賈卓奇，李碩，王哲，張勇，吳齊飛，張廣健，付軍科，周維茹

1西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，西安710061；2西安高新醫(yī)院

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤，首選治療方式是外科手術(shù)。目前我國食管癌外科手術(shù)切除率為90%～97%，5年生存率為30.0%～55.5%，治愈率為25%～35%［1］。隨著近年微創(chuàng)外科技術(shù)的應(yīng)用和圍手術(shù)期管理水平的提高，食管癌術(shù)后并發(fā)癥得到了有效控制。多項(xiàng)研究證實(shí)，胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)（MIE）后肺部并發(fā)癥、平均住院日與近期生活質(zhì)量方面均優(yōu)于開放手術(shù)［2］，但吻合口相關(guān)并發(fā)癥，如吻合口瘺與吻合口狹窄依然是嚴(yán)重影響患者近期預(yù)后和生活質(zhì)量的主要因素［3］。吻合口并發(fā)癥同吻合方式密切相關(guān)，臨床上最常用的是機(jī)械吻合及傳統(tǒng)的手工縫合，每種技術(shù)都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，具體哪種縫合方式更好，尚未形成共識(shí)。我們將行胸腹腔鏡食管癌切除、胃食管頸部吻合術(shù)患者分為機(jī)械吻合組和分層吻合組，對(duì)比分析了兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血、術(shù)后常見并發(fā)癥和吻合口并發(fā)癥發(fā)生情況，并隨訪了患者近期生活質(zhì)量，以進(jìn)一步明確兩種吻合方式的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2016年1月—2018年12月由西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科單個(gè)醫(yī)療組連續(xù)行胸腹腔鏡食管癌切除、胃食管頸部吻合術(shù)患者214例，男131例、女83例，年齡45～78歲（63.3±5.7）歲。一般情況良好，術(shù)前檢查無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無手術(shù)禁忌證。本研究得到本院倫理委員會(huì)的認(rèn)可，患者及家屬均簽署知情同意書。根據(jù)消化道重建吻合方式不同分為分層吻合組65例、機(jī)械吻合組149例。分層吻合組中男41例、女24例，年齡（63.1±3.8）歲，BMI（24.8±3.1）kg/m2；吸煙者38例，高血壓28例，糖尿病14例；腫瘤位于胸上段者6例，胸中段者39例，胸下段者20例；TNM分期ⅠA期4例，ⅠB期10例，ⅡA期11例，ⅡB期15例，ⅢA期7例，ⅢB期10例；新輔助治療后分期ypⅠB期1例，ypⅡA期3例，ypⅡB期4例；病理類型為鱗癌55例，腺癌6例，其他類型4例；雙腔管麻醉5例，單腔管60例；胸部切口入路開胸3例、胸腔鏡56例、達(dá)芬奇機(jī)器人6例，腹部切口入路開腹4例、腹腔鏡56例、達(dá)芬奇機(jī)器人5例；術(shù)前行新輔助化療7例，新輔助放化療1例；術(shù)中置入十二指腸營養(yǎng)管58例，空腸造瘺7例。

機(jī)械吻合組男90例、女59例，年齡（64.5±4.7）歲，BMI為（22.0±4.1）kg/m2；吸煙者81例，高血壓68例，糖尿病37例；腫瘤位于胸上段者15例（10.0%），胸中段90例，胸下段44例；TNM分期ⅠA期6例，ⅠB期20例，ⅡA期24例，ⅡB期41例，ⅢA期19例，ⅢB期21例；新輔助治療后分期ypⅡA期8例，ypⅡB期9例，ypⅢA期1例；病理類型為鱗癌130例，腺癌10例，小細(xì)胞癌3例，其他類型6例；雙腔管麻醉14例，單腔管135例；胸部切口入路開胸9例、胸腔鏡122例、達(dá)芬奇機(jī)器人18例，腹部切口入路開腹8例、腹腔鏡125例、達(dá)芬奇機(jī)器人16例；術(shù)前行新輔助化療15例，新輔助放化療3例；術(shù)中置入十二指腸營養(yǎng)管125例，空腸造瘺管24例。兩組年齡、性別、BMI、吸煙情況、高血壓、糖尿病、腫瘤位置、病理類型、TNM分期等比較，P均＞0.05。

1.2 手工分層吻合法與機(jī)械吻合法分層吻合組：采用食管—胃后壁端側(cè)吻合模式，三葉鉗輔助手工分層吻合。用三葉鉗固定吻合管胃與食管。于胃及食管后壁間斷縫合4針；剪開胃漿肌層后壁，同法剪開食管肌層后壁，避免損傷粘膜，予以4-0抗菌薇喬線間斷縫合打結(jié)。剪開直徑約15 mm胃壁黏膜，再剪開食管黏膜，使得黏膜層較肌層長5 mm；兩層黏膜對(duì)齊后，應(yīng)用4-0抗菌薇喬線分別連續(xù)縫合胃—食管后壁黏膜。同法連續(xù)縫合胃—食管前壁黏膜。移走三葉鉗，間斷縫合胃—食管前臂漿肌層。

機(jī)械吻合組：在食管預(yù)計(jì)吻合水平夾荷包鉗，穿入荷包針，將圓形吻合器釘砧頭置入食管腔，結(jié)扎荷包線；于管狀胃頂端切開小口，吻合器進(jìn)入后，于胃大彎網(wǎng)膜緣血運(yùn)較好位置穿出芯軸，芯軸與釘中心桿對(duì)合，擰緊后擊發(fā)吻合，置入胃管營養(yǎng)管，切除多余的管胃殘端，包埋縫合。

1.3 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的收集及患者生活質(zhì)量的隨訪在本院LinkDoc數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)中獲取患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，如吻合時(shí)間、平均住院日、術(shù)后引流時(shí)間及經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間；術(shù)后肺炎、肺不張、心律失常、乳糜胸、吻合口瘺、吻合口狹窄等主要并發(fā)癥發(fā)生情況。

術(shù)后規(guī)律門診或電話隨訪患者的生活質(zhì)量；提取EROTC QLQ-OES18量表中的5種主要不良反應(yīng)癥狀［4］（吞咽困難、胃食管反流、疼痛、惡心/嘔吐、疲乏），于術(shù)后3、12個(gè)月隨訪時(shí)請(qǐng)患者根據(jù)自覺癥狀程度進(jìn)行評(píng)分，從0～10分，分值越高代表不良反應(yīng)癥狀越重。生活質(zhì)量總分100分，計(jì)算公式為：100-2×5個(gè)不良反應(yīng)癥狀分值總和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻次或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥、吻合口并發(fā)癥及圍手術(shù)期死亡率比較①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：分層吻合組吻合時(shí)間為（23±3.7）min，機(jī)械吻合組為（13±4.3）min，兩組比較，P＜0.05；分層吻合組術(shù)中出血為（132±68）mL，機(jī)械吻合組為（128±71）min，兩組比較，P＞0.05；分層吻合組平均住院時(shí)間為（14.5±4.6）d，吻合組為（13.8±2.0）d，兩組比較，P＞0.05；分層吻合組引流時(shí)間為（9±2）d，機(jī)械吻合組為（8±2）d，兩組比較，P＞0.05；分層吻合組經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間為（7±3）d，機(jī)械吻合組為（7±2）d，兩組比較，P＞0.05。②術(shù)后并發(fā)癥：分層吻合組肺炎10例（15.3%），機(jī)械吻合組25例（16.8%），兩組比較，P＞0.05；分層吻合組肺不張11例（16.9%），機(jī)械吻合組24例（16.1%），兩組比較，P＞0.05；分層吻合組心律失常9例（13.5%），機(jī)械吻合組18例（12.1%），兩組比較，P＞0.05；分層吻合組乳糜胸0例、機(jī)械吻合組2例（2%），兩組比較，P＞0.05。③吻合口并發(fā)癥：術(shù)后共出現(xiàn)吻合口瘺17例，吻合口狹窄9例；分層吻合組吻合口瘺5例（7.7%），均為Clavein分級(jí)Ⅰ級(jí)；機(jī)械吻合組吻合口瘺12例（8.0%），ClaveinⅠ級(jí)6例、Ⅱ級(jí)6例、Ⅲ/Ⅳ級(jí)0例；兩組吻合口瘺發(fā)生率比較，P＞0.05。分層吻合組出現(xiàn)吻合口狹窄1例（1.5%），為Ⅰ度狹窄；機(jī)械吻合組8例（5.4%），Ⅰ度2例、Ⅱ度5例、Ⅲ度1例，Ⅱ/Ⅲ度狹窄經(jīng)反復(fù)胃鏡下擴(kuò)張后癥狀好轉(zhuǎn)；兩組吻合口狹窄發(fā)生率比較，P＜0.05。④圍手術(shù)期死亡：術(shù)后90 d內(nèi)死亡3例，分層吻合組1例（1.5%），機(jī)械吻合組2例（1.3%），兩組比較，P＞0.05。

2.2 兩組術(shù)后3、12個(gè)月生活質(zhì)量比較兩組總生存質(zhì)量評(píng)分比較，P＞0.05；機(jī)械吻合組吞咽困難評(píng)分高于分層吻合組（P＜0.05）。其他生活質(zhì)量評(píng)分兩組間比較，P均＞0.05。兩組術(shù)后3、12個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分詳見表1。

2.3 生存隨訪結(jié)果患者平均隨訪時(shí)間26個(gè)月，失訪38人，隨訪成功率82.2%。分層吻合組1年生存率86.8%，2年生存率73.4%；機(jī)械吻合組1年生存率87.6%，2年生存率74.7%；兩組比較，P均＞0.05。

3 討論

食管癌切除術(shù)后需行消化道重建吻合，目前多應(yīng)用管狀胃行胃—食管吻合，成功的吻合是最關(guān)鍵的手術(shù)環(huán)節(jié)。常用的吻合方式包括：①機(jī)械吻合：圓形吻合器及直線吻合器；②手工吻合：全層吻合、分層吻合、腔內(nèi)吻合、套入式吻合、隧道式吻合；③部分機(jī)械吻合：后壁直線吻合器，前壁手工吻合。圓形吻合器機(jī)械吻合以其可靠、快捷、規(guī)范的優(yōu)點(diǎn)，已成為胃食管吻合主流方式，極大地促進(jìn)了食管外科的發(fā)展。機(jī)械吻合時(shí)，精準(zhǔn)的組織管理是吻合口成功愈合的關(guān)鍵［5］。外科醫(yī)生需根據(jù)組織厚度和吻合口徑的不同選用適宜的吻合器；吻合時(shí)應(yīng)注意組織對(duì)合良好，擊發(fā)力度適中［6］。由于機(jī)械吻合應(yīng)用雙排鈦/鉑釘吻合為典型的內(nèi)翻吻合，一定程度減少了吻合口瘺；但吻合口全周內(nèi)翻，黏膜下暴露，且閉合釘距離食管胃黏膜切緣有一定距離，實(shí)際是依靠瘢痕增生完成愈合，更易出現(xiàn)狹窄且擴(kuò)張困難［7］。手工吻合是傳統(tǒng)的胃食管吻合技術(shù)，也可作為特殊情況或機(jī)械吻合失敗的補(bǔ)救措施。近年來三葉鉗輔助胃食管分層吻合技術(shù)得到廣泛應(yīng)用，其特點(diǎn)在于黏膜對(duì)黏膜，肌層對(duì)肌層進(jìn)行縫合，無其他組織夾雜，同種組織愈合快，縮短了吻合口的愈合時(shí)間；由于黏膜層柔軟、彈性好，用可吸收線連續(xù)縫合，愈合后瘢痕??；且黏膜層和肌層分別縫合時(shí)不在同一平面，不會(huì)形成狹窄，因此術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率明顯降低［8-9］。但分層吻合不可避免對(duì)黏膜下血管產(chǎn)生一定損傷，吻合口內(nèi)層有相對(duì)缺血的風(fēng)險(xiǎn)；過程相對(duì)復(fù)雜，耗時(shí)較長，術(shù)者需經(jīng)歷一定的學(xué)習(xí)曲線。

表1 兩組術(shù)后3、12個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分（分，±s）

表1 兩組術(shù)后3、12個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分（分，±s）

組別分層吻合組術(shù)后3個(gè)月術(shù)后12個(gè)月機(jī)械吻合組術(shù)后3個(gè)月術(shù)后12個(gè)月n 65 149生活質(zhì)量總評(píng)分61.7±7.8 71.6±8.5 60.5±6.5 70.8±8.7吞咽困難評(píng)分2.5±1.4 2.1±1.3 3.4±1.1 3.1±1.9胃食管反流評(píng)分3.7±1.1 3.1±1.5 3.5±1.4 3.2±1.6疼痛評(píng)分3.6±1.2 2.9±1.4 3.7±1.1 3.4±1.6惡心、嘔吐評(píng)分3.6±1.5 2.6±1.6 3.5±1.8 2.5±1.4疲乏評(píng)分3.4±1.1 3.2±1.2 3.2±1.6 3.1±1.4

隨著外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，微創(chuàng)食管切除術(shù)后并發(fā)癥率及死亡率較前明顯降低，但無論何種吻合方式，吻合口并發(fā)癥依然無法避免發(fā)生［10］。多項(xiàng)研究結(jié)果提示，吻合口并發(fā)癥如吻合口瘺和吻合口狹窄，同個(gè)體因素、局部因素、腫瘤因素、醫(yī)療因素和技術(shù)因素密切相關(guān)，其中最關(guān)鍵的是吻合技術(shù)［11-13］。吻合口瘺是術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，不僅延長住院時(shí)間、導(dǎo)致圍手術(shù)期死亡、增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也是引起吻合口狹窄、腫瘤復(fù)發(fā)的高危因素［14-16］。KASSIS等［17］納入美國胸外科數(shù)據(jù)庫2001～2011年7 595例食管切除術(shù)患者，結(jié)果提示瘺總發(fā)生率為10.6%，頸部瘺為12.3%，高于胸部瘺的9.3%；瘺的患者30 d病死率和住院時(shí)間明顯延長。吻合口狹窄發(fā)生率為9.1%～46%［18］，多發(fā)生于術(shù)后12個(gè)月內(nèi)，常導(dǎo)致患者吞咽不暢進(jìn)食困難，繼而營養(yǎng)不良，需反復(fù)行胃鏡下球囊擴(kuò)張，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，其高危因素有吻合口過窄、包埋過多、吻合口血運(yùn)差、局部感染、吻合口瘺及瘢痕增生［19］。

從傳統(tǒng)手工縫合到現(xiàn)代機(jī)械吻合，每一種技術(shù)都有其優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，但哪種臨床療效更佳，仍存在較多爭(zhēng)議，尚未形成共識(shí)。多項(xiàng)研究對(duì)比分析了機(jī)械吻合與手工吻合的療效，結(jié)果提示手工吻合口瘺的發(fā)生率稍高于機(jī)械吻合，而吻合口狹窄發(fā)生率較低。MARKAR等［20］Meta分析納入了9項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果顯示：機(jī)械吻合和手工吻合在術(shù)后30 d死亡率及吻合口瘺發(fā)生率方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；機(jī)械吻合比手工吻合時(shí)間更短，但術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率更高。HONDA等［21］的Meta研究共納入1 047例患者，結(jié)果顯示：機(jī)械吻合與手工吻合相比，手術(shù)時(shí)間較短，吻合口瘺發(fā)生率相近，但吻合口狹窄發(fā)生率明顯增加。

本研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)械吻合組同分層吻合組相比，吻合更省時(shí)快捷，2組吻合口瘺發(fā)生率相近，但機(jī)械吻合組吻合口狹窄發(fā)生率明顯較高，吻合口瘺也是吻合口狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這一結(jié)果與既往文獻(xiàn)報(bào)道相符。進(jìn)一步分析顯示，機(jī)械吻合組吻合口瘺多為Ⅱ度以上，局部感染癥狀重，治療周期較長，瘺口愈合慢；而且在瘺的愈合過程中，反復(fù)的炎癥刺激及瘢痕組織牽拉黏膜、周圍組織，更易形成瘢痕增生和收縮導(dǎo)致吻合口狹窄。隨訪結(jié)果證實(shí)，12例吻合口瘺愈合后有7例（約58.3%）出現(xiàn)了吻合口狹窄，患者進(jìn)食困難明顯，需反復(fù)多次行胃鏡下擴(kuò)張，且易再次狹窄，近期生活質(zhì)量較差。分層吻合組中5例吻合口瘺均為Ⅰ度，反復(fù)換藥后即愈合；僅出現(xiàn)1例吻合口狹窄且程度較輕，保守治療后即好轉(zhuǎn)，無需胃鏡下擴(kuò)張。根據(jù)本研究中心的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，采用三葉鉗固定食管及管胃殘端，能避免肌層和黏膜回縮，術(shù)野清晰，吻合更快捷；分層縫合黏膜和肌層，各層組織對(duì)位確切，可吸收線縫合同時(shí)減少了黏膜損傷，愈合瘢痕較小，對(duì)預(yù)防術(shù)后吻合口狹窄有一定優(yōu)勢(shì)。

EORTC QLQ-OES18是由歐洲癌癥研究治療組織制定的，專用于評(píng)估食管癌患者生活質(zhì)量的子量表，效果較為敏感可靠。研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用QLQ-OES18量表評(píng)估我國食管癌患者的近期生活質(zhì)量，其Cronbachs一 致性系 數(shù)為0.689～0.822，提示QLQ-OES18量表在我國食管癌患者中也具有良好的信度和效度，值得推廣應(yīng)用。本研究分別于術(shù)后3個(gè)月和12個(gè)月應(yīng)用QLQ-OES18量表進(jìn)行隨訪，指導(dǎo)患者根據(jù)自覺癥狀評(píng)分，分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者整體生活質(zhì)量評(píng)分無差異，但分層吻合組吞咽困難評(píng)分明顯低于同期機(jī)械吻合組，而其他癥狀評(píng)分并無差異。隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，分層吻合與機(jī)械吻合相比，能減輕術(shù)后吞咽困難不適癥狀，改善患者近期生活質(zhì)量。多項(xiàng)回顧性研究和meta分析結(jié)果顯示：食管癌術(shù)后總生存期的影響因素有腫瘤分期、手術(shù)切除范圍、淋巴結(jié)清掃程度，而吻合方式對(duì)其無影響。本研究結(jié)果顯示，分層吻合與機(jī)械吻合的1年生存率和2年生存率無差別，與文獻(xiàn)報(bào)道一致，說明吻合方式對(duì)總生存期并無影響。

綜上所述，與機(jī)械吻合相比，胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)中頸部手工分層吻合安全可行，能降低吻合口狹窄的發(fā)生，提高患者的近期生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。目前食管癌切除術(shù)最重要的技術(shù)環(huán)節(jié)是胃食管吻合，無論是機(jī)械吻合還是分層吻合，仍無法徹底避免瘺和狹窄的發(fā)生。胸外科醫(yī)生需根據(jù)病情，結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)，選擇合適吻合方式，盡力保證吻合過程中各環(huán)節(jié)的可靠性，使患者獲得最佳療效。由于本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，因此需大樣本前瞻性隨機(jī)研究結(jié)果，來進(jìn)一步證實(shí)分層吻合的遠(yuǎn)期療效和腫瘤學(xué)預(yù)后。