薛志杰 王荔 張洪艷 孫麗佳 劉鑒輝 杜秀紅

天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院腎內(nèi)科 300211

0 引 言

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)是一組以腎臟結(jié)構(gòu)和/或腎功能長期異常為特點的臨床綜合征，其發(fā)病率不斷增加，已成為全球性重大公共衛(wèi)生問題。慢性腎臟病發(fā)展到中晚期就會變?yōu)槁阅I衰竭，患者會因此失去所有的腎功能，對患者的生命產(chǎn)生威脅。腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是目前治療終末期腎病的主要腎臟替代治療方法之一，由于其安全簡便、操作方法簡單，患者可居家進行治療，且具有效保護殘余的腎臟功能等優(yōu)勢，因此PD已成為治療慢性腎臟病5期的一項非常重要的手段[1]。信息（Information）-知識（Knowledge）-信念（Attitute）-行為（Practice）（IKAP）模式是一種自20世紀60年代以來被許多學(xué)者應(yīng)用的關(guān)系理論。該理論體系的實施主要分為4個連續(xù)過程：信息收集、知識獲取、信念生成和行為形成。信息、知識、信念和行為之間存在著漸進的關(guān)系，IKAP理論的基礎(chǔ)為信息和知識是實際變化的基礎(chǔ)，而信念和態(tài)度是實際變化的驅(qū)動力[2]。之前IKAP理論很少用于PD患者的護理干預(yù)。

腹膜透析會影響患者的生活質(zhì)量，所以適宜的干預(yù)對其非常有意義[3]，有助于居家完成透析以提高治療效果。本研究從2020年就診于天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院腎內(nèi)科終末期腎臟病行PD治療的患者中隨機選擇120例，分為對照組與觀察組。對照組給予常規(guī)護理干預(yù)，觀察組（60例）則在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上進行IKAP模式護理干預(yù)，比較兩組患者于不同護理干預(yù)下的護理效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院腎內(nèi)科于2020年1月～2020年12月收治的120例PD患者為本次研究對象。納入標準：首次置管；年齡＞18周歲；在患者知情同意情況下自愿參加本次研究；沒有出現(xiàn)任何精神類疾病，可以配合治療；患者無其他系統(tǒng)嚴重合并癥。排除標準：不能按照要求堅持進行PD治療，不能按時門診隨訪復(fù)查的患者；同時行血液透析或近期內(nèi)會接受腎移植手術(shù)的腹透患者等。運用隨機單盲法將120例PD患者隨機分為對照組和觀察組，每組60例。觀察組：男性32例，女性28例；年齡（56.16±10.25）歲；病程（4.56±1.34）年；原發(fā)疾?。禾悄虿∧I病18例,慢性腎小球腎炎22例,高血壓腎病20例。對照組：男性34例，女性26例；年齡（56.27±10.34）歲；病程（4.71±1.34）年；原發(fā)疾病：糖尿病腎病14例，慢性腎小球腎炎18例，高血壓腎病28例。兩組患者的一般資料經(jīng)統(tǒng)計分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），符合本次研究要求。

1.2 方法

對照組實施常規(guī)護理，觀察組實施IKAP模式護理。具體方法如下。

1.2.1 組建IKAP護理小組

由1名副主任醫(yī)師、1名臨床營養(yǎng)師和1名主管護師帶領(lǐng)4名腎內(nèi)科腹膜透析?？谱o士組成IKAP模式護理小組。1.2.2 實施干預(yù)

（一）信息

患者入院后收集其一般資料，評估患者的生理和心理狀態(tài)，需要掌握患者的身體狀況以及臨床各項指標，了解患者的既往病史、家族遺傳病史等，在與患者溝通的過程中需評估患者對慢性腎功能衰竭與腹膜透析治療的認知水平。

（二）知識

結(jié)合患者對慢性腎功能衰竭相關(guān)疾病知識的掌握情況、患者的文化程度、理解力和記憶力，護士應(yīng)該選取淺顯易懂的語句為患者講解疾病知識，如慢性腎功能衰竭的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、并發(fā)癥、PD治療方法及疾病的護理措施等等，以提高患者對慢性腎功能衰竭疾病知識和腹膜透析治療的掌握程度。小組成員需耐心而準確地解答患者有關(guān)疾病的各種問題和疑惑。給予患者心理支持，消除患者不良情緒，使患者勇敢面對疾病且指導(dǎo)患者配合治療；護士應(yīng)著重說明遵守醫(yī)生在飲食、用藥、各項檢查和治療指示的必要性，以促進患者的健康行為[4]。根據(jù)腹膜透析管理標準制定腹膜透析患者自我管理手冊，內(nèi)容包括患者每天的血壓、攝入液體量、尿量、透析記錄及超濾情況、服藥情況、體質(zhì)量等；指導(dǎo)患者及家屬如何記下食物種類和質(zhì)量，向患者發(fā)放高鈉、高鉀、低鉀、高磷食品的宣傳海報[5]。要求患者嚴格按照要求將結(jié)果記錄在手冊中；告知患者控制癥狀、改善睡眠、調(diào)節(jié)個人情緒、減緩皮膚瘙癢的方法與技巧；指導(dǎo)患者透析管路出口處的日常護理及注意事項；通過建立“腎友之家”微信群、舉辦病友交流會等方法，促進患者之間分享生活體會，加強病友間的交流，及時對患者的錯誤認知進行糾正。在進行健康宣教的同時，重視對患者進行知識理解和應(yīng)用能力的評估，使患者能夠全面掌握相關(guān)知識，增強自我護理的能力。

（三）信念

在與患者進行溝通的過程中，了解患者對疾病知識的掌握情況，對患者知識的薄弱點再次進行加強健康宣教，促使患者認識到嚴格按照醫(yī)囑進行治療和養(yǎng)成良好的生活飲食習(xí)慣的重要性；鼓勵患者積極配合以增加治療效果，通過加強指導(dǎo)護理，幫助患者逐步樹立信心，以提高其自我護理能力[6]。

（四）行為

鼓勵患者與護士一起制定適宜的護理計劃及健康計劃，參與護理工作以提升患者的參與性和能動性，使患者能遵醫(yī)囑用藥，合理飲食，適宜運動，保證臨床護理的正確實施和干預(yù)效果[7]。告知患者遵從IKAP模式定期進行電話和微信隨訪并按時門診復(fù)查，持續(xù)6個月。

1.2.3 觀察指標

（一）兩組干預(yù)6個月后的指標比較

對兩組血紅蛋白（Hemoglobin，Hb）、血清白蛋白（Albumin，ALB）的水平進行比較；綜合營養(yǎng)評估評分（subjective global assessment，SGA），內(nèi)容包括6項，每項按癥狀嚴重程度分為1～5分,分數(shù)越高表明營養(yǎng)狀態(tài)越差。

（二）對比護理滿意度

記錄常規(guī)護理患者與實施IKAP模式護理患者對護理人員的護理滿意度（非常滿意率+滿意率+一般滿意率）=滿意度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS21.0軟件分析數(shù)據(jù)。所有變量均進行正態(tài)性檢驗，非正態(tài)變量則進行對數(shù)轉(zhuǎn)換。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（Mean±SD）表示，干預(yù)組干預(yù)前、后的計量資料比較采用配對樣本t檢驗進行分析；頻數(shù)資料比較采用卡方（χ2）檢驗進行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組營養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)指標水平比較

干預(yù)前對照組和觀察組ALB、Hb、SGA評分水平均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），干預(yù)后觀察組SGA評分低于對照組，ALB和Hb水平高于對照組；觀察組營養(yǎng)改善情況明顯好于對照組,其差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。（表1）

表1 兩組營養(yǎng)水平比較（Mean±SD）

2.2 護理滿意度對比

觀察組滿意度為95%，對照組為78.33%，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者護理滿意度對比[例（%）]

3 討論

3.1 PD患者居家透析過程中存在的問題

3.1.1 患者不遵守飲食原則

患者不按照醫(yī)護人員的指導(dǎo)食用優(yōu)質(zhì)的蛋白質(zhì)類食物，不了解腹膜透析后應(yīng)食用優(yōu)質(zhì)的蛋白質(zhì)的原因，且擔(dān)心多攝取蛋白質(zhì)會加劇腎功能進展從而影響治療的效果。營養(yǎng)不良是引起連續(xù)性非臥床PD患者死亡的獨立危險因素。研究顯示低蛋白血癥是透析患者心血管疾病發(fā)生率和死亡率的獨立預(yù)測因子，可增加心血管并發(fā)癥的發(fā)生率。合理的飲食結(jié)構(gòu)能使患者保持健康和身心愉快。因此，護士不僅要指導(dǎo)患者正確的做法，還要告知患者這樣做的原因，使患者可獲得更多相關(guān)的疾病知識，從而加強患者的主觀能動性。

3.1.2 患者出現(xiàn)異常情況不能及時處理

出院前的宣教一般只涉及PD的操作步驟、注意事項、患者的飲食原則，往往忽略對患者出現(xiàn)異常情況的處理方法的宣教，只有在患者發(fā)生狀況后才給予針對性的指導(dǎo)。由于很多患者對疾病的認知水平較低、擔(dān)心醫(yī)療費用等原因，所以在發(fā)生異常狀況時不能立即就醫(yī)，只有當癥狀加重才來醫(yī)院就診。通過電話、微信等延續(xù)護理可隨時給予干預(yù)，增加隨訪次數(shù)，可及時發(fā)現(xiàn)問題，并指導(dǎo)患者進行處理，加強宣教，以解決患者在治療中存在的問題，避免了時間和空間的影響。

3.1.3 量具使用不規(guī)范及對病情監(jiān)測不重視

體質(zhì)量、血壓、尿量、超濾量是反映身體液體平衡的重要指標，醫(yī)護人員應(yīng)要求患者嚴格記錄PD患者自我管理手冊的內(nèi)容，使其真正了解使用量具的重要性，用量杯準確記錄攝入液體量、尿量，正確稱重透出液的質(zhì)量，使用3 g鹽勺控制鈉鹽的攝入量，增強患者規(guī)范使用量具的意識，及時反饋監(jiān)測結(jié)果以便調(diào)整腹透方案，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 IKAP模式護理干預(yù)的臨床意義

在本研究中，分別對兩組患者給予不同的護理干預(yù)，對照組進行常規(guī)護理，觀察組給予IKAP護理模式。6個月后，對照組和觀察組患者SGA評分分別為（15.33±1.64）分和（13.07±3.06），其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），證明此模式能提高血紅蛋白（Hb）和血清白蛋白（ALB）的水平。

3.3 IKAP模式護理干預(yù)可提高患者護理滿意度

本研究顯示，觀察組滿意度為95%，對照組為78.33%，觀察組患者能夠及時與護士溝通治療過程中出現(xiàn)的各種問題，患者更加相信護士，護患關(guān)系更加融洽。

4 結(jié)論

隨著慢性腎臟病發(fā)病率的不斷升高，此病已成為嚴重的泌尿系統(tǒng)疾病，最終惡化達到終末期，患者需長期的治療，給家庭和社會造成巨大的經(jīng)濟負擔(dān)。腹膜透析（PD）是慢性腎衰竭有效的治療方法之一，可代替患者的腎臟作用，且操作簡便，患者可居家透析，同時護理干預(yù)也對患者的治療效果起到了舉足輕重的作用[8]。

近年來，IKAP護理干預(yù)模式成為新型的護理模式。在護理過程中可根據(jù)患者的具體情況量身定制完善的護理計劃，從而逐漸改變患者的認知和行為；在治療疾病的過程中，幫助患者養(yǎng)成按需用藥、飲食和運動習(xí)慣，為疾病的康復(fù)打下一定良好的基礎(chǔ)[9]。在PD治療過程中，患者營養(yǎng)狀況直接關(guān)系到其預(yù)后情況和生活質(zhì)量，所以加強營養(yǎng)管理是非常重要的環(huán)節(jié)[10]。營養(yǎng)不良是PD患者的一個突出問題，40%的患者在一定程度上患有營養(yǎng)不良，與一系列的并發(fā)癥有關(guān)，其結(jié)果可增加患者的住院率和死亡率[11]。

研究顯示，護理事業(yè)需要創(chuàng)新管理，擴展服務(wù)，要以需求為導(dǎo)向，豐富護理專業(yè)內(nèi)涵，護士參與患者營養(yǎng)管理是體現(xiàn)護理專業(yè)內(nèi)涵、拓展護理服務(wù)領(lǐng)域的表現(xiàn)[12]。本研究的創(chuàng)新之處可為將IKAP理論應(yīng)用于PD患者的持續(xù)護理，研究團隊制定了一項持續(xù)、全面和有計劃的護理干預(yù)措施，可幫助患者獲得與其有關(guān)病因、癥狀和治療的知識，這種干預(yù)增強了患者堅持健康行為能力的態(tài)度和信心，有利于促進其康復(fù)行為。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者在干預(yù)后血紅蛋白(Hb)和血清白蛋白(ALB)的水平及綜合營養(yǎng)評估評分（SGA）改善情況均優(yōu)于對照組，且對護理滿意度也較對照組高，表明對于PD患者采用IKAP模式護理干預(yù)不僅能有效改善患者的營養(yǎng)狀況，而且可提高患者對于護理的滿意度[13]。證明IKAP護理干預(yù)模式用于PD患者在改善其營養(yǎng)狀態(tài)和提高護理滿意度方面效果顯著，值得在臨床護理工作中推廣使用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突