鄭楚杰，趙琳，錢煒

江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院，江蘇鎮(zhèn)江212000

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是一種由于夜間睡眠時上呼吸道阻塞而引起打鼾、白日嗜睡等現(xiàn)象的常見疾?。?］。OSAHS特有的病理特征是間斷性缺氧、睡眠破碎和微覺醒［2］，已有研究表明，這會顯著增加一些疾病的風(fēng)險，如高血壓、代謝綜合征、冠心病、腦卒中和心臟猝死等［3-5］。男性性功能障礙主要有陰莖勃起障礙、射精功能障礙、性欲障礙（主要為性欲低下）、性感覺障礙四種臨床表現(xiàn)［6-7］。既往的OSAHS與男性性功能障礙方面的研究中關(guān)注的內(nèi)容大多是OSAHS與男性陰莖勃起功能障礙（ED）之間的聯(lián)系，而與性欲低下之間關(guān)系的研究較少。性欲低下是指患者缺乏對性活動的主觀愿望，常見表現(xiàn)為性幻想的消失以及缺乏參與性活動的要求，甚至當(dāng)失去性活動時也不會產(chǎn)生遺憾的感覺［8］。性欲低下作為男性性功能障礙的一種臨床表現(xiàn)，可單獨存在，或合并其他男性性功能障礙出現(xiàn)［9］。本研究旨在通過一項符合中國男性性欲下降特點的性欲評估量表來探究性欲低下在男性O(shè)SAHS患者中的發(fā)生情況，并嘗試探究性激素（T和E2）對于OSAHS患者中性欲低下發(fā)生情況的預(yù)測效能。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2018年1月-2020年6月于江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院睡眠中心首次診斷為OSAHS的成年男性患者166例（OSAHS組），年齡（39.00±8.80）歲，身高（1.71±0.12）m，頸圍（40.7±2.9）cm，體質(zhì)量（85.92±12.90）kg，腰圍（92±10.1）cm，夜間呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）（53.02±14.88）次/小時，微覺醒指數(shù)（44.70±14.36）次/小時，氧減指數(shù)（ODI）（61.84±29.52）次/小時。依據(jù)成人阻塞性睡眠呼吸暫停多學(xué)科指南標(biāo)準(zhǔn)［1］，按照AHI的數(shù)值大小將OSAHS組分為輕度組（5次/小時≤AHI＜15次/小時）15例、中度組（15次/小時≤AHI≤30次/小時）25例和重度組（AHI＞30次/小時）126例。同時納入89例在門診體檢健康并排除OSAHS的成年男性作為正常組，年齡（35.17±12.05）歲，身高（1.73±0.10）m，頸圍（40.1±1.9）cm，體質(zhì)量（69.00±7.90）kg，腰圍（85±6.8）cm，AHI（5.26±1.85）次/小時，微覺醒（15.25±4.12）次/小時，ODI（8.50±1.55）次/小時。OSAHS組和正常對照組年齡、身高、頸圍差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），但是在體質(zhì)量、腰圍、AHI、微覺醒指數(shù)、ODI比較，P均＜0.05。兩組均排除腫瘤病史、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全、心腦血管疾病及糖尿病等疾病。所有受試者均簽署知情同意書，并獲得江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 性欲低下的評定方法受試者均行男性自評性欲下降量表評分，該量表在一項276份有效問卷及50份復(fù)測問卷調(diào)查中，性欲低下判別正確率達到了92.85%，重測信度0.931，具有良好的評價效能［10］。此量表共包含13項問題，問題選項分別對應(yīng)0～5分，其中量表總得分≤24分提示性欲低下。

1.3 性激素水平的檢測試驗者均在次日晨間空腹采集靜脈血3 mL，采用免疫熒光法測定體內(nèi)性激素水平，包括血清睪酮（T）、雌二醇（E2）、促黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、催乳素（PRL）和孕酮（P）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS25.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗；多組間的比較采用單因素方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組性欲低下發(fā)生情況比較OSAHS輕度、中度、重度組與正常組的性欲量表得分分別為（26.27±2.79）、（25.32±3.15）、（24.29±3.21）、（27.15±3.61）分，中度和重度組性欲量表得分均小于正常組（P均＜0.05）。以性欲量表得分≤24分判定性欲低下，OSAHS組和正常組中分別有116（57.2%），89例（19.1%）發(fā)生性欲低下，OSAHS組的總體性欲低下發(fā)生率高于正常組（P＜0.05）。

2.2 血清T、E2、T/E2檢測預(yù)測OSAHS患者性欲低下的效能中度和重度組血清T水平均低于正常組（P均＜0.01），重度組血清E2水平高于正常組（P＜0.01）。四組血清FSH、LH、PRL、P水平比較，P均＞0.05。各組血清性激素水平見表1。

表1 各組體內(nèi)性激素水平（±s）

表1 各組體內(nèi)性激素水平（±s）

組別輕度組中度組重度組正常組n 15 25 126 89 T（ng/mL）3.84±1.10 3.43±0.91 2.80±0.82 4.02±1.10 E2（pg/mL）32.90±9.50 5.11±1.78 35.35±15.73 28.76±13.73 FSH（mIU/mL）5.11±1.78 5.64±3.95 5.62±3.44 6.02±3.71 LH（mIU/mL）4.01±1.80 4.41±2.61 4.07±1.77 4.21±1.71 PRL（ng/mL）8.17±3.95 8.79±4.12 7.91±3.71 7.58±2.73 P（ng/mL）0.40±0.15 0.50±0.23 0.45±0.26 0.44±0.19

血清T、E2和T/E2預(yù)測OSAHS患者性欲低下的ROC見圖1。血清T、E2、T/E2預(yù)測OSAHS患者性 欲 低 下 的AUC分 別 為0.77（95%CI：0.698～0.845）、0.75（95%CI：0.675～0.825）、0.85（95%CI：0.794～0.913）。T最佳Cut-off值為3.07 ng/mL時，靈敏度85.9%，特異度66.7%；E2最佳Cut-off值為28.44 pg/ml時，靈敏度90.6%，特異度53.1%；T/E2最佳Cut-off值為0.09時，靈敏度84.7%，特異度79.0%。

圖1 血清T、E2和T/E2預(yù)測OSAHS患者中發(fā)生性欲低下的ROC

3 討論

OSAHS日益嚴重的高發(fā)病率及年輕化趨勢越來越引起學(xué)者們的關(guān)注，流行病學(xué)顯示全球中有高達22%的男性正遭受OSAHS及其并發(fā)癥帶來的困擾［10-11］。目前已有較多研究表明，男性O(shè)SAHS患者存在著不同程度的性功能障礙。TAKEN等［12-13］研究報道，OSAHS可引起男性ED，機制是由于OSAHS產(chǎn)生的氧化應(yīng)激反應(yīng)引發(fā)內(nèi)皮功能障礙，損害內(nèi)皮細胞的血管保護功能，使得陰莖海綿體受損從而導(dǎo)致ED。性欲低下也是男性ED的一種表現(xiàn)形式。最新出版的美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（DSM-5）指出，性欲低下是指病程至少6個月以上，持續(xù)或反復(fù)地缺少（或缺乏）性幻想和對于性活動的欲望，且會引起自身困擾或人際交往方面的困難。目前臨床上關(guān)于OSAHS和男性性欲低下之間關(guān)系的研究報道較少，其主要原因可能是目前尚無有效合理的手段評估男性性欲水平。男性自評性欲量表是由國內(nèi)齊濤等［10］設(shè)計的一種性欲評估量表，其將男性性欲低下的各種臨床表現(xiàn)量化成13項問題，該量表的信度、效度較好，且符合中國男性性欲下降的特點，因此我們將其運用至OSAHS患者的性欲評估中。本研究結(jié)果顯示，中度和重度OSAHS男性患者具有較正常人更低的性欲量表評分，且OSAHS男性患者性欲低下發(fā)生率明顯高于正常健康人，伴隨著OSAHS病情嚴重程度的增加，其性欲低下發(fā)生率也逐漸增加，提示OSAHS男性患者具有更高風(fēng)險罹患性欲低下。性欲的產(chǎn)生目前學(xué)術(shù)界基本認定為是機體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)活動的一種綜合結(jié)果和表現(xiàn)［14］，調(diào)節(jié)性欲的神經(jīng)中樞主要包括大腦皮層以及皮層下部位，尤其是邊緣系統(tǒng)［15］。RASTRELLI等［16］研究證實，T激素與男性性欲和性行為的關(guān)系非常密切，因其可以顯著地改變神經(jīng)遞質(zhì)傳遞信息的效應(yīng)，男性體內(nèi)T水平的低下可以直接引起性欲低下。本研究結(jié)果也顯示，中度和重度OSAHS患者體內(nèi)T水平明顯低于正常人群，重度OSAHS患者體內(nèi)E2水平明顯高于正常人群，與DONG等［17-18］報道的男性O(shè)SAHS患者體內(nèi)異常的血清性激素水平結(jié)論基本一致。影響男性性欲的因素雖然很多，但是男性體內(nèi)的T水平可以充分反映性欲水平的內(nèi)分泌基礎(chǔ)狀態(tài)，對性欲的產(chǎn)生起著主要影響作用，而男性體內(nèi)的E2主要是由T通過芳香化酶作用產(chǎn)生，男性體內(nèi)過量的E2會反饋抑制T及下丘腦促性腺激素的釋放，在此基礎(chǔ)上我們嘗試納入T，E2及T/E2三個指標(biāo)對OSAHS患者性欲水平進行預(yù)測，ROC結(jié)果顯示三者均可以一定程度上預(yù)測OSAHS患者性欲水平，其中T/E2具有比單純T和E2更強的預(yù)測價值，可能是T/E2可以更敏感地反映機體T和E2的動態(tài)水平變化，提示OSAHS男性患者發(fā)生性欲低下的內(nèi)分泌層面中不是由單一激素變化引起，多種性激素紊亂尤其是T和E2水平異常與性欲低下的發(fā)生聯(lián)系密切。

OSAHS導(dǎo)致男性體內(nèi)血清性激素水平變化的機制尚不明確，DONG等［17］和WITTERT等［19］認為是由于OSAHS患者反復(fù)的睡眠破碎，微覺醒和間歇性缺氧，不同程度地損傷和抑制下丘腦，引起與睡眠節(jié)律相關(guān)的性激素分泌紊亂，從而導(dǎo)致下丘腦—垂體—睪丸軸的調(diào)節(jié)紊亂，此外機體在夜間睡眠處于缺氧—復(fù)氧的波動過程中，也可以引起大量炎性因子如腫瘤壞死因子（TNF-α）等的釋放［20］，機體內(nèi)升高的TNF-α可以通過IL-1間接抑制下丘腦促性腺激素釋放激素（GnRH）的分泌從而反饋調(diào)節(jié)抑制睪丸間質(zhì)細胞分泌T［21］，最終造成機體下丘腦—垂體—睪丸軸紊亂，引起體內(nèi)T激素水平異常。據(jù)報道OSAHS患者體內(nèi)有獨立于年齡、性別和體質(zhì)指數(shù)而升高的瘦素水平［22］，高瘦素水平使機體脂肪發(fā)生向心性沉積，導(dǎo)致脂肪組織表達芳香化酶的水平增加，使T更多地轉(zhuǎn)化為E2，負反饋抑制下丘腦—垂體—睪丸軸，使體內(nèi)T減少和E2水平增多，并且伴隨著OSAHS病情的加重及體內(nèi)脂肪繼續(xù)堆積，影響逐步加重，形成類似于正反饋的惡性循環(huán)。T則主要是通過影響邊緣系統(tǒng)的雄激素受體從而影響性欲的產(chǎn)生，在一項由T激素替代療法治療790例老年性欲低下男性的臨床試驗中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過T激素替代治療12個月后，患者的性欲水平得到不同程度的提升［23］，因此T激素在男性性欲的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用。OSAHS患者因為自身病理特征導(dǎo)致的下丘腦—垂體—睪丸軸調(diào)節(jié)分泌紊亂，引發(fā)的體內(nèi)血清性激素水平異常，使得OSAHS男性患者較正常人群更易產(chǎn)生性欲低下，特別是在中重度OSAHS患者中，因此在男性O(shè)SAHS的臨床診療中，我們應(yīng)該開始重視這一現(xiàn)象的發(fā)生。對于OSAHS患者性欲低下的預(yù)測，目前存在的為數(shù)不多的性欲量表是從臨床癥狀層面上對其進行評估的，而我們發(fā)現(xiàn)血清T、E2和T/E2水平可以從機體內(nèi)分泌層面上預(yù)測OSAHS患者的性欲低下，其客觀的檢查結(jié)果數(shù)據(jù)可以避免性欲量表評估性欲時可能存在的各種主觀影響因素，因此可以作為一種重要的預(yù)測男性O(shè)SAHS發(fā)生性欲低下的補充方法在臨床推廣，同時其也可以作為早期判斷OSAHS對下丘腦—垂體—睪丸軸損傷的指標(biāo)，明確OSAHS對機體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響，從而早期開展針對性治療。

綜上所述，OSAHS患者較正常健康人群具有更高的性欲低下發(fā)生率，血清T、E2和T/E2檢測均可以在一定程度上預(yù)測OSAHS相關(guān)的性欲低下。