管皖珍 李國民 李一帆 張 濤 姚 文 龔一女 劉海梅 史 雨 周利軍 徐 虹 孫 利

幼年型皮肌炎(JDM)是兒童特發(fā)性炎癥性肌病中最常見的類型，約占85%。典型皮疹、四肢近端肌無力是JDM的主要臨床特征，還可并發(fā)呼吸、消化、皮膚、關(guān)節(jié)等多系統(tǒng)損害和全身炎癥。60%～70% JDM患兒血清中可檢測到肌炎抗體，包括肌炎特異性抗體(MSA)及肌炎相關(guān)性抗體(MAA)。研究表明，MSAs與皮肌炎的臨床表現(xiàn)及預(yù)后相關(guān)[1-3]，但不同地區(qū)MSAs分布譜不同，且成人與兒童亦有所不同?？拱滨?tRNA合成酶(ARS)抗體、抗黑色素瘤分化相關(guān)蛋白5(MDA5)抗體、抗轉(zhuǎn)錄中介因子1γ(TIF-1γ)抗體是成人陽性率最高的MSAs，兒童中抗MDA5、抗TIF-1 γ及抗-NXP2最為常見，且陽性率相比成人更高。我國已有的關(guān)于JDM中MSAs與臨床表現(xiàn)相關(guān)性的研究表明，抗-MDA5與發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎、間質(zhì)性肺炎(ILD)、皮膚潰瘍等相關(guān)[4]。目前成人和兒童皮肌炎的抗體譜與臨床表型譜的分析受單純與復(fù)合抗體、是否治療等混雜因素影響，本文總結(jié)復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院(我院)JDM患兒的肌炎抗體譜分布情況，探討其與JDM臨床表型的相關(guān)性，分析未治療的情況下單純與復(fù)合抗-MDA5與臨床表型譜的對應(yīng)關(guān)系。

1 方法

1.1 JDM診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照Bohan/Peter標(biāo)準(zhǔn)[5]或2017年EULAR/ACR標(biāo)準(zhǔn)[6, 7]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 同時滿足以下2項，①我院風(fēng)濕科2012年開始建立JDM隨訪系統(tǒng)中的連續(xù)病例，②2017年3月至2020年4月行MSA和MAA檢測的病例。

1.3 肌炎抗體的測定 抽取JDM患兒靜脈血2 mL，外送上海新培晶生物檢驗公司行歐蒙免疫印跡法檢測16種肌炎抗體。其中12種肌炎特異性抗體(MSA)：抗黑色素瘤分化相關(guān)蛋白5(MDA5)抗體；抗核基質(zhì)蛋白2(NXP2)抗體；抗轉(zhuǎn)錄中介因子1γ(TIF1-γ)抗體；抗小泛素樣修飾物激活酶(SAE)抗體；抗核小體重塑脫乙酰酶α(Mi-2α)抗體；抗核小體重塑脫乙酰酶β(Mi-2β)抗體；抗信號識別顆粒(SRP)抗體；抗組氨酰-tRNA合成酶(Jo-1)抗體；抗異亮氨酰-tRNA合成酶(OJ)抗體；抗甘氨酰-tRNA合成酶(EJ)抗體；抗丙氨酰-tRNA合成酶(PL-12)抗體及抗蘇氨酰-tRNA合成酶(PL-7)抗體。4種肌炎相關(guān)性抗體(MAA)：抗-Ro-52抗體，抗-Ku抗體，抗多發(fā)性肌炎-硬皮病(PM-Scl)抗體中的PM-Scl75和PM-Scl100。

1.4 分組 本文主要觀察JDM患兒單純和復(fù)合抗-MDA5組、抗-NXP2組、抗-TIF-1γ組和抗體全陰性組與臨床表型的相關(guān)性。其他肌炎抗體分型和MAA 4型未納入本文分析。

1.5 臨床資料采集 從我院HIS系統(tǒng)和風(fēng)濕科JDM隨訪系統(tǒng)中采集JDM患兒來我院就診時的臨床數(shù)據(jù)，肌炎抗體分型均取自我院風(fēng)濕科就診的首次檢測結(jié)果。①一般情況：發(fā)病年齡(歲)，診斷時病程(月)，隨訪病程(截止至2020年4月)；②臨床表型：體溫，皮膚、骨和關(guān)節(jié)、肺、肝、腎表現(xiàn)；③實驗室檢查：ALT，AST，CK，LDH，α-羥丁酸脫氫酶(HBDH)，WBC，Hb，PLT，ESR，鐵蛋白(Fer)，CRP，肌炎抗體；④其他：巨噬細胞活化(MAS)、重疊SLE和兒童肌力(CMAS)評分。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 23.0軟件。正態(tài)分布的連續(xù)變量應(yīng)用xˉ±SE表示，不符合正態(tài)分布的連續(xù)變量應(yīng)用M(P25,P75)表示，分類變量用n(%)表示。正態(tài)分布且符合方差齊性計量資料組間比較用One-Way ANOVA檢驗；非正態(tài)分布計量資料多組間比較應(yīng)用Kruskal-Wallis檢驗，兩組比較用Mann-WhitneyU檢驗。分類資料組間差異比較應(yīng)用χ2檢驗。MSAs與臨床表現(xiàn)之間用Logistic回歸分析，明確MSAs與之相關(guān)性，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 我院風(fēng)濕科JDM隨訪系統(tǒng)中的連續(xù)病例173例，2017年3月至2020年4月行特異性抗體譜檢測病例103例，其中診斷JDM后未經(jīng)治療前行特異性抗體譜檢測60例。103例JDM患兒中，男54例(52.4%)，女49例；發(fā)病年齡中位數(shù)6.3(3.3,9.0)歲，診斷時病程中位數(shù)6(3,12) 月，隨訪中位數(shù)36.8(20.5,47.2) 個月，初診時CMAS評分中位數(shù)33(23,44.7)分。

2.2 臨床表型 基于103例患兒的臨床資料，發(fā)熱25例(24.5%)；皮膚潰瘍12例 (17.5%) ，皮膚鈣化12例 (17.5%)；關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎29例 (28.2%)，骨股頭壞死1例；ILD 25例(24.5%)，肺卡氏肺孢子蟲感染4例(3.9%)，肺曲霉菌感染3例(2.9%)，合并重癥肺炎10例(9.7%)；急性胰腺炎1例，吞咽困難9例 (8.7%)；血尿和IgA腎病3例(2.9%)；3例因肝功能明顯異常行肝活檢病理未見特異性表現(xiàn)；重疊SLE 1例，合并巨噬細胞活化綜合征(MAS)3例 (2.9%)。

2.3 肌炎抗體分型 103例JDM患兒中，肌炎抗體陽性68例(66.0%)，其中MSA陽性64例，MAA陽性24例，MSA和MAA均陽性20例。MSA單純陽性/復(fù)合陽性結(jié)果為：MDA5抗體12/13例，NXP2抗體9/8例，TIF1-γ抗體10/6例，Mi2-α抗體1/3例，Jo-1抗體1/3例，SRP抗體0/3例，PL-7抗體2/1例，OJ抗體0/2例，PL-12抗體0/1例，SAE抗體0/1例，Mi-2β抗體0/1例，未檢測到EJ抗體；MAA單純陽性/復(fù)合陽性結(jié)果為：抗-Ro-52抗體1/15例，抗-Ku抗體2/3例，PM-Scl75抗體0/5例，PM-Scl100抗體1/0例。

2.4 肌炎抗體與臨床表型譜關(guān)聯(lián)性分析 表1顯示，抗-MDA5抗體組、抗-NXP2抗體組、抗-TIF-1γ抗體組及抗體全陰性組發(fā)病年齡和初診時病程比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，抗-TIF-1γ抗體組發(fā)病年齡更小[3.5(2.2,5.5)歲],初診時病程更長[12.0(5.0，38.5)月]。4組中皮膚潰瘍僅與抗-MDA5抗體相關(guān)(P<0.05)，OR=3.8(95%CI：1.1～13.1)。4組間CMAS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，抗-NXP2抗體組評分最低[27.00 (15.00,31.50 )]。4組中關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛僅與抗-MDA5抗體相關(guān)(P<0.01), OR=5.3(95%CI：2.0～14.1)。4組間ALT、AST、LDH、HBDH、CK差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，抗-MDA5抗體ALT和AST最高、CK最低，抗-NXP2抗體 CK、LDH和HBDH最高，抗-TIF-1γ抗體ALT、AST、CK、LDH、HBDH普遍較低，以ALT、AST、LDH最低?？?MDA5抗體陽性患兒更多合并ILD [OR=10.2(95%CI：3.6～28.8)，P<0.01]，抗體全陰性是合并ILD的保護因素[OR=0.1(95%CI：0～0.4),P<0.01] ?？?NXP2抗體陽性患兒多并發(fā)吞咽困難[OR=5.0(95%CI：1.2～21.0)，P<0.05]。4組間ESR差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但抗-MDA5抗體組高于正常值。4組間Fer差異有統(tǒng)計學(xué)意義，抗-MDA5抗體組最高，抗-TIF-1γ抗體組最低?？筂DA5抗體陽性患兒更多出現(xiàn)發(fā)熱表現(xiàn)[OR=5.0(95%CI：1.9～13.8)，P<0.01]，抗體全陰性患兒較少有發(fā)熱表現(xiàn)[OR=0.1(95%CI：0～0.6)，P<0.01]。

表1 抗-MDA5、抗-NXP2、抗-TIF-1γ及抗體全陰性組的臨床表型譜[M(P25,P75)]

2.5 未治療情況下單純和復(fù)合抗-MDA5抗體與臨床表型譜關(guān)聯(lián)性分析 表2顯示，初始治療前抗-MDA5抗體陽性19例，其中單純抗-MDA5抗體陽性9例，抗-MDA5復(fù)合其他抗體陽性10例。復(fù)合初治抗體組的發(fā)病年齡、ALT、AST、LDH、HBDH、ESR、Fer的中位數(shù)及合并皮膚潰瘍、ILD、重癥肺炎、肺曲霉菌感染、肺卡氏肺孢子蟲感染、發(fā)熱、MAS的發(fā)生率有升高趨勢，診斷時病程、CMAS評分、CK的中位數(shù)及關(guān)節(jié)受累的發(fā)生率呈現(xiàn)下降趨勢，其中HBDH和Fer的升高差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

本研究中103例JDM患兒肌炎抗體陽性率為66.0%，MSAs的陽性率為62.1%，表明JDM是一種具有大量自身抗體的免疫性疾病，其中抗體全陰性(34.0%)、抗-MDA5陽性(24.3%)、抗-NXP2陽性(16.5%)、抗-TIF-1γ陽性(15.5%)是JDM患兒最常見的4種肌炎抗體狀態(tài)，與國內(nèi)外的成人及兒童的報道不完全一致，可能與樣本涉及的地區(qū)、數(shù)量、檢測方法及檢測抗體時治療情況有關(guān)[4,8-11]。

表2 未治療情況下單純/復(fù)合抗-MDA5臨床表型譜

兒童皮肌炎中抗-NXP2陽性率(18%～30%)[8-11]顯著高于成人(6%)[3]。本研究中抗-NXP2組CMAS評分最低，皮膚鈣化29.4%、皮膚潰瘍17.6%、吞咽困難23.5%、發(fā)熱41.2%、重癥肺炎17.6%、高LDH、高CK、高HBDH，呈現(xiàn)“高肌病、重皮膚、重消化道”的特點。其肌肉及消化道嚴重受累可能與抗-NXP2抗體患兒肌肉缺血性改變更嚴重及鈣質(zhì)沉著有關(guān)系[12,13]。

本研究發(fā)現(xiàn)，75%的抗-TIF-1γ陽性患兒在幼兒期至學(xué)齡前期發(fā)病，成人抗-TIF-1γ在老年人陽性率更高且與腫瘤相關(guān)[3,14,15]，表明TIF-1γ抗體的分布呈現(xiàn)為幼齡化和老年化，其機制值得進一步研究。對比初診時病程發(fā)現(xiàn)，抗-TIF-1γ陽性患兒初診時病程大于其他組別，可能與抗-TIF-1γ抗體的臨床表現(xiàn)相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)抗-TIF-1γ陽性患兒的AST、ALT、CK、LDH、ESR和Fer均低于其他組別，總體表現(xiàn)為“低炎癥、低肌酶”狀態(tài)，臨床癥狀的遷延和實驗室指標(biāo)增高不顯著，與患兒長期就診于皮膚科而延誤了風(fēng)濕科?？凭驮\有關(guān)，故而首診病程大于其他抗體組別。本研究未統(tǒng)計JDM皮疹消退時間及JDM皮疹程度的評分，值得后續(xù)皮肌炎皮膚受損評估后進一步研究。

抗-MDA5抗體在東亞地區(qū)分布更為明顯，在日本JDM患者中，抗MDA5抗體陽性率為23.8%～33.0%[10]，我國為13%～17%[4]，本文抗-MDA5抗體陽性率24.3%(25/103)，與日本的數(shù)據(jù)相符。本研究發(fā)現(xiàn)抗-MDA5抗體陽性患兒具有“高年齡、高炎癥、低CK、多系統(tǒng)受累”的特點：發(fā)病年齡的中位數(shù)高于其他組別，而其就診時病程卻低于其他組別。已有研究表明，抗-MDA5是皮肌炎發(fā)生ILD的獨立危險因素，而且是監(jiān)測疾病活動的有意義參數(shù)，并可在長期隨訪中預(yù)測疾病發(fā)作[11]。而高水平Fer、LDH、KL-6是MDA5-ILD預(yù)后不良的高危因素[1,3,16]?？?MDA5陽性患兒發(fā)生ILD比例(10.3%～18.5%)遠低于成人(38%～57.1%)，但均具有較高病死率[17-20]。已有研究基于多中心MDA5+ILD隊列數(shù)據(jù)報道了“FLAIR”預(yù)測模型可用于預(yù)測CADM的死亡風(fēng)險，“FLAIR”包括Fer、LDH、MDA5、HRCT評分及ILD,評分10～13分為高危組，其病死率明顯高于中低危組[21]。本研究25例抗-MAD5陽性患兒中2例合并ILD，其中1例死亡，2例“FLAIR”模型評分均>10分，屬于高危組，符合模型預(yù)測，但本中心臨床觀察發(fā)現(xiàn)學(xué)齡前兒童合并ILD較青少年治療效果稍好。而皮肌炎相關(guān)ILD以及ILD在成人和兒童之間存在差異，故開發(fā)適合兒童的預(yù)測模型值得期待。

目前很多關(guān)注點都在不同MSAs與臨床的關(guān)聯(lián)，本研究還關(guān)注了肌炎抗體全陰性患兒的臨床表現(xiàn)，結(jié)果顯示肌炎抗體全陰性患兒臨床表型和實驗室結(jié)果無明顯臨床特征。盡管如此，仍發(fā)現(xiàn)少部分難治型JDM為抗體全陰性狀態(tài)，且3例JDM-MAS病例中有1例為抗體全陰性(經(jīng)治患者)，不能排除治療作用在首次抗體譜檢測中的干擾，有待更多前瞻性研究予以證實。

即便目前有較多的研究表明了不同MSA在皮肌炎及JDM中與臨床表現(xiàn)及治療結(jié)局的關(guān)聯(lián)，但受到單純與復(fù)合抗體、是否治療等混雜因素的影響，如檢測抗體譜時治療因素的影響及不同MSA之間或MSA與MAA復(fù)合陽性的情況，這些混雜因素的存在可能不能反映真實的關(guān)聯(lián)性。有文獻報告抗-MDA5合并MAA(ANA、抗-CCP、抗-SSA及抗-SSB)的患者發(fā)生ILD的風(fēng)險更低，對免疫抑制治療的反應(yīng)更有利，病死率更低[22]。亦有文獻報告，同時存在抗Ro-52抗體的患者在ILD中更為普遍[17,23]。本研究以未經(jīng)治療的抗體譜為基準(zhǔn)，分析了單純/復(fù)合抗-MDA5患兒的臨床表現(xiàn)差異，結(jié)果顯示，抗-MDA5相較其他MSA的臨床特征出現(xiàn)了“分離”，F(xiàn)er和HBDH在初治單純組基本正常，而在初治復(fù)合組顯著增高，而各系統(tǒng)受累的發(fā)生率也出現(xiàn)相應(yīng)的“傾斜”，表明抗-MDA5復(fù)合抗體的存在形式對疾病的影響更大。不同的MAA或不同的MSA復(fù)合存在的模式與疾病的程度、治療應(yīng)答及預(yù)后的關(guān)聯(lián)，有待進一步前瞻性研究。