姚 勇

（臨沂市中醫(yī)醫(yī)院，山東臨沂 276002）

食管癌是臨床發(fā)病率較高的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一 ，其中頸段食管癌占食管癌患者總數(shù)的5.9%～10.0%[1]?，F(xiàn)階段臨床針對頸段食管癌的治療手段包括放療、化療、手術(shù)等，但在實際工作中如何取舍放療方案仍存一定爭議[2-3]。隨著臨床醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步，調(diào)強放療 （IMRT）、三維適形放療 （3D-CRT）等放療手段已逐漸取代傳統(tǒng)方法應(yīng)用于多種惡性腫瘤治療，但兩者對頸段食管癌的放療價值研究尚少。基于此，本文選取臨沂市中醫(yī)醫(yī)院收治的88例頸段食管癌患者進(jìn)行分組研究，對比分析IMRT、3D-CRT應(yīng)用于頸段食管癌患者的劑量學(xué)情況、實體瘤近期療效及不良反應(yīng) （放療相關(guān)）發(fā)生率，以期為提高此病的治療有效性、安全性提供可靠參考依據(jù)，結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年9月至2020年6月臨沂市中醫(yī)醫(yī)院就診的88例頸段食管癌患者予以隨機數(shù)字表法分組，其中研究組 （n=44）男性23例，女性21例；年齡51～84歲，平均年齡 （67.86±0.21）歲；病理類型均為鱗狀細(xì)胞癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況：縱膈2例、頸部1例；臨床分期：T1～T3期32例、T4期12例。對照組 （n=44）男性24例，女性20例；年齡53～85歲，平均年齡 （67.87±0.18）歲；病理類型均為鱗狀細(xì)胞癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況：縱膈2例、頸部2例；臨床分期：T1～T3期33例、T4期11例。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)臨沂市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均完全知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查符合《臨床腫瘤內(nèi)科手冊》[4]中關(guān)于食管癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②影像學(xué)檢查 （CT、MRI等）明確病灶位置處于頸段；③卡氏臨床功能評分 （KPS）不低于70分；④預(yù)計生存期在3個月以上；⑤可對IMRT、3D-CRT等放療方案良好耐受；⑥能夠配合治療，依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①復(fù)發(fā)性食管癌患者；②本次研究前已接受食管癌相關(guān)放療者；③伴感染性疾病者；④合并全身系統(tǒng)性疾病者；⑤心、肝、腦、腎、肺等重要臟器器質(zhì)性病變者；⑥意識不清，無法配合本次研究者。

1.2 方法 研究組選用IMRT治療，具體如下：①指導(dǎo)患者取仰臥位并予以頭頸肩網(wǎng)罩固定體位，掃描范圍自環(huán)狀軟骨至肋膈角下緣3 cm（ 包括全肺），掃描層距5 mm，所得圖像傳送至三維治療計劃系統(tǒng)工作站勾畫靶區(qū)；②腫瘤體積（ GTV）即放療定位CT上所示病灶，將其前界擴大1 cm、左界擴大1 cm、右界擴大1 cm、后界擴大0.5 cm、上界及下界擴大3～5 cm（ 包括相應(yīng)階段淋巴引流區(qū)）即為臨床靶體積（ CTV），計劃靶區(qū)體積（ PTV）為CTV前后左右均擴大0.5～0.8 cm，應(yīng)注意勾畫靶區(qū)時應(yīng)同時勾出危及組織器官；③所有放療計劃均在三維治療計劃系統(tǒng)工作站中進(jìn)行，IMRT放療計劃優(yōu)化標(biāo)準(zhǔn)包括靶區(qū)GTV總照射劑量70 Gy（ 30次）、分照射劑量2.33 Gy/次，PTV總照射劑量54 Gy（ 30次）、分照射劑量1.8 Gy/次，正常組織雙肺V20不超過30%（ 肺V20即指劑量在20 Gy以上的肺體積占全肺體積比例）、心臟平均劑量不超過30 Gy、脊髓最大劑量小于45 Gy；④計劃劑量統(tǒng)一設(shè)定為95%PTV接受處方劑量照射（ 即51.3 Gy），選用5野計劃。對照組行3D-CRT治療，具體如下：①體位、掃描范圍及參數(shù)等均同研究組，腫瘤體積、臨床靶體積、計劃靶體積等選取方法同研究組；②所有放療計劃均在三維治療計劃系統(tǒng)工作站中進(jìn)行，3D-CRT計劃制作盡量與IMRT相近；③計劃劑量統(tǒng)一設(shè)定為95%PTV接受處方劑量照射（ 即51.3 Gy），采用4野分布方案（ 即1前、1后、2后斜野）。

1.3 觀察指標(biāo) ①劑量學(xué)差異：對比兩組靶區(qū)適形度指數(shù)（ CI）、95%等劑量線、全肺平均劑量、肺V20、肺V30、脊髓最大照射劑量、心臟平均照射劑量，其中95%等劑量線包括GTV體積百分比（ GTV V95）、PTV體積百分比（ PTV V95）；②近期療效：根據(jù)《當(dāng)代腫瘤內(nèi)科治療方案評價》[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評價兩組近期療效：完全緩解（ CR）：放療后病灶完全消失，持續(xù)時間大于4周，未出現(xiàn)新發(fā)病灶；部分緩解 （PR）：放療后病灶長徑總和降幅在50%以上 （與放療前對比），持續(xù)時間大于4周，未出現(xiàn)新發(fā)病灶；穩(wěn)定 （NC）：放療后病灶長徑總和降幅在25%～49% （與放療前對比），持續(xù)時間大于4周，未出現(xiàn)新發(fā)病灶；進(jìn)展 （PD）：放療后病灶長徑總和降幅小于25%甚至增加 （與放療前對比），出現(xiàn)新發(fā)病灶。記錄兩組近期實體瘤治療效果，其中總有效率 （RR）=CR+PR；③安全性：記錄兩組治療期間放療所致不良反應(yīng)發(fā)生情況，不良反應(yīng)包括放射性食管炎、放射性肺炎、放射性皮炎和放射性血管炎。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，本文中兩組患者治療期間放射計量學(xué)分布情況檢測結(jié)果屬于計量資料，用 （）表示，行t檢驗；兩組治療后實體瘤近期療效、放療相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況屬于計數(shù)資料，用[例 （%）]表示，行χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 劑量學(xué)情況 經(jīng)對比可知，研究組CI高于對照組，研究組脊髓最大照射劑量、心臟平均照射劑量均低于對照組，數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。兩組患者 PTV V95、GTV V95、肺 V20、肺 V30、全肺平均劑量對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），見表1。

2.2 近期療效 對比分析可知，研究組患者近期總有效率為84.09%、對照組為79.55%，組間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2=0.306，P＞0.05），見表2。

2.3 不良反應(yīng) 研究組患者放射性食管炎及放射性肺炎發(fā)生率與對照組對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P ＜0.05），兩組放射性皮炎、放射性血管炎發(fā)生情況對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），見表3。

3 討論

頸段食管癌缺乏漿膜層覆蓋，因此具有外侵性、隱蔽性強等特點，多數(shù)患者發(fā)病時已處于中晚期，從而錯過最佳手術(shù)治療時機。此外，頸段食管癌解剖位置較為特殊，若經(jīng)手術(shù)治療可能涉及喉部、氣管、甲狀腺、下咽等多種組織器官，從而增加病灶切除及消化道重建難度，若術(shù)中近端食管切除長度不足，則癌灶殘留概率較大，因此不利于保障患者術(shù)后生活質(zhì)量[6]。

表1 兩組患者照射劑量對比 （）

表1 兩組患者照射劑量對比 （）

脊髓最大照射劑量（cGy）研究組 440.612±0.02999.57±0.18100.00±0.0016.79±0.217.97±0.67820.26±21.14 107.23±2.31 4 121.53±255.34對照組 440.546±0.02499.54±0.17100.00±0.0016.76±0.238.01±0.65817.53±21.17 114.02±5.13 4 322.57±275.36 t 11.630 0.804 0.735 0.639 0.284 0.605 8.006 3.551 P 0.000 0.424 0.533 0.525 0.777 0.547 0.001 0.001組別 n Cl PTV V95（%）GTV V95（%）肺V20（%）肺V30（%）全肺平均劑量（cGy）心臟平均照射劑量 （cGy）

表2 兩組患者實體瘤近期療效對比[例 （%）]

放療是目前臨床治療頸段食管癌的常用方法之一，近年來隨著醫(yī)學(xué)物理學(xué)、電子計算機領(lǐng)域的迅猛發(fā)展，可用于治療頸段食管癌的放療方案呈多樣性發(fā)展，如3D-CRT、IMRT等，但在實際工作中不同放療方案對患者療效及預(yù)后仍存一定差異。其中3D-CRT相較于常規(guī)放療而言可有效提高精確性，在確保靶區(qū)域劑量達(dá)到處方要求的基礎(chǔ)上，能有效保護病灶周圍肺、脊髓等正常組織器官，但此法易導(dǎo)致食管上端、下端區(qū)域照射劑量分布不均[7]。IMRT是在3D-CRT基礎(chǔ)上發(fā)展而來的新型放療技術(shù)，其通過對射野內(nèi)各點劑量輸出率的有效調(diào)節(jié)，從而使照射靶區(qū)劑量分布均勻度、適形度得到有效提高，在確保靶區(qū)照射劑量的同時有效降低危及器官受量[8]。本文通過分組研究證實，研究組CI高于對照組，研究組脊髓最大照射劑量、心臟平均照射劑量均低于對照組，提示IMRT劑量學(xué)方面較3D-CRT具有較大優(yōu)勢。但本文中兩組患者PTV V95、GTV V95、肺V20、肺V30、全肺平均劑量對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），分析可能與頸段食管癌發(fā)病部位特殊、放療時涉及肺組織量較小有關(guān)。此外，本文通過進(jìn)一步對比兩組患者相關(guān)資料后發(fā)現(xiàn)，行IMRT治療的研究組實體瘤近期治療總有效率84.09%與接受3D-CRT治療的對照組實體瘤近期治療總有效率 79.55%對比并無明顯差異；研究組放射性食管炎、放射性肺炎發(fā)生率均顯著低于對照組。這與司小三[9]的研究結(jié)果類似，其研究得出：行調(diào)強放療治療的觀察組、三維適形放療的對照組放療總有效率分別為84.38%、75.00%，兩組數(shù)據(jù)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組放射性食管炎發(fā)生率 9.38%、放射性肺炎發(fā)生率 3.13%均低于對照組 （分別為31.25%、18.75%），數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。但本文由于篇幅受限、研究時間跨度短等因素，并未對比兩組放療相關(guān)遠(yuǎn)期療效，提示還需今后實際工作中深入探討3D-CRT、IMRT對頸段食管癌的治療價值。

綜上，IMRT治療頸段食管癌患者劑量學(xué)數(shù)據(jù)較優(yōu)，可確保頸段食管癌近期療效，安全性好，值得今后推廣。

表3 兩組患者放療所致不良反應(yīng)發(fā)生情況對比[例 （%）]