趙偉麗　蘇彩燕　　婁敏燕　　孫偉

[摘要] 目的 探討影響ICU膿毒癥患者預(yù)后的高危因素分析。 方法 選擇2018年1月至2019年12月在我院ICU接受治療的膿毒癥患者160例為研究對象，根據(jù)患者預(yù)后分為存活組96例，死亡組64例。記錄患者的年齡、性別、是否機(jī)械通氣、ICU入住時(shí)間、感染性休克、器官衰竭個(gè)數(shù)、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測、輸血、確診時(shí)APACHEⅡ評分、SOFA評分、MEDS評分、確診時(shí)血清PCT水平、CRP水平、D-二聚體水平、血乳酸水平（LAC）。單因素及多因素分析影響患者預(yù)后的相關(guān)因素。 結(jié)果 單因素分析結(jié)果顯示，機(jī)械通氣、ICU感染、急性腎衰竭、器官衰竭個(gè)數(shù)>2個(gè)，感染性休克、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測、輸血的患者死亡率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;死亡組APACHEⅡ評分、SOFA評分、MEDS評分、PCT、CRP、D-二聚體、LAC顯著高于存活組，ICU入住時(shí)間顯著長于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。多因素分析結(jié)果顯示，APACHEⅡ評分、SOFA評分、MEDS評分、PCT水平、D-二聚體水平、LAC水平、急性腎衰竭、器官衰竭個(gè)數(shù)、感染性休克是ICU膿毒癥患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素（P<0.05）。 結(jié)論 ICU膿毒癥患者病情危重，死亡率較高，患者確診時(shí)APACHEⅡ評分、SOFA評分、MEDS評分、PCT水平、D-二聚體水平、LAC水平、急性腎衰竭、器官衰竭個(gè)數(shù)、感染性休克是影響其預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在臨床工作中應(yīng)充分重視、注意監(jiān)測，以輔助判斷患者的病情變化。

[關(guān)鍵詞] ICU;膿毒癥;預(yù)后;高危因素

[中圖分類號] R631? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）12-0031-04

Analysis of high-risk factors impacting prognosis of ICU sepsis patients

ZHAO Weili1 SU Caiyan1 LOU Minyan2 SUN Wei3

1.Department of Critical Care Medicine， Taizhou Hospital of Zhejiang Province， Linhai? ?317000， China; 2.Department of Geriatrics， Taizhou Hospital of Zhejiang Province， Linhai 317000， China; 3.Department of Emergency， Taizhou Hospital of Zhejiang Province， Linhai? ?317000， China

[Abstract] Objective To investigate the high-risk factors impacting prognosis of ICU sepsis patients. Methods A total of 160 patients with sepsis who were admitted to ICU of our hospital from January 2018 to December 2019 were selected as the research objects. Patients were divided into the survival group （n=96） and the mortality group （n=64） according to prognosis. The age， gender， mechanical ventilation， average hospitalization time in ICU， septic shocks， number of organ failures， invasive hemodynamic monitoring， blood transfusion， APACHEⅡ score， SOFA score， MEDS score， serum PCT level， CRP level， D-dimer level and blood lactate acid level（LAC） at diagnosis were recorded. Univariate and multivariate analysis of related factors impacting the prognosis of patients were performed. Results Univariate analysis showed that the mortality rate of patients with mechanical ventilation， ICU infection， acute renal failure， more than two organs failure， septic shock， invasive hemodynamic monitoring and blood transfusion were statistically significant higher（P< 0.05）. The APACHEⅡ score， SOFA score， MEDS score， PCT， CRP， D-dimer and LAC level in the mortality group were statistically significantly higher than those in the survival group， the hospitalization time in ICU were significantly statistically longer than those in the survival group（P<0.05）. Multivariate analysis showed that APACHEⅡ score， SOFA score， MEDS score， PCT level， D-dimer level， LAC level， acute renal failures， number of organ failures and septic shocks were independent impacting factors on prognosis of ICU sepsis patients（P<0.05）. Conclusion Patients with sepsis in ICU are in critical condition with high mortality rate. APACHEⅡ score， SOFA score， MEDS score， PCT level， D-dimer level， LAC level， acute renal failure， organ failure number and septic shock at diagnosis are independent risk factors impacting the prognosis of patients， which should be paid full attention to and monitored in clinical work to help judge the changes of patients′ condition.

[Key words] ICU; Sepsis; Prognosis; High-risk factor

膿毒癥是人體對感染反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的器官功能障礙綜合征，主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱（低體溫）、心慌、氣促、精神狀態(tài)改變等。膿毒癥可發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥休克，導(dǎo)致器官功能不全及循環(huán)障礙，具有較高的病死率。通常當(dāng)膿毒癥患者病情進(jìn)展，發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克時(shí)，出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定，患者需要入住ICU進(jìn)行高級生命支持，因此，與普通病房的膿毒癥患者相比，ICU膿毒癥患者病情更重、預(yù)后更差。既往研究結(jié)果顯示，血清PCT水平在一定程度上可以反映膿毒癥患者病情的嚴(yán)重程度，并可預(yù)測患者預(yù)后。另外，患者年齡SOFA評分及APACHEⅡ評分等是預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。此外，也有研究結(jié)果顯示，尿素氮、血肌酐、機(jī)械通氣、膿毒癥休克、器官衰竭個(gè)數(shù)等均對患者預(yù)后產(chǎn)生影響[2]。掌握ICU膿毒癥患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，并采取積極的預(yù)防及干預(yù)措施，對改善患者預(yù)后具有重要的臨床意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2018年1月至2019年12月在我院ICU接受治療的膿毒癥患者160例為研究對象，其中男94例，女66例;年齡21～86歲，平均（58.9±18.2）歲;存活96例（60.0%），死亡64例（40.0%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲;符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期患者;應(yīng)用免疫抑制劑治療3個(gè)月者;合并免疫系統(tǒng)疾病者;臨床資料缺失者;中途轉(zhuǎn)院者。

1.2 方法

記錄患者的年齡、性別、是否機(jī)械通氣、ICU入住時(shí)間、感染性休克、器官衰竭個(gè)數(shù)、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測、輸血，確診時(shí)APACHEⅡ評分、SOFA評分、MEDS評分，確診時(shí)血清PCT水平、CRP水平、D-二聚體水平、血乳酸（LAC）水平。單因素及多因素分析影響患者預(yù)后的相關(guān)因素。多因素賦值：SOFA評分以8分為界值[4]、MEDS評分以12分為界值、APACHEⅡ評分以23分為界值、D-二聚體以1.3為界值、LAC以3.3為界值[5]、CRP以65.7 mg/L為界值、PCT以6.4 μg/L為界值進(jìn)行賦值[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響患者預(yù)后的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，機(jī)械通氣、ICU感染、急性腎衰竭、器官衰竭個(gè)數(shù)>2個(gè)，感染性休克、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測、輸血的患者死亡率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;死亡組APACHEⅡ評分、SOFA評分、MEDS評分、PCT、CRP、D-二聚體、LAC水平顯著高于存活組，ICU住院時(shí)間顯著長于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2影響患者預(yù)后的多因素分析

將預(yù)后作為因變量，存活=1，死亡=2;上述差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目作為自變量進(jìn)行賦值。

多因素分析結(jié)果顯示，APACHEⅡ評分、SOFA評分、MEDS評分、PCT水平、D-二聚體水平、LAC水平、急性腎衰竭、器官衰竭個(gè)數(shù)、感染性休克是ICU膿毒癥患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素（P<0.05）。

3 討論

ICU膿毒癥患者多病情危重、死亡率高，本研究納入的160例患者中，死亡64例，死亡率40%，與既往報(bào)道的結(jié)果一致。膿毒癥是感染導(dǎo)致的全身不良反應(yīng)，感染與全身炎癥綜合征同時(shí)存在;嚴(yán)重膿毒癥患者存在急性器官功能不全、低灌注或低血壓、乳酸中毒、少尿、急性意識狀態(tài)改變等;膿毒癥休克患者表現(xiàn)為膿毒癥誘導(dǎo)的低血壓，適當(dāng)補(bǔ)液時(shí)血壓不能回升，同時(shí)伴有灌注異常，需要血管活性藥物維持。膿毒癥到嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥休克是一個(gè)進(jìn)展的過程，在膿毒癥的發(fā)生及發(fā)展過程中，不僅有免疫系統(tǒng)功能的紊亂，而且免疫系統(tǒng)嚴(yán)重受損、不能清除病原體、患者器官衰竭，最終危及患者生命[7-8]。

張運(yùn)君等[6]的研究結(jié)果顯示，血清PCT、CRP及LAC水平對老年膿毒癥患者的預(yù)后均具有一定的評估價(jià)值，尤其以第3天的PCT、CRP及LAC水平評估患者預(yù)后的敏感度及特異度均高于第1天及第7天，并且患者血清PCT水平與APACHEⅡ評分、SOFA評分呈顯著正相關(guān)。本研究收集患者確診后第1天的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，PCT、LAC水平是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在單因素分析中，死亡組患者CRP水平也顯著高于存活組，但在多因素分析中，該指標(biāo)被排除。D-二聚體是最簡單的纖維蛋白降解產(chǎn)物，D-二聚體水平升高提示機(jī)體存在高凝狀態(tài)和繼發(fā)性的纖維蛋白溶解亢進(jìn)[9-10]。D-二聚體水平升高提示患者存在凝血功能障礙，可能出現(xiàn)膿毒癥休克、DIC，從而增加患者的病死率[11-12]。本研究中，D-二聚體是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與楊柳松等[5]的研究結(jié)果一致。本研究中，器官衰竭個(gè)數(shù)是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，器官衰竭個(gè)數(shù)越多，提示患者病情越重，預(yù)后越差[13-14]。魏鋒等[15]的研究結(jié)果顯示，器官衰竭個(gè)數(shù)是患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中，急性腎衰竭是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。急性腎損傷是膿毒癥發(fā)展過程中最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生，患者病死率顯著提高[16]。APACHEⅡ評分包括三部分，即急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分，用于評價(jià)患者病情的嚴(yán)重程度，是目前臨床較為常用的相關(guān)指標(biāo)，其缺點(diǎn)是不能評價(jià)器官功能的變化[17]。器官功能衰竭是一個(gè)過程，不能用“全”或“無”來表述。全身感染相關(guān)器官功能衰竭評價(jià)系統(tǒng)（SOFA）可以動(dòng)態(tài)反映多臟器功能衰竭患者器官功能的變化[18]。MEDS評分是急性膿毒癥病死率評分，與ICU患者的病死率呈顯著正相關(guān)，與存活患者入住ICU時(shí)間呈正相關(guān)，其優(yōu)勢為參數(shù)少、分值固定、容易計(jì)算，較傳統(tǒng)危重癥評分系統(tǒng)應(yīng)用更方便，對嚴(yán)重膿毒癥的急診患者28 d死亡率有較好的預(yù)測能力。本研究中，三種評分方法均為ICU膿毒癥患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示三者對患者的預(yù)后均有較好的指導(dǎo)意義，與既往研究結(jié)果一致[19-20]。

綜上所述，ICU膿毒癥患者病情危重、死亡率較高，患者確診時(shí)的APACHEⅡ評分、SOFA評分、MEDS評分、PCT水平、D-二聚體水平、LAC水平、急性腎衰竭、器官衰竭個(gè)數(shù)、感染性休克是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在臨床工作中應(yīng)充分重視、注意監(jiān)測，以輔助判斷患者病情變化。

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（收稿日期：2020-05-11）