林晴晴 蔣思遠(yuǎn) 吳永芳 莊德義 曹 云

腸道病毒是引起新生兒病毒感染的重要病原，在部分重癥患兒中可累及肝、腦、心臟等重要器官，引起嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡[1]。出血-壞死性肝炎(HNC)是腸道病毒感染的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生，病情可迅速進(jìn)展，病死率22%～83%[2-3]。HNC的最初癥狀與細(xì)菌性膿毒癥難以鑒別，可迅速發(fā)生嚴(yán)重肝功能衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血，早期識別存在一定困難[4]。2021年1篇系統(tǒng)綜述納入全球范圍內(nèi)報道的17項HNC的病例系列報告，納入109例HNC患兒，病死率26.6%(29/109)[5]。目前國內(nèi)有3項新生兒腸道病毒感染的病例系列報告[6-8]，對HNC的關(guān)注較少，僅1項研究對6例HNC患兒的臨床特征進(jìn)行描述，4例死亡[6]。本研究回顧性分析復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院(我院)近10年收治的新生兒腸道病毒感染患兒的臨床資料，探討腸道病毒感染合并HNC的臨床特征和危險因素，為指導(dǎo)臨床早期識別HNC、積極救治及預(yù)測預(yù)后提供依據(jù)。

1 方法

1.1 研究設(shè)計 回顧性巢式病例對照研究。以新生兒腸道病毒感染為隊列人群，以診斷HNC為隊列終點(diǎn)，研究發(fā)生HNC的危險因素；以HNC存活和死亡為亞組，分析HNC發(fā)生死亡的影響因素。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 腸道病毒感染 同時滿足以下2項:①存在發(fā)熱、納差、反應(yīng)差等感染性疾病臨床表現(xiàn)；②糞便、血液或腦脊液中≥1種標(biāo)本使用RT-PCR方法檢測到腸道病毒RNA[7]。

1.2.2 HNC 同時滿足以下3項：①血清ALT或AST水平高于正常值上限的3倍；②PLT<100×109·L-1；③凝血酶原時間(PT)>20 s或INR>2.0[9]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 同時滿足以下條件者：①2010年1月至2020年1月于我院新生兒科住院、診斷為腸道病毒感染的連續(xù)病例；②入院日齡≤28 d。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 符合以下任意1項者予以排除：①入院時除腸道病毒外同時存在其他病原學(xué)陽性；②存在圍生期嚴(yán)重窒息、遺傳代謝性疾病、嚴(yán)重先天畸形及原發(fā)性免疫缺陷病。

1.5 臨床資料收集及相關(guān)定義 從我院病歷系統(tǒng)中收集以下資料。①性別、胎齡、出生體重、分娩方式、孕母可疑感染史、有無胎膜早破等；②起病日齡、癥狀、有無并發(fā)癥(腦膜炎、心肌炎)；③實驗室檢查：入院時首次血常規(guī)、CRP、血?dú)狻⒀?、心肌酶、凝血功能，住院期間最低WBC、Hb、PLT、ALB、血糖和Fib，住院期間最高WBC、CRP、ALT、AST、TBIL、DBIL、乳酸、血氨、PT、APTT及INR；④影像學(xué)檢查：肝脾及頭顱B超、心臟彩超和心電圖；⑤治療和出院結(jié)局；⑥隨訪情況。

相關(guān)定義如下。①孕母可疑感染史：孕母產(chǎn)前2周至產(chǎn)后1周有發(fā)熱、腹痛、嘔吐、腹瀉等感染臨床表現(xiàn)，細(xì)菌學(xué)檢查陰性；②起病日齡：首次出現(xiàn)發(fā)熱、納差、反應(yīng)差等感染癥狀的日齡；③無菌性腦膜炎：腦脊液腸道病毒RT-PCR檢測陽性[10]；④心肌炎：同時存在心功能不全(心臟彩超示射血分?jǐn)?shù)<50%)、顯著心電圖改變(房室傳導(dǎo)阻滯、室上性心動過速、心房撲動、心房顫動或異常Q波等)以及CK-MB或血清肌鈣蛋白Ⅰ(cTnⅠ)升高，除外其他種類心臟病[5,11]。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(四分位間距)表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗。采用Logistic回歸模型分析發(fā)生HNC的危險因素。模型中納入因素包括早產(chǎn)、孕母可疑感染史、剖宮和起病日齡。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 2010年1月至2020年1月我院新生兒科共收治新生兒腸道病毒感染121例，排除合并其他病原感染10例、合并嚴(yán)重先天畸形或遺傳代謝疾病3例，最終108例進(jìn)入本文分析(圖1)。

新生兒腸道病毒感染患兒一般情況見表1。其中男64例(59.2%)，足月兒79例(73.1%)，剖宮產(chǎn)60例(55.6%)；中位胎齡38+4(37～39+3)周；中位出生體重3 150(2 600～3 558)g。糞便腸道病毒陽性69/108例(63.8%)，血腸道病毒陽性87/108例(80.6%),腦脊液腸道病毒陽性49/53例(92.4%)，≥2個部位標(biāo)本腸道病毒陽性80/108例(74.1%)。

2.2 新生兒腸道病毒感染并發(fā)HNC與無HNC臨床特征比較 表1顯示，108例新生兒腸道病毒感染患兒中，HNC組32例(29.6%)，無HNC組76例。與無HNC組相比，HNC組出生胎齡較小、早產(chǎn)比例較高、出生體重較低，男性比例較低，孕母可疑感染史比例較高，起病日齡較小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。發(fā)熱是新生兒腸道病毒感染最常見的臨床表現(xiàn)，72.2%的腸道病毒感染新生兒有發(fā)熱癥狀，這一比例在HNC組和無HNC組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。HNC組起病時納差、反應(yīng)差、黃疸的發(fā)生率高于無HNC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。HNC組入院時PLT<100×109·L-1比例高于無HNC組,入院時ALT、AST、TBIL、DBIL、CK-MB和乳酸水平高于無HNC組，ALB低于無HNC組。HNC組合并心肌炎比例高于無HNC組(34.4%vs6.6%，P<0.001)。HNC組患兒的病死率高于無HNC組(46.9%vs2.6%，P<0.001)。

圖1 研究對象納入和排除流程圖

表1 新生兒腸道病毒感染HNC組與無HNC組患兒的臨床特點(diǎn)比較

2.3 HNC發(fā)生相關(guān)因素的多因素分析 表2顯示，Logistic多因素回歸模型分析顯示，孕母可疑感染史是并發(fā)HNC的獨(dú)立危險因素(OR=7.04,95%CI:2.20～22.55)。同時，起病日齡越大，發(fā)生HNC的風(fēng)險越低(OR=0.903,95%CI：0.819～0.996)。

2.4 HNC死亡病例分析 32例HNC組中15例死亡(46.9%)。表3顯示，與存活亞組相比，死亡亞組在一般情況和臨床表現(xiàn)方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。死亡亞組WBC>30×109·L-1或<5×109·L-1的患兒比例高于存活亞組，死亡亞組AST峰值和INR峰值均高于存活亞組；死亡亞組病程中CK-MB、乳酸、血氨峰值均高于存活組，而ALB水平降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。死亡患兒中，60%(9/15)合并心肌炎；3例行腰穿檢查，均合并腦膜炎。死亡和存活患兒的中位住院時間分別為8(IQR：3～16)d和22.5(16.5～32)d。

表2 新生兒腸道病毒感染并發(fā)HNC的多因素分析

表3 新生兒腸道病毒感染并發(fā)HNC患兒存活亞組與死亡亞組臨床特點(diǎn)比較[n(%)]

表4顯示，HNC患兒住院期間主要治療為支持治療。血漿和丙種球蛋白是最常輸注的血制品。死亡患兒分別有93.3%和80.0%接受機(jī)械通氣和血管活性藥物治療。與存活亞組相比，死亡亞組血漿、白蛋白、機(jī)械通氣及血管活性藥物使用率顯著增高。

表4 新生兒腸道病毒感染并發(fā)HNC患兒存活亞組與死亡亞組的治療比較[n(%)]

3 討論

本文新生兒腸道病毒感染隊列中，HNC的發(fā)生率接近1/3。我院新生兒病房僅對存在明顯感染表現(xiàn)的患兒進(jìn)行腸道病毒篩查，對無癥狀或輕癥腸道病毒感染可能存在漏診，加上接受重癥轉(zhuǎn)診患兒較多，因此本研究結(jié)果可能會高估HNC在腸道病毒感染中的比例。2021年最新的1項系統(tǒng)綜述納入了全球范圍內(nèi)報道的237例重癥腸道病毒感染新生兒(合并HNC、腦膜炎或心肌炎)，發(fā)現(xiàn)HNC占46%；合并HNC的腸道病毒新生兒病死率極高，積極治療下仍有接近一半的新生兒死亡[5]。因此，盡管存在高估，本研究結(jié)果至少可提示新生兒腸道病毒合并HNC并不罕見，而且一旦發(fā)生可能極為嚴(yán)重，對有癥狀、懷疑腸道病毒感染的新生兒，應(yīng)考慮到這一合并癥的可能性。

本研究顯示，孕母可疑感染史、起病日齡小(中位日齡3 d)是HNC的獨(dú)立危險因素，可能提示垂直傳播獲得的腸道病毒感染更容易發(fā)生HNC。既往研究也提示新生兒嚴(yán)重腸道病毒感染與傳播方式以及血清中缺乏保護(hù)性抗體有關(guān)[4]。這一結(jié)果可能有兩個提示：①觀察和治療母親存在圍生期感染的新生兒時，除了考慮細(xì)菌感染，也應(yīng)考慮到腸道病毒感染的可能；②生后早期起病的腸道病毒感染患兒、HNC發(fā)生風(fēng)險更高，需要更為密切的監(jiān)護(hù)。

本研究發(fā)現(xiàn)死亡HNC患兒AST和INR顯著升高，達(dá)到肝功能衰竭的標(biāo)準(zhǔn),與文獻(xiàn)報道相似[3,9,12]。AST是肝壞死的敏感指標(biāo)，Yen等[3]研究表明HNC死亡患兒中AST水平明顯升高，AST峰值水平>1 000 U·L-1，尤其是>2 000 U·L-1與高病死率密切相關(guān)，研究表明近90%患兒AST水平在3 d內(nèi)達(dá)峰值，后迅速下降，故強(qiáng)調(diào)臨床考慮HNC起病前3 d密切監(jiān)測AST水平的重要性，有助于預(yù)后評估。肝壞死時凝血因子的合成受到不同程度的影響，取決于肝壞死程度，可作為預(yù)測指標(biāo)。有研究表明，INR是很好的預(yù)測兒童急性肝衰竭預(yù)后的指標(biāo)，INR≤4時存活率達(dá)73%，而INR>4時存活率僅為17%[13,14]。結(jié)合本文結(jié)果，HNC肝壞死程度越重(AST、INR明顯升高)，病死率越高，早期可動態(tài)監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)預(yù)測病情嚴(yán)重程度。

關(guān)于HNC存活的新生兒長期預(yù)后報道甚少[3,15]。本研究發(fā)現(xiàn)存活HNC患兒肝功能、凝血功能均可恢復(fù)正常，絕大部分在半年內(nèi)恢復(fù)。存活患兒家庭自身評價無嚴(yán)重后遺癥。提示HNC患兒如能渡過急性期存活，長期預(yù)后可能較好。但鑒于本研究的隨訪方式及樣本量，還需要設(shè)計良好的預(yù)后隨訪研究加以證實。

本研究的局限性：①納入的腸道病毒感染病例總體病情較重，存在選擇偏倚；②未對腸道病毒進(jìn)行分型，病毒血清型可能是影響嚴(yán)重程度和結(jié)局的主要因素，但臨床不能及時獲得病毒分型時，肝壞死程度有助于預(yù)測病情嚴(yán)重程度；③回顧性分析導(dǎo)致部分?jǐn)?shù)據(jù)項目存在缺失，孕母可疑感染史、起病日齡小，提示可能垂直傳播，但缺乏母親病原學(xué)檢查的直接證據(jù)；④以電話隨訪、家屬自行報告為生長發(fā)育隨訪方式，存在報告偏倚。