祝頌松 李運(yùn)峰

口腔疾病研究國家重點(diǎn)實驗室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院正頜與關(guān)節(jié)外科，成都610041

頜面骨骼是面部外形的輪廓基礎(chǔ)。頜面骨骼畸形可以分為同時涉及功能與外形的牙頜面畸形和僅涉及外形的面部輪廓畸形。正頜手術(shù)是矯治牙頜面畸形的主要手段，它通過切骨、移動、再定位來改變頜骨的三維空間位置，在改變骨塊“位置”的同時改善咬合關(guān)系，因此兼具功能和外形的治療效果[1]。面部輪廓整形手術(shù)主要采用“削骨”的方式，通過截除部分骨組織改變頜骨的“量”實現(xiàn)面部外形的改善。它不改變牙齒的位置和咬合關(guān)系，因此不涉及功能[2]。正頜手術(shù)和面部輪廓整形手術(shù)都可以通過各自的手術(shù)方式改變頜骨組織并最終影響外貌。

通常來講，正頜手術(shù)以解決牙頜面畸形為主，是一種將異常變?yōu)檎５某C治手段；而面部輪廓整形手術(shù)是優(yōu)化或美化顏面外形為主，是一種將正常變?yōu)槊利惖某C治手段。而在臨床上，有相當(dāng)一部分患者無法通過單純的正頜外科手術(shù)得到滿意的矯治效果，需要正頜手術(shù)與面部輪廓整形手術(shù)聯(lián)合矯治[3]。因此，這也對口腔頜面外科醫(yī)生提出了更高的要求，要求他們具有頜面骨骼矯治的整體思維，將牙頜面畸形與面部輪廓畸形作為一個整體進(jìn)行分析，以求達(dá)到最理想的矯治效果。四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院正頜外科團(tuán)隊一直從事牙頜面畸形與面部輪廓畸形的臨床工作，在頜骨輪廓綜合矯治方面積累了較為豐富的臨床經(jīng)驗。本文對頜面骨骼綜合矯治的適應(yīng)證、矯治目標(biāo)、治療模式、常規(guī)治療方法以及手術(shù)操作中的難點(diǎn)問題進(jìn)行評述。

1 頜面骨骼綜合矯治的適應(yīng)證與矯治目標(biāo)

頜面骨骼綜合矯治的施治對象主要是既有牙頜面畸形又有面部輪廓畸形的患者，需要正頜外科手術(shù)和面部輪廓整形手術(shù)進(jìn)行聯(lián)合矯治。主要可以分為兩大類：第一類是頜骨畸形本身較為嚴(yán)重，單純通過正頜手術(shù)無法達(dá)到理想的面部外形，需要輔助面部輪廓整形手術(shù)，如因頜骨形態(tài)和體積導(dǎo)致的嚴(yán)重不對稱畸形包括半側(cè)顏面肥大、髁突骨軟骨瘤繼發(fā)畸形等[4]；第二類是在解決了牙頜面畸形達(dá)到正常后，對外形有更高要求的患者，需要面部輪廓整形手術(shù)加以優(yōu)化，如各類牙頜面畸形伴發(fā)下頜角肥大和/或顴骨顴弓過高等。從矯治目標(biāo)上來說，頜面骨骼綜合矯治的患者不僅有從畸形到正常的需求，同時也包含了達(dá)到美觀的更高要求。

2 頜面骨骼綜合矯治的治療模式

目前主要存在分期和同期兩種治療模式。在以往臨床實踐中以分期治療模式最為常用，即先行正頜手術(shù)矯治牙頜面畸形，二期再行面部輪廓整形手術(shù)。分期治療模式可以避免同期手術(shù)帶來的操作難點(diǎn)，減低手術(shù)風(fēng)險，也有助于判斷手術(shù)療效，但同時也延長了治療周期和增加了總體治療費(fèi)用[5]。同期治療模式是指在一次手術(shù)中同時完成正頜手術(shù)與面部輪廓整形手術(shù)。該治療模式增加了手術(shù)難度和風(fēng)險，尤其是在切骨線設(shè)計、血供變化、堅固內(nèi)固定、療效判斷等問題上，對術(shù)者提出了更高的要求，但同時也節(jié)約了治療時間和治療費(fèi)用[6]。目前隨著診療技術(shù)尤其是數(shù)字化技術(shù)的普及和應(yīng)用以及患者需求的不斷提高，同期治療模式日益受到更多術(shù)者的重視[7]。

3 頜面骨骼綜合矯治的手術(shù)難點(diǎn)

在頜面骨骼綜合矯治中，解決牙頜面畸形的正頜手術(shù)主要是指上頜LefortⅠ型骨切開術(shù)、下頜支矢狀骨劈開術(shù)以及頦成形術(shù)[8]。面部輪廓整形手術(shù)主要是指下頜角整形術(shù)和顴骨顴弓內(nèi)推術(shù)，其中下頜角整形術(shù)主要包括下頜角切除術(shù)和下頜角區(qū)骨外板劈除術(shù)[9]。頜面骨骼綜合矯治就是要通過綜合運(yùn)用上述術(shù)式從而達(dá)到理想的矯治目標(biāo)。手術(shù)難點(diǎn)主要在于這些術(shù)式的合理選擇與應(yīng)用，尤其是選擇同期治療模式的情況下。

3.1 同期治療模式

同期治療模式是指在一次手術(shù)中同時完成正頜手術(shù)與面部輪廓整形手術(shù)。該模式可以縮短治療周期，提高患者滿意度，但對術(shù)者提出了更高的要求。下頜角成形術(shù)主要分為下頜角截骨術(shù)和下頜角骨外板截骨術(shù)，與下頜角成形術(shù)可能產(chǎn)生干擾的是下頜支矢狀骨劈開術(shù)；與顴骨顴弓內(nèi)推術(shù)可能產(chǎn)生干擾的主要是上頜LefortⅠ型骨切開術(shù)。

3.1.1 下頜支矢狀骨劈開術(shù)與下頜角截骨術(shù)的同期應(yīng)用 下頜角截骨術(shù)是矯治方臉尤其是下頜角開張度過小的主要術(shù)式。下頜支矢狀骨劈開術(shù)和下頜角切除術(shù)同期進(jìn)行，最主要的擔(dān)心是近心骨塊血液供應(yīng)變差可能引發(fā)部分骨壞死。在標(biāo)準(zhǔn)的下頜支矢狀骨劈開術(shù)中，近心骨塊會失去下齒槽動脈的血供，因此一般僅剝離升支前緣部分骨膜與肌肉附著，保留下頜角與下頜升支頰側(cè)咬肌與骨膜附著以維持劈開后近心端的骨塊血供。當(dāng)同時進(jìn)行下頜角切除術(shù)時，要求完全剝離頰側(cè)咬肌與骨膜附著。近心骨塊會同時失去下齒槽動脈和頰側(cè)軟組織的血供，近心骨塊尤其是遠(yuǎn)離髁突的末端血供驟減，雖不能確定，但確實存在部分骨壞死風(fēng)險。但是，通過必要的手術(shù)操作技巧可以盡可能降低或徹底消除骨壞死的風(fēng)險。比如在進(jìn)行下頜支矢狀骨劈開術(shù)時，盡量減小近心骨塊的大?。ㄊ勾怪鼻泄蔷€盡量后移）、在近心骨塊上打孔增加血液滲透和供應(yīng)等（圖1）。通過采用這些方法，筆者臨床實踐中尚未遇到頜骨壞死的發(fā)生。

其次是下頜支矢狀骨劈開術(shù)與下頜角截骨術(shù)的術(shù)中先后問題。有學(xué)者認(rèn)為，先行下頜支矢狀骨劈開術(shù)后上提近心骨塊，會使下頜角切除更加簡便，但實際上并非如此。先行下頜支矢狀劈開后，下頜角內(nèi)外一分為二，因此在切除外側(cè)下頜角后還需繼續(xù)切除內(nèi)側(cè)部分，使手術(shù)變得更加復(fù)雜[10]。若先切除下頜角后，再行矢狀劈開時會變得更加容易。因此，筆者建議先行下頜角截骨再行矢狀劈開術(shù)。

3.1.2 下頜支矢狀骨劈開術(shù)和下頜角骨外板截骨術(shù)的同期應(yīng)用 下頜角骨外板截骨術(shù)是治療方臉或下頜骨不對稱的常用方法。臨床上有部分患者除了有下頜支高度（垂直面）與下頜體長度（水平面）的不對稱之外，還會伴發(fā)下頜升支尤其是下頜角區(qū)的厚度不對稱。這種厚度帶來的外形不對稱無法通過正頜手術(shù)糾正，必須行下頜角骨外板截骨術(shù)解決（圖2）。

圖 1 常規(guī)下頜支矢狀骨劈開術(shù)中頰側(cè)垂直切骨線的位置，通常位于下頜第一磨牙頰側(cè)（A）；下頜角截骨手術(shù)后，行下頜支矢狀骨劈開術(shù)時頰側(cè)垂直切骨線的位置后移，從而減小近心骨塊的體積，同時在近心骨塊上打孔增加血液滲透和供應(yīng)（B）Fig 1 The position of the buccal vertical bone resection line in the conventional mandibular ramus sagittal split is usually located on the buccal side of the mandibular first molar(A); after the mandibular angle resection, the position of the lateral vertical bone resection line is moved back to re‐duce the volume of the proximal bone block, and the proximal bone block is perforated to increase blood penetra‐tion and supply(B)

圖 2 下頜偏突患者伴發(fā)雙側(cè)下頜角區(qū)域骨量不一致，如紅色區(qū)域所示（A，B），需要聯(lián)合采用正頜手術(shù)和一側(cè)下頜角區(qū)域骨外板劈除術(shù)才能獲得較好的面部對稱性（C）Fig 2 Patients with mandibular deviation are accompanied by inconsistent bone mass in the mandibular angle area on both sides, as shown in the red area (A, B). It requires a combination of orthognathic surgery and bone plate splitting in one mandibular angle area to get better symmetry of the face(C)

下頜支矢狀骨劈開術(shù)和下頜角骨外板截骨術(shù)同期進(jìn)行時，需要注意以下幾個方面。首先下頜角骨外板截骨術(shù)雖然同樣需要將下頜角區(qū)外側(cè)軟組織完全剝離，但由于下頜角區(qū)域的骨外板大部分被截除，所以也就不存在骨壞死風(fēng)險。主要的擔(dān)心在于劈除下頜角區(qū)域骨外板后，能否保證矢狀劈開后近遠(yuǎn)心骨塊之間足夠的骨接觸面積，特別是需要前移下頜骨的情況下，需要考慮如何保證術(shù)后良好的骨愈合。筆者的經(jīng)驗是如果保證矢狀劈開后近遠(yuǎn)心骨塊之間有1 cm 以上的重疊距離，就不會影響骨愈合。另外，下頜角區(qū)域骨外板截骨后，會大大增加堅固內(nèi)固定的難度。筆者采用升支前緣堅固內(nèi)固定、雙皮質(zhì)長螺釘固定、增加術(shù)后頜間固定的時間等方式，獲得了良好的固位效果。在操作順序上，建議先行矢狀劈開再行骨外板截骨。其原因在于，近心骨段在下頜角區(qū)域并不是單純的骨外板，而是帶著部分下頜角內(nèi)側(cè)骨板，此時去除外板勢必導(dǎo)致部分下頜角一同切除。另一方面，行骨外板劈除術(shù)后，矢狀劈開的行程縮短，使矢狀劈開操作更加快捷和容易；此外，在位置相對穩(wěn)定的下頜骨進(jìn)行骨外板切除，更容易操作和精確掌握切除范圍。因此建議先行下頜角骨外板截骨術(shù)后再行下頜支矢狀劈開術(shù)（圖3）。

圖 3 下頜支矢狀骨劈開術(shù)和下頜角區(qū)骨外板劈除術(shù)同期進(jìn)行的術(shù)中操作Fig 3 Simultaneous operation of mandibular ramus sagittal bone splitting and mandibular angle area outer plate splitting operation

3.1.3 上頜LefortⅠ型骨切開術(shù)與顴骨顴弓內(nèi)推術(shù)面中份的位置和形態(tài)在頜面美學(xué)中同樣起到非常重要的作用，涉及的骨骼主要包括上頜骨和顴骨顴弓。從審美上來講，西方人喜歡棱角分明的高顴骨，東亞人則喜歡圓潤柔和的顴骨顴弓形態(tài)，而顴骨高、顴弓寬被認(rèn)為是不美觀的。因此，顴骨顴弓內(nèi)推術(shù)在東亞十分流行。在本文中，筆者把顴骨體L型骨切開與顴弓內(nèi)推作為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式進(jìn)行探討。上頜骨LefortⅠ型骨切開術(shù)是正頜外科中矯治上頜骨畸形的主要術(shù)式之一，可以用來改變上頜骨前后、上下、左右方向的空間位置。

在上頜骨LefortⅠ型骨切開術(shù)與顴骨顴弓內(nèi)推術(shù)同時進(jìn)行時，往往先按照常規(guī)操作進(jìn)行上頜骨LefortⅠ型骨切開術(shù)，在確定骨塊位置后行堅固內(nèi)固定。然后使用相同的手術(shù)入路繼續(xù)向上剝離顴骨表面，采用顴骨體“L”型骨切開，配合口外皮膚小切口行顴弓后部骨切開，實現(xiàn)顴骨顴弓復(fù)合體的整體內(nèi)推壓低。兩個手術(shù)會在顴牙槽嵴處的堅固內(nèi)固定上有所干擾，通過適當(dāng)降低LefortⅠ型骨切開線的后份高度、提高顴骨“L”型切骨線的短臂高度，依然可以實現(xiàn)良好的堅固內(nèi)固定（圖4）。

圖 4 上頜LefortⅠ型骨切開術(shù)與顴骨顴弓內(nèi)推術(shù)同期進(jìn)行時的堅固內(nèi)固定Fig 4 The rigid internal fixation of the maxillary Lefort Ⅰ oste‐otomy and the zygomatic and zygomatic arch internal thrusting at the same time

3.2 分期治療模式

分期治療模式是指分次手術(shù)完成正頜手術(shù)與面部輪廓整形手術(shù)。分期治療模式中需要注意的主要是手術(shù)次序問題。一般來說，先行正頜手術(shù)，二期再行面部輪廓整形手術(shù)。尤其是現(xiàn)在有越來越多的患者要求取出正頜手術(shù)的鈦板鈦釘，因此可以利用這個時機(jī)進(jìn)行二期面部輪廓整形手術(shù)，但對于顴骨顴弓內(nèi)推術(shù)患者來講，又會有新的鈦板鈦釘植入。此外，分期治療可以觀察一期手術(shù)后軟組織改建情況，有助于二期手術(shù)方案制定與療效判斷。需要注意的是，筆者在臨床上碰到不少先行面部輪廓整形手術(shù)的患者，如因為不對稱畸形已行下頜角骨外板截骨術(shù)，因遺留咬合問題要求再次行正頜手術(shù)治療。對這類患者須行CT 進(jìn)行檢查，如果外側(cè)骨板已經(jīng)消失或者厚度不足，可能無法再行二期下頜支矢狀骨劈開術(shù)?？傮w來說，該模式雖然延長了治療周期，但顯著降低了手術(shù)難度，因此仍被較多術(shù)者接受。

4 小結(jié)

頜面骨骼綜合矯治主要是聯(lián)合應(yīng)用正頜手術(shù)和面部輪廓整形手術(shù)，達(dá)到矯治各種頜面骨骼畸形的治療方式。二者都可以改變頜面骨骼，但在基本原理和思路上有所不同。正頜手術(shù)通過改變頜骨位置影響外形，而頜骨整形手術(shù)則通過減少頜骨的量改變外形。在相當(dāng)多的臨床案例中，往往同時存在頜骨“位置”和“量”的異常，因此要求臨床醫(yī)生具備“頜面骨骼綜合矯治”的整體思維，聯(lián)合使用正頜手術(shù)與面部輪廓整形手術(shù)，充分發(fā)揮各自優(yōu)勢，達(dá)到最理想的美學(xué)效果。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。