韓丹　　閆鴻

[摘要] 目的 探討糖皮質(zhì)激素治療重癥社區(qū)獲得性肺炎合并膿毒性休克患者的臨床效果。 方法 選取2017年1月至2020年1月在我院治療的重癥社區(qū)獲得性肺炎合并膿毒性休克患者90例，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組各45例。對(duì)照組予對(duì)癥治療，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍琥珀酸鈉）治療。比較兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、臨床指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 治療后兩組CRP、LAC、PCT均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后研究組CRP、LAC、PCT均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組體溫控制時(shí)間、血管活性藥物使用時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組機(jī)械通氣時(shí)間、死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 糖皮質(zhì)激素治療重癥社區(qū)獲得性肺炎合并膿毒性休克患者效果良好，可降低CRP、LAC、PCT水平，縮短體溫控制時(shí)間、血管活性藥物使用時(shí)間及住院時(shí)間，具有較高的安全性。

[關(guān)鍵詞] 社區(qū)獲得性肺炎;膿毒性休克;糖皮質(zhì)激素;C反應(yīng)蛋白;血乳酸水平;血清降鈣素原;住院時(shí)間;并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R563.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）12-0028-03

Observation on the clinical efficacy of glucocorticoid in the treatment of patients with severe community-acquired pneumonia complicated with septic shock

HAN Dan? ?YAN Hong

Department of Emergency， General Hospital of Northern Theater Command， Shenyang? ?110003， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of glucocorticoid in the treatment of patients with severe community-acquired pneumonia （SCAP） complicated with septic shock. Methods A total of 90 patients with SCAP complicated with septic shock treated in our hospital from January 2017 to January 2020 were randomly divided into the control group（n=45） and the study group（n=45）. The control group was given symptomatic treatment， while the study group was given glucocorticoid （methylprednisolone sodium succinate） on the basis of the control group. The laboratory indicators， clinical indicators and incidence of complications were compared between the two groups. Results After treatment， the levels of CRP， LAC and PCT in the two groups were statistically significantly lower than those before treatment （P<0.05）. After treatment， the levels of CRP， LAC and PCT in the study group were statistically significantly lower than those in the control group（P<0.05）. The temperature control time， the vasoactive drug use time and the hospitalization time in the study group were statistically significantly shorter than those of the control group（P<0.05）. There were no statistically significant differences in mechanical ventilation time and mortality rate between the two groups（P>0.05）. There were no statistically significant differences in the incidence of complications between the two groups（P>0.05）. Conclusion Glucocorticoid is effective in treating patients with SCAP complicated with septic shock， which can reduce CRP， LAC and PCT levels， shorten the time of temperature control， use of vasoactive drugs and hospitalization time， with relatively higher safety.

[Key words] Community-acquired pneumonia; Septic shock; Glucocorticoid; C reactive protein; Blood lactic acid level; Serum procalcitonin; Hospitalization time; Complication

社區(qū)獲得性肺炎（Community-acquired pneumonia，CAP）是臨床常見疾病之一，是指在醫(yī)院外由病毒、細(xì)菌或支原體感染導(dǎo)致的肺實(shí)質(zhì)的炎癥，其中革蘭陰性桿菌感染導(dǎo)致的社區(qū)獲得性肺炎較為多見[1]，患者的主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、胸悶、疼痛等，該病具有較強(qiáng)的傳染性，且隨著年齡增長，其發(fā)病率和病死率呈逐漸升高的趨勢(shì)，對(duì)人類的健康造成嚴(yán)重威脅，此外，社區(qū)獲得性肺炎病死率較高，為20%～50%。重癥CAP病情發(fā)展速度較快，容易導(dǎo)致膿毒癥、膿毒性休克、呼吸衰竭、多臟器功能衰竭等并發(fā)癥，增加治療的難度[2-3]。近年來，隨著我國醫(yī)學(xué)水平不斷進(jìn)步，對(duì)肺炎的臨床診斷技術(shù)也有顯著進(jìn)展，但是重癥社區(qū)肺炎合并膿毒性休克的死亡率仍然處于較高水平，是目前臨床治療的一個(gè)重要課題。本研究選取2017年1月至2020年1月在我院治療的重癥社區(qū)獲得性肺炎合并膿毒性休克患者90例，對(duì)其中45例患者采用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療，比較不同治療方法的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1月至2020年1月在我院治療的重癥社區(qū)獲得性肺炎合并膿毒性休克患者90例，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組各45例。研究組男25例，女20例;年齡30～78歲，平均（57.1±9.6）歲;體重（65.3±11.8）kg。對(duì)照組男24例，女21例;年齡31～79歲，平均（57.5±9.3）歲;體重（66.1±12.7）kg。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)及國際膿毒癥與感染性休克治療指南（2016）中膿毒癥休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];年齡18～80歲;社區(qū)發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重疾病;合并惡性腫瘤;對(duì)所使用藥物過敏;臨床資料不完整;不能配合研究[5]。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2方法

對(duì)照組患者予對(duì)癥治療，包括吸氧、液體復(fù)蘇、血管活性藥物、機(jī)械通氣、抗菌藥物、控制血糖、檢測(cè)心率及血氧飽和度等措施。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍琥珀酸鈉，重慶華邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143136，規(guī)格：40 mg）治療，80 mg/次，1次/d，靜脈注射。兩組均治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）采用羅氏全自動(dòng)生化分析儀（型號(hào)：cobas c702）檢測(cè);血乳酸水平（Lactic acid，LAC）采用HF-240全自動(dòng)生化分析儀，用氧化酶法檢測(cè);血清降鈣素原（Serum procalcitonin，PCT）采用羅氏全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光儀（型號(hào)：cobas e601）檢測(cè)，上述試劑均使用原廠配套試劑，操作嚴(yán)格按說明書步驟執(zhí)行。比較兩組臨床指標(biāo)，包括體溫控制時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、血管活性藥物使用時(shí)間、住院時(shí)間、死亡率。比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括高血糖、感染、消化道出血。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

治療前兩組CRP、LAC、PCT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后兩組CRP、LAC、PCT均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后研究組CRP、LAC、PCT均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較

研究組體溫控制時(shí)間、血管活性藥物使用時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組機(jī)械通氣時(shí)間、死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

近年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，環(huán)境惡化現(xiàn)象也越來越凸顯，加上霧霾天氣的出現(xiàn)，嚴(yán)重影響了人們呼吸系統(tǒng)的抵抗力，導(dǎo)致近年來我國CAP的發(fā)生率呈逐年升高趨勢(shì)，我國CAP每年發(fā)病人數(shù)約為250萬，而重癥CAP發(fā)生率也隨之升高[6]。有研究結(jié)果顯示，CAP患者的疾病進(jìn)展與炎癥反應(yīng)的啟動(dòng)、進(jìn)展有密切關(guān)系，如不能及時(shí)采取措施對(duì)體內(nèi)的炎癥進(jìn)行控制，患者甚至?xí)l(fā)生多器官功能衰竭，增加其死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，機(jī)體炎癥反應(yīng)是影響CAP預(yù)后的重要因素，恰當(dāng)?shù)目垢腥局委熀秃粑С种委熓歉纳艭AP預(yù)后的重要手段。膿毒性休克是指盡管給予適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇仍然存在膿毒癥誘發(fā)的低血壓[7]，膿毒性休克是膿毒癥的一種形式，也是重癥社區(qū)獲得性肺炎的一種嚴(yán)重并發(fā)癥[8]，能顯著增加患者的病死率。尤其老年患者年齡較高、免疫功能低下、基礎(chǔ)疾病多，發(fā)生膿毒性休克的概率較高，有58%～87%的重癥CAP患者需要通過機(jī)械通氣進(jìn)行治療，其死亡率更高，為22%～54%，對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅[9-11]。

常規(guī)對(duì)癥治療中，應(yīng)用抗生素雖然可減輕炎癥，但難以取得理想的臨床效果，且用藥時(shí)間長，容易發(fā)生耐藥性，進(jìn)而使藥效降低，直接影響治療效果。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用于膿毒性休克患者，可增加心血管系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺和血管緊張素Ⅱ的敏感性，加快血管收縮，還可抑制免疫系統(tǒng)的過度激活[12-13]。不同種類的糖皮質(zhì)激素具有不同的生物半衰期，且在受體結(jié)合及糖皮質(zhì)激素-鹽皮質(zhì)激素作用方面也不盡相同，在疾病的治療效果方面也存在一定差異。甲潑尼龍琥珀酸鈉屬于中效糖皮質(zhì)激素，具有強(qiáng)力抗炎、免疫抑制及抗過敏作用，在需要強(qiáng)效并且快速激素作用的疾病治療過程中，多應(yīng)用高濃度甲潑尼龍琥珀酸鈉。該藥物具有顯著的治療優(yōu)勢(shì)，能夠快速達(dá)到藥物有效濃度、迅速起效，與糖皮質(zhì)激素受體有較強(qiáng)的親和力，進(jìn)入機(jī)體后能夠與受體結(jié)合進(jìn)入細(xì)胞核，從而發(fā)揮抑制炎癥、降低炎癥細(xì)胞因子水平、調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)、降低氣道敏感性、促進(jìn)肺功能的恢復(fù)、快速緩解支氣管痙攣、提高通氣功能等作用[14-16]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組CRP、LAC、PCT均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后研究組CRP、LAC、PCT均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療能改善重癥CAP合并膿毒性休克患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，降低CRP、LAC、PCT水平，效果優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用對(duì)癥治療。研究組體溫控制時(shí)間、血管活性藥物使用時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療能夠縮短重癥CAP合并膿毒性休克患者的體溫控制時(shí)間、血管活性藥物使用時(shí)間及住院時(shí)間。兩組機(jī)械通氣時(shí)間、死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示在對(duì)癥治療基礎(chǔ)上應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，對(duì)機(jī)械通氣時(shí)間及死亡率并無顯著影響。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療重癥CAP合并膿毒性休克患者安全性較高，不會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生。李剛等[17]選擇SCAP合并膿毒性休克成人患者58例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組和糖皮質(zhì)激素組，兩組均給予綜合治療，糖皮質(zhì)激素組在此基礎(chǔ)上靜脈滴注甲潑尼龍琥珀酸鈉。兩組患者治療后PaO2/FiO2均逐漸升高，CRP均逐漸降低，糖皮質(zhì)激素組治療8 d時(shí)，PaO2/FiO2高于常規(guī)組;治療4 d、8 d時(shí)，CRP、影像學(xué)好轉(zhuǎn)率優(yōu)于常規(guī)組，體溫控制時(shí)間、血管活性藥物使用時(shí)間和住院時(shí)間均短于常規(guī)組（均P<0.01），與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，糖皮質(zhì)激素治療重癥CAP合并膿毒性休克患者效果良好，可降低CRP、LAC、PCT水平，縮短體溫控制時(shí)間、血管活性藥物使用時(shí)間及住院時(shí)間，在對(duì)癥治療基礎(chǔ)上應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療重癥CAP合并膿毒性休克患者具有較高的安全性，可在臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-07-29）