黎修華　　呂華瑤

[摘要] 目的 探討常規(guī)通氣方式和小潮氣量（VT）通氣方式對(duì)腹腔間室綜合征（ACS）患者機(jī)械通氣效果。 方法 選取本院2015年11月至2019年11月收治的80例ACS患者，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組40例患者采用常規(guī)通氣方式，試驗(yàn)組40例患者采用小VT通氣方式，比較兩組血?dú)庵笜?biāo)、呼吸力學(xué)變化及并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 試驗(yàn)組PaCO2、A-aDO2、R、PIP指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組，PaO2、PaO2/FiO2、C、Pmean指標(biāo)均顯著高于對(duì)照組，試驗(yàn)組并發(fā)癥總發(fā)生率（4.00%）顯著低于對(duì)照組（22.50%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 小VT通氣方式可有效改善ACS患者通氣、換氣功能，促進(jìn)肺部氣體交換，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得借鑒。

[關(guān)鍵詞] 常規(guī)通氣;小潮氣量通氣;腹腔間室綜合征;動(dòng)脈血?dú)?呼吸力學(xué)

[中圖分類號(hào)] R459.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）12-0051-03

Comparison of the effect of conventional ventilation and low tidal volume （VT） ventilation on mechanical ventilation in patients with abdominal compartment syndrome （ACS）

LI Xiuhua? ?LYU Huayao

Department of Internal Medicine， Hangzhou Geriatric Hospital， Hangzhou? ?310022， China

[Abstract] Objective To explore the effect of conventional ventilation and low tidal volume（VT） ventilation on mechanical ventilation in patients with abdominal compartment syndrome（ACS）. Methods Eighty patients with ACS admitted to our hospital from November 2015 to November 2019 were included. They were randomly divided into two groups. 40 patients in the control group adopted conventional ventilation， and 40 patients in the experimental group adopted low VT ventilation. The blood gas indexes，changes in respiratory mechanics， and incidence of complications between the two groups were compared. Results The PaCO2， A-aDO2， R， and PIP indexes of the experimental group were significantly lower than those of the control group， and the PaO2， PaO2/FiO2， C， and Pmean indexes of the experimental group were significantly higher than those of the control group. The total incidence of complications in the experimental group （4.00%） was significantly lower than that of the control group（22.50%）， all differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The low VT ventilation mode can effectively improve the ventilation and ventilation function of ACS patients， promote lung gas exchange， and reduce the incidence of complications， It is worth learning.

[Key words] Conventional ventilation; Low tidal volume ventilation; Abdominal compartment syndrome; Arterial blood gas; Respiratory mechanics

腹腔間室綜合征（Abdominal compartment syndrome，ACS）是指腹腔中腹內(nèi)壓短期性急劇升高而引起器官功能損傷或器官衰竭的一種臨床綜合征，臨床表現(xiàn)為尿量少、腹壁緊張、腹部膨脹等，會(huì)嚴(yán)重?fù)p傷患者的腎功能、中樞神經(jīng)功能、消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)[1-2]。呼吸損害是ACS患者的常見癥狀之一，也是導(dǎo)致ACS患者病情惡化的重要原因，患者往往需要機(jī)械通氣治療。目前，臨床常用的機(jī)械通氣方法有常規(guī)機(jī)械通氣及小潮氣量（Tidal volume，VT）通氣，兩種通氣方式在ACS治療中的應(yīng)用效果、安全性是目前臨床高度關(guān)注的熱點(diǎn)。基于以上背景，本研究對(duì)本院2015年11月至2019年11月收治的80例ACS患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，選擇2015年11月至2019年11月本院收治的80例ACS患者，隨機(jī)分為兩組，每組各40例。試驗(yàn)組男22例，女18例;年齡60～92歲，平均（66.52±3.41）歲;疾病類型：小腸壞死8例、腸梗阻7例、急性胰腺炎18例、脾破裂3例、腹腔感染合并腹脹4例;體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20～26 kg/m2，平均（23.16±0.47）kg/m2。對(duì)照組男23例，女17例;年齡61～91歲，平均（66.49±3.39）歲;疾病類型：小腸壞死7例、腸梗阻8例、急性胰腺炎17例、脾破裂4例、腹腔感染合并腹脹4例;BMI 21～26 kg/m2，平均（23.19±0.45）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《腹腔高壓和腹腔間隔室綜合征診療指南（2013版）》[3]中對(duì)“ACS”診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡在18周歲以上;③均存在不同程度腹圍增加、膈肌升高、腹肌張力增高、腹部膨隆等癥狀;④膀胱壓≤16 cmH2O;⑤患者及其家屬均已簽署與本項(xiàng)研究有關(guān)的知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①中途從本項(xiàng)研究退出者;②未開展研究前接受過對(duì)癥治療者;③臨床資料不完整、不真實(shí)者;④近期存在重大腹部手術(shù)史、創(chuàng)傷史者;⑤合并肺結(jié)核、肺部感染等疾病者;⑥存在認(rèn)知、心理、精神障礙者。

1.2 方法

所有患者均予以灌腸、肛管排氣、利尿、持續(xù)胃腸減壓、腹腔引流、暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、控制液體輸入量、糾正電解質(zhì)紊亂、抗感染等基礎(chǔ)治療。均通過經(jīng)口氣管插管，以多功能呼吸機(jī)（型號(hào)：PB840）進(jìn)行有創(chuàng)通氣治療。對(duì)照組：VT為10 mL/kg，呼氣末正壓（Positive end-expiratory pressure，PEEP）≤3 cmH2O，機(jī)控呼吸頻率為12～14次/min。試驗(yàn)組：VT為6 mL/kg，PEPP≥8 cmH2O，機(jī)控呼吸頻率為20～22次/min。通氣期間密切監(jiān)測(cè)患者呼吸力學(xué)參數(shù)及動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)，一旦發(fā)現(xiàn)病情惡化，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥處理。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治療48 h后，比較兩組血?dú)庵笜?biāo)、呼吸力學(xué)變化、并發(fā)癥發(fā)生率。①血?dú)庵笜?biāo)：包括二氧化碳分壓（Partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）、肺泡-動(dòng)脈氧分壓差（Alveolar-arterial oxygen partial pressure difference，A-aDO2）、氧分壓（Partial pressure of oxyge，PaO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）。②呼吸力學(xué)變化指標(biāo)：R（氣道阻力）、PIP（氣道峰壓）、C（順應(yīng)性）、Pmean（氣道平均壓）。③并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)所有患者肺水腫、呼吸衰竭、肺不張、低氧血癥、肺栓塞發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有檢驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較

治療前兩組動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;試驗(yàn)組治療48 h PaCO2、A-aDO2指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組，PaO2、PaO2/FiO2指標(biāo)均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組呼吸力學(xué)變化比較

治療前兩組呼吸力學(xué)變化比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療48 h試驗(yàn)組R、PIP指標(biāo)均低于對(duì)照組，C、Pmean指標(biāo)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

治療后試驗(yàn)組并發(fā)癥總發(fā)生率（5.00%）顯著低于對(duì)照組（22.50%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

腹內(nèi)壓升高會(huì)導(dǎo)致人體中樞系統(tǒng)、腎功能、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)發(fā)生改變[4-5]。呼吸系統(tǒng)改變是ACS患者的首發(fā)、典型表現(xiàn)，極易引起呼吸力學(xué)以及動(dòng)脈血?dú)鈪?shù)變化，加重原發(fā)病，增加死亡率[6-7]。通常情況下ACS患者在腹脹等癥狀緩解后，肺通氣以及換氣功能均會(huì)有所改善，呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性也會(huì)增高[8]，但是由于大部分ACS患者經(jīng)過灌腸、肛管排氣、利尿、持續(xù)胃腸減壓、腹腔引流、暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、控制液體輸入量、糾正電解質(zhì)紊亂、抗感染等基礎(chǔ)治療后，氧合狀況、呼吸力學(xué)無明顯好轉(zhuǎn)，氣道阻力卻變化不明顯，致死率較高[9]。可見，有效改善氧合狀況、呼吸力學(xué)等是治療ACS的關(guān)鍵。

正常情況下，人體的VT為6～7 mL/kg，但是長(zhǎng)期以來，臨床一直將12～15 mL/kg的潮氣量作為急危重癥患者治療的VT，目的是保證正常的PaCO2及pH值。潮氣量會(huì)增高氣道峰壓，導(dǎo)致氣泡過度膨脹，進(jìn)而增加VILI（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎）發(fā)生率[10-11]。較高的VT會(huì)加重患者肺部受損程度，引發(fā)體外膜肺，影響二氧化碳的排除，增加撤機(jī)難度，導(dǎo)致病情惡化，死亡率居高不下[12-13]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療48 h后PaCO2、A-aDO2指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組，PaO2、PaO2/FiO2指標(biāo)均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），提示小VT通氣方式可有效改善ACS患者血?dú)庵笜?biāo)。分析如下：較高的VT，會(huì)過度牽拉肺組織，導(dǎo)致肺泡血管內(nèi)皮及上皮均出現(xiàn)機(jī)械性損傷，大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，進(jìn)一步增加肺泡毛細(xì)血管的通透性，引發(fā)肺水腫等，因此常規(guī)VT在ACS治療中效果一般，且安全性較差。小VT通氣方式在改善肺部氣體交換功能的同時(shí)，可減輕肺水腫、肺不張，避免出現(xiàn)剪切力損傷[14-15]。ACS患者由于肺部容積顯著減少，適當(dāng)?shù)臏p少通氣量，可有效緩減腹內(nèi)壓，且不會(huì)引起肺組織過度通氣，避免無氣肺組織及充氣肺組織之間產(chǎn)生較大的壓力。本研究結(jié)果顯示：試驗(yàn)組R、PIP指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組，C、Pmean指標(biāo)均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），提示小VT通氣方式可有效改善ACS患者呼吸力學(xué)。分析如下：小VT是指相對(duì)于正常VT而言，正常VT是12～14 mL/kg，而小潮氣量是5～8 mL/kg。小VT可有效避免容積傷，改善患者呼吸力學(xué)[16-17]。但需要注意的是，小VT會(huì)導(dǎo)致小氣道閉合、進(jìn)行性肺不張、呼吸道分泌物潴留等，增加肺泡萎陷發(fā)生率，這一點(diǎn)應(yīng)當(dāng)引起臨床重視與關(guān)注。本研究患者將小VT與PEEP聯(lián)合，可有效避免肺泡過度擴(kuò)張，中高度及高度的PEEP與小VT聯(lián)合，可有效防止肺泡塌陷、肺不張，取得令人滿意的治療效果[18]。

腹內(nèi)壓升高，導(dǎo)致膈肌上抬，肺功能殘氣量以及肺總量均顯著降低，極易引發(fā)肺水腫、肺不張等并發(fā)癥，增加死腔量，降低肺順應(yīng)性，出現(xiàn)肺栓塞、低氧血癥等并發(fā)癥[19]。以上體征變化，一般在IAP高于15 mmHg時(shí)就會(huì)出現(xiàn)，且會(huì)加重ACS患者機(jī)械通氣難度，對(duì)患者生命安全構(gòu)成一定威脅。本研究顯示，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率（4.00%）顯著低于對(duì)照組（22.50%）（P<0.05）。提示小VT通氣方式與常規(guī)通氣方式比較，可有效降低ACS患者并發(fā)癥發(fā)生率，提高臨床治療安全性。分析如下：小VT通氣方式可有效限制氣道壓力，加用適當(dāng)?shù)腜EEP，可保持肺泡開放，促使原本已經(jīng)萎陷的肺泡可以及早復(fù)原，盡可能的減少死腔，增加創(chuàng)傷肺的順應(yīng)性、功能殘氣量等，及時(shí)糾正血流比例失調(diào)現(xiàn)象，減少肺泡蛋白質(zhì)滲出，促進(jìn)氧氣通過呼吸膜彌散，達(dá)到預(yù)防低氧血癥、呼吸衰竭、肺不張等發(fā)生的目的和作用[20]。

綜上所述，ACS患者采納小VT通氣方式治療，可有效改善氧合狀況以及呼吸力學(xué)，降低肺不張等并發(fā)癥發(fā)生率，極大地改善了患者預(yù)后，臨床應(yīng)用價(jià)值較高，值得將該通氣方式進(jìn)一步推廣。

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（收稿日期：2020-08-21）