)查心臟超聲心動(dòng)圖及床旁X線胸片，X線顯示所有封堵器固定良好。超聲心動(dòng)圖檢查提示經(jīng)胸組有1例房間隔缺損殘余分流，分流束約2 mm，隨訪至術(shù)后第1個(gè)月后分流消失。其余兩組患者房水平分流消失，隨訪過程中未再發(fā)現(xiàn)有房水平分流。

2.2 三組圍術(shù)期觀察指標(biāo)比較頸內(nèi)靜脈組手術(shù)時(shí)間、出血量、呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU（重癥監(jiān)護(hù)室）時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于體外循環(huán)組及經(jīng)胸組（P均＜0.05），但住院費(fèi)用高于其余兩組（P均＜0.05），見表1。

表1 三組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、封堵器直徑、術(shù)中出血量、VT、ICU時(shí)間、住院總費(fèi)用比較（±s）

表1 三組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、封堵器直徑、術(shù)中出血量、VT、ICU時(shí)間、住院總費(fèi)用比較（±s）

組別頸內(nèi)靜脈組經(jīng)胸組體外循環(huán)組n 21 46 79切口長(zhǎng)度（cm）-2.5±0.4 5.6±0.5手術(shù)時(shí)間（min）39.5±17.5 65.8±22.2 148.8±23.7封堵器直徑（mm）9.6±3.3 11.8±4.0-術(shù)中失血量（ml）4.4±3.0 8.8±3.4 25.6±13.0 VT（h）1.1±0.9 2.0±1.3 3.8±2.2 ICU時(shí)間（h）5.8±5.5 7.9±6.5 20.0±3.5住院總費(fèi)用（元）35 095.9±3 131.4 36 737.1±3 297.5 30 417.9±5 889.1

2.3 不良反應(yīng)隨訪時(shí)間10～30（18.1±0.9）月。三組均無圍術(shù)期死亡，無心臟不良事件。圍術(shù)期頸內(nèi)靜脈組無并發(fā)癥；經(jīng)胸組出現(xiàn)殘余漏1例，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查自愈；體外循環(huán)組出現(xiàn)并發(fā)癥3例（胸腔積液1例，氣胸1例，二次插管1例）。胸腔積液患者經(jīng)胸腔穿刺抽取積液后治愈，氣胸患者責(zé)行床旁胸腔閉式引流術(shù)3 d后拔除胸管自愈，二次氣管插管患者考慮高熱驚厥，再次插管2 d后順利拔除氣管插管，痊愈出院。

3 討論

房間隔缺損為最常見的先天性心臟病之一，其傳統(tǒng)外科修補(bǔ)手術(shù)創(chuàng)傷大，需要體外循環(huán)，對(duì)患者生理及心理都有一定的影響。X線引導(dǎo)下的介入治療受患者年齡、體質(zhì)量及外周血管的限制，不能應(yīng)用在年齡較小的患者中［4］。近年，介入治療的新方法在外科手術(shù)中或經(jīng)外科途徑興起，將外科手術(shù)和介入技術(shù)相結(jié)合，可取長(zhǎng)補(bǔ)短。

無論是經(jīng)胸封堵手術(shù)還是經(jīng)皮封堵，由于避免了體外循環(huán)，手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中麻醉用藥及術(shù)后需血管活性藥物少［5］，因此其術(shù)后需呼吸機(jī)支持時(shí)間短，ICU滯留時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快［4］。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)胸或經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈封堵術(shù)治療房間隔缺損手術(shù)時(shí)間、術(shù)后VT、ICU停留時(shí)間，均短于體外循環(huán)組，這也更符合心臟外科快速康復(fù)的理念，使得醫(yī)療資源的分配更加合理化。經(jīng)胸封堵術(shù)或經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈的患者術(shù)后無需放置胸腔引流管，在一定程度上減輕了患者的疼痛，縮短了恢復(fù)正常活動(dòng)的間期，更有利于術(shù)后患者的整體恢復(fù)。但無論是經(jīng)胸封堵還是經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈封堵，其費(fèi)用整體高于體外循環(huán)組，考慮跟封堵耗材價(jià)格偏高有關(guān)［6］，但術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間及ICU停留時(shí)間的縮短，在一定程度上抵消了住院花費(fèi)差異，如有可能，將經(jīng)皮封堵手術(shù)作為常規(guī)日間手術(shù)開展，盡量縮短住院時(shí)間，可能會(huì)使三組患者住院費(fèi)用的差異進(jìn)一步縮小。

雖然食道超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸房間隔缺損封堵或經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈靜脈封堵術(shù)治療房間隔缺損在手術(shù)時(shí)間、失血量、術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間等方面具有一定優(yōu)勢(shì)，但仍有一定的封堵失敗概率［7］，必要時(shí)需轉(zhuǎn)為體外循環(huán)手術(shù)［8-9］。本研究中兩組應(yīng)用封堵術(shù)的患者均封堵成功，僅有1例經(jīng)胸封堵患者出現(xiàn)房水平殘余漏，隨訪1個(gè)月自行閉合。本研究中無轉(zhuǎn)為體外循環(huán)手術(shù)者，考慮跟樣本量小有關(guān)系。房間隔缺損封堵手術(shù)（無論是經(jīng)胸封堵還是經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈封堵）常規(guī)備體外循環(huán)，一旦出現(xiàn)封堵失敗，可立即轉(zhuǎn)為體外循環(huán)手術(shù)。

體外循環(huán)下房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)較慢［10-11］，具有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，如胸腔積液、肺損傷等，從而導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)［12］。另外，部分患者體外循環(huán)中需要用血，增加了一定的輸血風(fēng)險(xiǎn)［13］。本研究結(jié)果顯示，三組患者均手術(shù)成功，但體外循環(huán)組有3例出現(xiàn)圍術(shù)期并發(fā)癥，其中氣胸1例、胸腔積液1例、二次氣管插管1例（系先天性腦積水患兒，圍術(shù)期出現(xiàn)呼吸暫停），雖經(jīng)對(duì)癥治療后均治愈，仍提示外科體外循環(huán)手術(shù)存在一定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)胸組有1例圍術(shù)期房間隔少量左向右殘余分流，隨訪1個(gè)月后分流消失。頸內(nèi)靜脈組則無圍術(shù)期并發(fā)癥出現(xiàn)，提示房間隔缺損經(jīng)胸封堵或經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈封堵在預(yù)防圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生方面有一定的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，食道超聲引導(dǎo)下右側(cè)頸內(nèi)靜脈封堵或經(jīng)胸封堵以及體外循環(huán)下房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)治療房間隔缺損均可取得滿意的臨床效果，食道超聲引導(dǎo)下右側(cè)頸內(nèi)靜脈封堵與其他兩種方法相比，手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后機(jī)械輔助通氣時(shí)間及住院時(shí)間更短，恢復(fù)更快，可作為部分繼發(fā)孔型房間隔缺損手術(shù)的首選。本研究有以下局限性：臨床樣本量小，非隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果可能存在偏倚。