盛思玉 蔣 玲 李 雪 徐松艷 陳莎莎

（淮安市淮陰醫(yī)院，江蘇淮安 223300）

胸腔鏡肺癌根治術(shù)屬于是一種微創(chuàng)治療方法，與傳統(tǒng)手術(shù)相比具有手術(shù)切口小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，能切除病灶組織，延長患者壽命[1]。老年患者由于年齡較大，身體機(jī)能出現(xiàn)退化，部分患者可伴有多種基礎(chǔ)疾病，對(duì)于疾病和手術(shù)缺乏認(rèn)知，導(dǎo)致患者應(yīng)激反應(yīng)明顯，導(dǎo)致患者反應(yīng)較大，波動(dòng)明顯，延緩肺功能恢復(fù)，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯是針對(duì)老年胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者常用的麻醉方法，能維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[2]。心理指導(dǎo)是一種非藥物干預(yù)方法，能評(píng)估患者心理，并根據(jù)患者存在的心理問題進(jìn)行干預(yù)，幫助患者樹立信心，降低患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)。目前，超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合心理指導(dǎo)對(duì)老年胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者認(rèn)知功能的影響研究較少。因此，本研究以老年胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者為對(duì)象，探討超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合心理指導(dǎo)在老年胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用效果，報(bào)道如 下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取淮安市淮陰醫(yī)院2018年1月至2020年5月收治的68例老年胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各34例。對(duì)照組中男性19例，女性15例，年齡60～80歲，平均年齡 （70.28±6.71）歲；腫瘤直徑1～7 cm，平均直徑 （3.69±0.63）cm；體質(zhì)量指數(shù) （BMI）18 kg/m2～27 kg/m2，平均BMI （22.42±2.61）kg/m2；美國麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：I級(jí)21例，II級(jí)13例；病理組織類型：鱗癌15例，腺癌14例，腺鱗癌5例。觀察組中男性22例，女性12例，年齡61～79歲，平均年齡 （71.19±6.78）歲；腫瘤直徑1～8 cm，平均直徑 （3.72±0.66）cm；BMI 19～28 kg/m2，平均BMI （22.29±2.66）kg/m2；ASA分級(jí)：I級(jí)23例，II級(jí)11例；病理組織類型：鱗癌13例，腺癌17例，腺鱗癌4例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞ 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)淮安市淮陰醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬知情同意，患者及家屬均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合原發(fā)性肺癌診療規(guī)范 （2018年版）[3]，均經(jīng)病理組織檢查確診；②均擬行胸腔鏡肺癌根治術(shù)，且患者符合手術(shù)證；③具有完整的臨床資料與隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神異常、認(rèn)知功能異?；蜓合到y(tǒng)疾病者；②其他部位惡性腫瘤、伴有自身免疫系統(tǒng)疾病者；③嚴(yán)重肝腎功能異常、凝血功能異常者。

1.2 方法 對(duì)照組：采用超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯的麻醉方式。所有患者進(jìn)入手術(shù)室后幫助患者建立靜脈通路，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者生命體征。①神經(jīng)阻滯。指導(dǎo)患者保持側(cè)臥位姿勢(shì)，切口側(cè)保持朝上狀態(tài)，并且在T4、T8水平部位完成椎旁神經(jīng)阻滯。通過超聲探頭掃描中線旁矢狀面切面，進(jìn)一步明確解剖結(jié)構(gòu)后，根據(jù)穿刺針套選擇合適的穿刺針，并從橫突中間向椎旁間隙進(jìn)入。同時(shí)，在超聲的引導(dǎo)下進(jìn)一步確認(rèn)針頭的部位，保證針頭末端到達(dá)肋橫突韌帶深面胸內(nèi)筋膜部位 （偏向頭側(cè)）。連接好鎮(zhèn)痛泵后，通過椎旁間歇阻滯留置導(dǎo)管，注入濃度為0.2%的羅哌卡因 （阿斯利康，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20100103，規(guī)格：20 mg）5 ～ 8 mL，手動(dòng)自控，自控標(biāo)準(zhǔn)為2.5 mL/次，設(shè)定自控間隔時(shí)間為15 min，上述操作完畢后給予0.2%的耐樂品 （阿斯利康，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào) H20100103，規(guī)格：20 mg）20 mL。②全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)：舒芬太尼 （宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字 H20054171，規(guī)格：50 μg）0.4 μg/ kg、咪達(dá)唑侖 （瑞士巴塞爾豪夫邁·羅氏有限公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20040096，規(guī)格：15 mg）0.04 mg/kg、丙泊酚 （北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20010058，規(guī)格：1 g）2 mg/ kg、順本阿曲庫銨 （上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10 mg）0.15 mg/kg，獲得理想的肌松效果后常規(guī)氣管插管，連接麻醉機(jī)完成機(jī)械通氣，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者腦電雙頻指數(shù) （BIS），BIS值一般控制在40～60。觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合心理指導(dǎo)。①健康宣傳教育。多數(shù)老年胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者對(duì)疾病、治療方法及麻醉方式等缺乏認(rèn)識(shí)，再加上患者進(jìn)入陌生的環(huán)境，導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈。同時(shí)，患者由于害怕癌癥 （談癌色變），術(shù)前存在焦慮、恐懼心理。因此，臨床上應(yīng)加強(qiáng)患者心理指導(dǎo)，積極向患者講解疾病、手術(shù)相關(guān)知識(shí)，讓患者對(duì)疾病及治療方法有全面的認(rèn)識(shí)，糾正患者傳統(tǒng)的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，提高患者配合度；②心理指導(dǎo)。術(shù)前積極向患者講解麻醉相關(guān)知識(shí)，讓患者對(duì)麻醉有全面的認(rèn)識(shí)，告知患者對(duì)其實(shí)施麻醉的醫(yī)生、醫(yī)療設(shè)備的信息等，減輕患者的恐慌負(fù)面情緒；醫(yī)生及時(shí)察覺患者的情緒變化，加強(qiáng)溝通引導(dǎo)，緩解患者不良情緒；待患者清醒后告知患者手術(shù)情況，讓患者安心靜養(yǎng)，鞏固手術(shù)效果；加強(qiáng)患者心理評(píng)估及指導(dǎo)，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者手術(shù)配合度與耐受性；③并發(fā)癥預(yù)防。老年胸腔鏡肺癌根治術(shù)具有較高的風(fēng)險(xiǎn)性，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率亦相對(duì)較高，術(shù)后容易出現(xiàn)出血、吻合口滲漏及肺漏氣等，應(yīng)積極安撫患者，向患者詳細(xì)講解并發(fā)癥產(chǎn)生的原因、干預(yù)措施，減輕患者心理應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生并發(fā)癥患者，加強(qiáng)并發(fā)癥治療，避免由于并發(fā)癥因素影響治療效果；④加強(qiáng)患者隨訪?；颊呤中g(shù)完畢后加強(qiáng)患者隨訪，告知患者術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)，加強(qiáng)患者藥物及飲食指導(dǎo)干預(yù)，鞏固手術(shù)效果，促進(jìn)患者康復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①疼痛、認(rèn)知功能及蘇醒時(shí)間。在兩組患者術(shù)前、術(shù)后7 d采用視覺模擬疼痛 （VAS）評(píng)分、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表 （MMSE）對(duì)患者疼痛程度及認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估；記錄兩組患者自主呼吸恢復(fù)、呼之睜眼時(shí)間。②并發(fā)癥發(fā)生率。記錄兩組患者圍術(shù)期惡心嘔吐、呼吸抑制、血壓波動(dòng)、吞咽障礙、頭暈嗜睡等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用[例 （%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用 （）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛、認(rèn)知功能及蘇醒時(shí)間比較 兩組患者術(shù)前VAS、MMSE量表評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)意義 （P ＞ 0.05）；觀察組術(shù)后7 d VAS、MMSE評(píng)分及自主呼吸恢復(fù)、呼之睜眼時(shí)間低 （短）于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），見表 1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 兩組患者圍術(shù)期惡心嘔吐、呼吸抑制、血壓波動(dòng)、吞咽障礙、頭暈嗜睡發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)意義 （P＞0.05），見表2。

表1 兩組患者疼痛、認(rèn)知功能及蘇醒時(shí)間比較 （）

表1 兩組患者疼痛、認(rèn)知功能及蘇醒時(shí)間比較 （）

組別 n VAS評(píng)分 （分） MMSE評(píng)分 （分） 蘇醒時(shí)間 （min）術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d 自主呼吸恢復(fù) 呼之睜眼觀察組 34 3.68±0.73 1.42±0.37 29.58±3.41 24.61±2.98 7.38±0.51 10.63±0.81對(duì)照組 34 3.69±0.74 2.69±0.49 29.60±2.43 27.32±2.67 15.32±2.17 27.51±3.25 t 1.296 8.435 0.932 6.538 8.392 5.683 P 0.124 0.000 0.295 0.000 0.000 0.000

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[例 （%）]

3 討論

近年來，超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯在老年胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者中得到應(yīng)用，且效果理想[4]。超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯能借助超聲清晰地顯示椎旁間隙，亦可清晰地顯示高回聲的胸膜影，能隨著患者的呼吸發(fā)生上、下移動(dòng)。同時(shí)，患者在超聲下進(jìn)行操作能提高穿刺成功率，并直接將藥物注入椎旁準(zhǔn)確的部位，避免對(duì)周圍組織造成損傷[5]。心理指導(dǎo)屬于是一種非藥物干預(yù)方法，能根據(jù)老年胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者圍術(shù)期心理波動(dòng)制定相應(yīng)的心理指導(dǎo)、評(píng)估，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的心理問題，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，降低由于心理因素對(duì)手術(shù)、麻醉產(chǎn)生的影響，促進(jìn)患者恢復(fù)[6-8]。本研究中，觀察組術(shù)后7 d VAS、MMSE評(píng)分及自主呼吸恢復(fù)、呼之睜眼時(shí)間低 （短）于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）；兩組圍術(shù)期惡心嘔吐、呼吸抑制、血壓波動(dòng)、吞咽障礙、頭暈嗜睡發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），提示超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合心理指導(dǎo)用于老年胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者中對(duì)患者認(rèn)知功能影響較小，安全性較高，能保證患者順利完成手術(shù)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合心理指導(dǎo)應(yīng)用于老年胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者中能減輕患者疼痛，改善患者認(rèn)知功能，有助于縮短患者蘇醒時(shí)間，未增加并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。