劉思琪，王蘇，吳亞平，趙一璟，左志華，劉超，王昆

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院 內(nèi)分泌科，江蘇 南京 211100；2.江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 內(nèi)分泌科，江蘇 南京 210028)

自身免疫性甲狀腺炎(autoimmune thyroiditis,AIT)以T細(xì)胞浸潤和自身抗體特別是甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO-Ab)和甲狀腺球蛋白抗體(Tg-Ab)的升高為特征[1-2]。橋本甲狀腺炎(Hashimoto’s thyroiditis,HT)和格雷夫斯病(Graves’ disease,GD)是兩種典型的AIT。國外報(bào)道AIT患病率為1%～2%，我國學(xué)者報(bào)道患病率為1.6%。GD的甲狀腺炎癥較輕，以甲狀腺刺激抗體(thyroid stimulating antibody,TSAb)引起的甲亢表現(xiàn)為主；HT則是以甲狀腺的炎癥破壞為主，嚴(yán)重者發(fā)生甲狀腺功能減退。AIT的患病以女性居多，且患病率隨年齡的增加而升高[3]。臨床治療主要針對甲狀腺功能減退和甲狀腺腫的壓迫癥狀，目前尚無針對病因的治療措施。

維生素D是一種多效類固醇激素，有麥角鈣化醇(維生素D2)和膽鈣化醇 (維生素D3) 兩種形式。目前全球大約有10億兒童和成年人受到維生素D缺乏和不足的困擾，維生素D缺乏和不足已經(jīng)成為一個(gè)全球性的健康問題[4]。研究已證實(shí)維生素D缺乏與肌肉骨骼疾病如佝僂病、骨折、骨質(zhì)減少、骨軟化和骨質(zhì)疏松有關(guān)[5]。最近的證據(jù)還表明，維生素D可能在多種自身免疫性疾病中發(fā)揮作用[6-8]。它被認(rèn)為是一種新的潛在的免疫調(diào)節(jié)劑，可以直接調(diào)節(jié)多種免疫細(xì)胞，也可以通過影響細(xì)胞因子來間接調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞[9-10]。目前，關(guān)于維生素D與AIT的關(guān)系越來越受到關(guān)注[11-12]。Gao等[13]報(bào)道，維生素D受體(VDR) rs731236、rs1544410、rs2228570、rs7975232多態(tài)性與AIT風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)。此外，一項(xiàng)納入28項(xiàng)研究的薈萃分析顯示，AIT患者的血液循環(huán)中25(OH)D濃度明顯低于對照組[14]。最近，一些評估補(bǔ)充維生素D對AIT治療作用的研究被報(bào)道，但研究結(jié)果并不完全一致。因此，本研究對接受維生素D治療的AIT患者的TPO-Ab和 Tg-Ab水平進(jìn)行Meta分析，旨在總結(jié)分析維生素D對AIT患者自身抗體的影響。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

使用計(jì)算機(jī)檢索 PubMed、Embase、Cochrane圖書館、中國知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫中所有評估接受維生素D治療的AIT患者TPO-Ab和Tg-Ab變化的隨機(jī)對照研究。中文檢索詞為維生素D、維生素D缺乏、骨化三醇及自身免疫性甲狀腺疾病、格雷夫斯病、橋本甲狀腺炎或甲狀腺炎；英文檢索詞為Vitamin D、Vitamin D deficiency cholecalciferol及autoimmune thyroid disease、Graves’ disease、Hashimoto’s thyroiditis、thyroiditis。檢索從建庫到2020年1月的所有評估補(bǔ)充維生素D對AIT患者TPO-Ab和Tg-Ab影響的相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)設(shè)計(jì)；(2) 試驗(yàn)對象為經(jīng)臨床病理診斷或血清甲狀腺自身抗體陽性的AIT患者(包括GD及HT)；(3) 干預(yù)組給予維生素D補(bǔ)充治療，對照組給予安慰劑或不給予治療；(4) 檢測了TPO-Ab或Tg-Ab。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 重復(fù)的研究、綜述、快報(bào)、未出版的數(shù)據(jù)和注釋；(2) 不能提供完整數(shù)據(jù)；(3) 綜述、評論、會議摘要或講座。文章的選擇根據(jù)文章的標(biāo)題、摘要和全文內(nèi)容通過納入和排除標(biāo)準(zhǔn)由兩個(gè)獨(dú)立的研究人員完成。

1.3 數(shù)據(jù)提取

提取的數(shù)據(jù)包括以下內(nèi)容：第一作者的姓名，出版年份，研究國家，病例總數(shù)，患者年齡、性別、治療時(shí)間，維生素D補(bǔ)充劑的類型和劑量以及相應(yīng)的初步結(jié)果(TPO-Ab和Tg-Ab滴度)。所有文獻(xiàn)檢索、研究選擇和數(shù)據(jù)處理均由兩位研究人員獨(dú)立完成，如有差異與通信作者討論解決。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Revman5.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用標(biāo)準(zhǔn)化平均差(SMD)及95%CI表示。采用I2評估研究間的統(tǒng)計(jì)異質(zhì)性，文獻(xiàn)具有顯著異質(zhì)性(I2>50%)采用隨機(jī)效應(yīng)模型，異質(zhì)性不顯著(I2≤50%)則采用固定效應(yīng)模型。相關(guān)匯總結(jié)果用森林圖表示并繪制漏斗圖判斷發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)篩選過程

文獻(xiàn)篩選過程如圖1所示。通過檢索確定了385份可能相關(guān)的文獻(xiàn)。將所有記錄導(dǎo)入到Endnote軟件平臺，刪除133項(xiàng)重復(fù)記錄。兩位審稿人獨(dú)立篩選了剩下的252項(xiàng)記錄。繼續(xù)閱讀標(biāo)題和摘要，其中242項(xiàng)記錄被排除，留下10項(xiàng)記錄供全文篩選。3項(xiàng)研究因?yàn)闆]有設(shè)置對照組被排除，另外1項(xiàng)研究因?yàn)闆]有評估TPO-Ab和Tg-Ab被排除，最終入選6篇文獻(xiàn)[15-20]。

圖1 Meta分析文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 干預(yù)措施

除1項(xiàng)研究使用安慰劑作為對照組外，其他試驗(yàn)對照組均為空白對照。在3項(xiàng)研究中分別補(bǔ)充維生素D 1 000 IU·d-1[15]、2 000 IU·d-1[16]、50 000 IU·周-1[20],在另一項(xiàng)研究中補(bǔ)充維生素D3 60 000 IU·周-1[17]，還有兩項(xiàng)研究使用骨化三醇0.25 μg·d-1[18-19]。補(bǔ)充時(shí)間為1～6個(gè)月。在5項(xiàng)研究中左旋甲狀腺素(levothyroxine,LT4)被用于維持促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)濃度[16-20]，其中一項(xiàng)研究中每日服用500 mg元素鈣[17]。

2.3 質(zhì)量評價(jià)

由2名評價(jià)員根據(jù)Cochrane手冊5.1.0風(fēng)險(xiǎn)偏倚評估工具對所納入的文獻(xiàn)進(jìn)行評價(jià)，根據(jù)Jadad評價(jià)量表進(jìn)行質(zhì)量評分，結(jié)果見表1。

表1 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

2.4 納入研究的結(jié)果

6項(xiàng)研究以TPO-Ab及Tg-Ab作為主要測量指標(biāo)，其中4項(xiàng)研究報(bào)道補(bǔ)充維生素D后TPO-Ab水平顯著降低[16-19]；4項(xiàng)研究報(bào)道了補(bǔ)充維生素D后Tg-Ab的變化[15-16,18-19]，2項(xiàng)研究顯示干預(yù)組Tg-Ab的降低明顯高于對照組[18-19],2項(xiàng)研究未顯示維生素D治療后Tg-Ab有顯著變化[15-16]。見表2。

表2 納入研究的結(jié)果

2.5 維生素D治療對TPO-Ab的影響

考慮各研究治療時(shí)間相差較大從而導(dǎo)致的較大異質(zhì)性，本研究根據(jù)治療時(shí)間將納入的各項(xiàng)研究分為兩個(gè)亞組。維生素D治療6個(gè)月亞組各研究間不存在異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示TPO-Ab水平顯著下降(n=3,SMD=-1.09,95%CI-1.50～-0.68,P<0.01,I2=0)；使用維生素D治療1～3個(gè)月亞組存在異質(zhì)性，排除臨床異質(zhì)性采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示TPO-Ab 無明顯變化(n=3,SMD=-0.12,95%CI-0.69～0.44,P=0.67,I2=78%)，見圖2。在6項(xiàng)研究中只有1項(xiàng)研究同時(shí)納入HT患者(n=68)和GD患者(n=14)[15]。

圖2 維生素D對AIT患者TPO-Ab影響的森林圖

2.6 維生素D治療對Tg-Ab的影響

與對照組相比，接受維生素D補(bǔ)充劑的患者Tg-Ab滴度明顯較低(n=4,SMD=-0.53,95%CI-1.03～-0.04,P=0.03)。由于各研究間具有明顯的異質(zhì)性(I2=61.0%，P<0.05)，根據(jù)治療時(shí)間將納入的6項(xiàng)研究分為兩個(gè)亞組。維生素D治療6個(gè)月時(shí)Tg-Ab水平顯著下降(n=3,SMD=-0.79,95%CI-1.19～-0.40,P<0.01，I2=0)；使用維生素D治療1個(gè)月Tg-Ab 無明顯變化(n=1,SMD=0.04,95%CI-0.40～0.47，P=0.87)，見圖3。

圖3 維生素D對AIT患者Tg-Ab影響的森林圖

2.7 不良事件

有2項(xiàng)研究觀察到了副作用[16-17]，在接受維生素D治療的患者中沒有高鈣血癥、腎結(jié)石、高鈣尿等的記錄。

2.8 發(fā)表偏倚

在6項(xiàng)關(guān)于TPO-Ab的研究中，漏斗圖對稱性好，發(fā)表偏倚小(圖4)，而4項(xiàng)關(guān)于Tg-Ab的研究發(fā)表偏倚較大(圖5)。

圖4 關(guān)于TPO-Ab研究的漏斗圖

圖5 關(guān)于Tg-Ab研究的漏斗圖

3 討 論

AIT來源于對甲狀腺的特異性免疫反應(yīng)，通常以血清TPO-Ab和Tg-Ab水平升高為特征[2]。TPO-Ab存在于大多數(shù)AIT患者中，因此被認(rèn)為是AIT的特異性標(biāo)記[21]。AIT患者中同時(shí)也能檢測到高滴度Tg-Ab[22]。甲狀腺自身抗體升高通常會增加甲狀腺功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。對孕婦來說，甲狀腺自身抗體被報(bào)道與流產(chǎn)率之間存在顯著的正相關(guān)[23-25]。許多研究者致力于尋找減少甲狀腺自身抗體的有效治療方法。Benvenga等[26]報(bào)道，穩(wěn)定食用富含多不飽和脂肪酸-3的油性魚類可降低妊娠期和產(chǎn)后的甲狀腺抗體滴度。Krysiak等[27]研究顯示，硒代蛋氨酸可顯著降低AIT患者甲狀腺抗體水平。

近年來，維生素D對自身免疫性疾病的治療作用引起了世界各國的廣泛關(guān)注。越來越多的證據(jù)表明，維生素D具有免疫調(diào)節(jié)作用[9,28]。維生素D通過作用于T淋巴細(xì)胞和抗原提呈細(xì)胞特別是樹突細(xì)胞，抑制自身免疫性炎癥活性，被認(rèn)為對AIT有直接保護(hù)作用[29-31]。

本研究發(fā)現(xiàn)，雖然維生素D治療持續(xù)時(shí)間不超過3個(gè)月TPO-Ab及Tg-Ab沒有發(fā)現(xiàn)顯著變化，但是補(bǔ)充維生素D 6個(gè)月組TPO-Ab與Tg-Ab滴度明顯降低。在4項(xiàng)研究中，只有1項(xiàng)研究[15]表明在接受維生素D治療1個(gè)月后TPO-Ab及Tg-Ab無顯著變化，而其他3項(xiàng)研究顯示維生素D治療6個(gè)月均得到積極結(jié)果。據(jù)此推測，維生素D治療需達(dá)到一定時(shí)間才能出現(xiàn)治療效果。

本研究納入文獻(xiàn)存在明顯的異質(zhì)性，我們推測，異質(zhì)性可能與不同的治療時(shí)間和患者的基線特征有關(guān)，如不同的甲狀腺狀態(tài)、基線甲狀腺自身抗體水平、基線25(OH)D水平等。兩項(xiàng)研究表明，在基線甲狀腺功能不同時(shí)，TPO-Ab變化不一致。Krysiak等[16]報(bào)道，亞臨床甲狀腺功能減退癥女性服用維生素D后，TPO-Ab的下降幅度大于正常甲狀腺功能的女性。在一項(xiàng)開放標(biāo)記的RCT研究中，補(bǔ)充維生素D3 60 000 U 1次·周-1，持續(xù)8周，可顯著降低TPO-Ab水平。在該研究中亞組分析顯示，在基線TSH低于10 mIU·L-1的患者中，維生素D治療可顯著降低TPO-Ab滴度，而在基線TSH高于10 mIU·L-1的患者中，TPO-Ab滴度沒有顯著降低[17]。以上結(jié)果提示，本研究異質(zhì)性可能與納入研究中研究對象甲狀腺功能和甲狀腺自身抗體滴度的差異有關(guān)。

雖然由于數(shù)據(jù)有限，我們沒有根據(jù)維生素D的劑量對甲狀腺自身免疫疾病種類進(jìn)行亞組分析，但Krysiak等[32]的研究探討了這個(gè)問題。32例患產(chǎn)后甲狀腺炎的非哺乳期婦女被分為維生素D缺乏組、維生素D不足組和25(OH)D正常組，分別口服維生素D 4 000 IU·d-1、2 000 IU·d-1和未干預(yù)治療。據(jù)報(bào)道，維生素D缺乏的患者TPO-Ab滴度的降低比維生素D不足或正常維生素D狀態(tài)的患者更高[32]。遺憾的是，此研究并沒有討論維生素D基線狀態(tài)和維生素D治療劑量之間的相互作用。

本Meta分析存在一定的局限性。首先，總研究數(shù)量較小，且納入Meta分析的每個(gè)研究的樣本量都很小。由于數(shù)據(jù)有限，維生素D缺乏的定義也不同，沒有根據(jù)不同的甲狀腺狀態(tài)(甲狀腺功能減退、甲狀腺功能亢進(jìn)和甲狀腺功能正常)和不同的25(OH)D基線水平(不足、缺乏、正常)進(jìn)行亞組分析。其次，大多數(shù)研究不是雙盲或安慰劑對照，這可能導(dǎo)致估計(jì)偏差。另外，盡管Egger檢驗(yàn)表明在研究TPO-Ab的文章中沒有明顯的發(fā)表偏倚，但在Tg-Ab的研究中觀察到了顯著的發(fā)表偏倚，這可能與由于納入的研究數(shù)量有限、且樣本量小有關(guān)。

綜上所述，在AIT患者中補(bǔ)充維生素D可能是降低TPO-Ab和Tg-Ab滴度的有效方法，且沒有嚴(yán)重的副作用。我們期望在未來進(jìn)行更充分的、隨機(jī)的、雙盲的、有更長的隨訪時(shí)間的安慰劑對照試驗(yàn)，以證實(shí)在治療AIT中補(bǔ)充維生素D對甲狀腺自身抗體水平的影響。