湯元翔，栗全營，徐玄飛，王強，楊桂芬

(1.南京大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210046；2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210009；3.東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210002)

鈣化防御(calciphylaxis)是一種以系統(tǒng)性小動脈鈣化、血栓形成，進而導(dǎo)致組織缺血、潰瘍、壞死為特征的少見但病死率極高的臨床綜合征[1]。鈣化防御多發(fā)生于尿毒癥患者，又稱為鈣性尿毒癥性小動脈病(calcific uremic arteriolopathy,CUA)。鈣化防御患者預(yù)后極差，1年病死率為45%～80%，皮損伴潰瘍時，6個月病死率為80%[2-4]。鈣化防御確診依賴皮膚活檢，但活檢檢出率低，且易引起疊加感染，導(dǎo)致感染加重，創(chuàng)面更加難以愈合或形成新的潰瘍。因此，無創(chuàng)性檢查方法對于臨床診斷尤其重要。99m锝-亞甲基二膦酸鹽單光子發(fā)射斷層掃描/X線計算機斷層掃描(99mTechnetium-methylene diphosphonate single-photon emission computed tomography/computed tomography,99mTc-MDP SPECT/CT)骨顯像能無創(chuàng)性地提供病變組織功能及解剖信息，因此本研究回顧性分析17例經(jīng)活檢病理證實的鈣化防御患者99mTc-MDP SPECT/CT骨顯像表現(xiàn)，探討99mTc-MDP SPECT/CT骨顯像在鈣化防御診斷和治療中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年11月至2020年5月東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院收治的臨床確診為鈣化防御患者的臨床資料。共17例患者，男10例，女7例，發(fā)病年齡27～78歲，平均(49.9±13.4)歲。臨床以劇痛皮損伴破潰、壞死等癥狀就診，17例患者均為尿毒癥患者，行維持性血透治療，全部經(jīng)活檢病理證實為鈣化防御。

1.2 儀器及放射性藥物

99mTc-MDP SPECT/CT骨顯像圖像采集和處理均采用GE Discovery NM/CT 670 SPECT/CT顯像儀，顯像劑為99mTc-MDP，99MO-99mTc發(fā)生器由中國原子能科學(xué)研究所提供，凍干品藥盒由江蘇省原子醫(yī)學(xué)研究所提供，南京森科醫(yī)藥有限公司分裝、標(biāo)記，放化純度>95%，劑量為740～925 MBq(20～25 mCi)。

1.3 SPECT顯像方法

使用低能高分辨率平行孔準(zhǔn)直器，前位和后位采集，能峰140 keV，窗寬20%，矩陣256×1 024，放大倍數(shù)1.0，掃描速度為10～20 cm·min-1?；颊呷⊙雠P位，頭部略向后仰并置于頭托固定。99mTc-MDP SPECT/CT全身骨顯像結(jié)束后，由1位高年資核醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師對于全身平面骨顯像進行分析，判斷是否需要行SPECT/CT局部斷層顯像。SPECT斷層顯像采集參數(shù)：矩陣128×128，能峰140 keV，窗寬20%，放大倍數(shù)1.0，16 s·幀-1，6°·幀-1，共采集30幀·探頭-1。

1.4 CT采集方法

CT采集參數(shù)：矩陣512×512，管電壓120 kV，管電流50～150 mA,層厚1.25 mm，行全身掃描。顯像結(jié)束后采用Xeleris程序進行重建、融合圖像。

1.5 圖像分析

SPECT/CT圖像分析分別由主治醫(yī)師及以上職稱的2位核醫(yī)學(xué)醫(yī)師共同閱片，其中至少1位為副高級職稱，如果診斷不一致，則以高職稱醫(yī)師的診斷為準(zhǔn)。評價內(nèi)容包括病變部位、病變示蹤劑攝取情況及CT表現(xiàn)、病變示蹤劑濃聚區(qū)與CT所示病變范圍的比較。骨外組織出現(xiàn)99mTc-MDP異常攝取為鈣化防御(+)。

2 結(jié) 果

17 例鈣化防御患者臨床表現(xiàn)為皮膚破潰(12例)、焦痂(8例)、結(jié)節(jié)(5例)、滲出(4例)、干性壞疽(3例)、皮溫降低(2例)及足趾脫落(1例)。17例中16例SPECT/CT骨顯像陽性，敏感性為94.1%，患者皮膚及皮下脂肪(8例，占總病例的47.1%)、骨骼(9例，占總病例數(shù)的52.9%)、骨骼肌(2例，占總病例數(shù)的11.8%)、肺(2例，占總病例數(shù)的11.8%)、心肌(1例，占總病例數(shù)的5.9%)及陰莖(1例，占總病例數(shù)的5.9%)見異常示蹤劑攝取，其中5例患者呈多系統(tǒng)異常示蹤劑攝取。鈣化防御患者SPECT/CT骨顯像表現(xiàn)見表1。1例 61歲男性雙側(cè)小腿皮膚鈣化防御患者SPECT/CT骨顯像示皮膚及皮下脂肪病變呈條片狀濃聚，CT顯示了病變形態(tài)和范圍，皮膚及皮下脂肪病變表現(xiàn)為軟組織斑塊、結(jié)節(jié)、鈣化及炎性滲出影，見圖1。1例65歲男性左小腿肌肉鈣化防御患者SPECT/CT骨顯像示小腿骨骼肌病變呈條片狀、結(jié)節(jié)狀濃聚(圖2)。1例58歲男性陰莖鈣化防御患者SPECT/CT骨顯像示陰莖病變呈局限性濃聚，局部軟組織密度略增高(圖3)。1例27歲女性多器官鈣化防御患者SPECT/CT骨顯像示骨骼、肺、心肌呈彌漫性示蹤劑分布，同期CT未顯示骨骼及心肌異常病變，僅肺部可見云絮狀密度增高影(圖4)。另1例患者臨床表現(xiàn)為全身多發(fā)散在皮疹，黃豆大小，表面破潰，有滲出，SPECT/CT無陽性表現(xiàn)。本研究中1例患者SPECT/CT骨顯像顯示全身皮下多發(fā)軟組織斑塊、結(jié)節(jié)，示蹤劑攝取增高，硫代硫酸鈉治療后骨顯像顯示病灶范圍明顯縮小，放射性攝取降低。

表1 鈣化防御患者SPECT/CT骨顯像表現(xiàn)

A.SPECT平面骨顯像示雙下肢皮下軟組織放射性攝取增高；B.CT示皮下見多發(fā)鈣化、結(jié)節(jié)及絮狀滲出影；C.斷層融合圖像示雙側(cè)小腿皮下放射性攝取增高(箭頭)圖1 1例61歲男性雙側(cè)小腿皮膚鈣化防御患者的影像表現(xiàn)

A.SPECT平面骨顯像示左下肢肌肉見條片狀異常放射性攝取增高影；B.CT示左下肢軟組織腫脹；C.斷層融合圖像示左側(cè)小腿肌肉異常放射性攝取增高(箭頭)圖2 1例65歲男性左小腿肌肉鈣化防御患者的影像表現(xiàn)

A、B.SPECT平面(A)及斷層(B)顯像示陰莖輕度異常放射性攝取增高；C.CT示軟組織密度略增高圖3 1例58歲男性陰莖鈣化防御患者的影響表現(xiàn)

3 討 論

鈣化防御是一種罕見的、臨床缺乏了解的、可累及多器官的系統(tǒng)性疾病，至今發(fā)病機制尚未完全明了。本研究中的病例均為尿毒癥患者，慢性腎功能不全、高血鈣癥、高血磷癥、長期血透為促進鈣化防御的一些危險因素。鈣化防御的病理改變包括皮下脂肪組織和真皮小血管鈣化、血管內(nèi)膜纖維增生、血栓形成，常伴有表皮和脂肪組織缺血壞死、真皮-表皮分離、脂膜炎、真皮內(nèi)皮細胞增生、血管外鈣化[5-6]。雖然血管鈣化很常見，超過80%的腎臟病患者有動脈鈣化，但不同的是，動脈粥樣硬化血管硬化發(fā)生在內(nèi)膜，鈣化防御血管硬化發(fā)生在血管中膜[7]。鈣化防御好發(fā)于腹部、臀部、下肢等脂肪組織豐富部位，但骨骼肌、肺、腦、腸、眼、手、陰莖也可受累[8]，臨床以劇痛性皮損為特征，表現(xiàn)為網(wǎng)狀青斑、紫癜、紫羅蘭色斑塊或硬化結(jié)節(jié)等，疼痛不易緩解[4,9]，隨著疾病進展，逐步發(fā)展為皮膚潰瘍，創(chuàng)面深伴中心壞死，易合并疊加感染，難以愈合，創(chuàng)面愈合后可見被覆黑色焦痂，創(chuàng)面感染易導(dǎo)致膿毒血癥，這是患者最常見的死亡原因[10-12]。本研究中患者臨床表現(xiàn)主要為皮膚破潰、焦痂、結(jié)節(jié)、滲出、干性壞疽、皮溫降低及足趾脫落，與文獻資料一致，但無法觀察皮下組織及其它組織器官受累的情況。臨床疑診依賴典型病史、相關(guān)檢驗指標(biāo)及高危因素，確診依賴皮膚活檢。但皮膚活檢風(fēng)險高，易導(dǎo)致創(chuàng)面難以愈合，發(fā)生二次感染，繼而導(dǎo)致敗血癥[13]。

A.全身平面骨顯像示兩肺野、左心室壁、雙下肢肌肉異常放射性攝取增高影；B～D.SPECT斷層融合圖像示兩肺野放射性攝取不均勻性增高(B,箭頭),左心室壁明顯異常放射性攝取增高(C，箭頭)，雙側(cè)小腿肌肉條片狀異常放射性攝取增高(D，箭頭)圖4 1例27歲女性多器官鈣化防御患者的影像表現(xiàn)

99mTc-MDP SPECT/CT骨顯像是一種無創(chuàng)、敏感、全身性的檢查方法，通常用于惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的早期發(fā)現(xiàn)及療效評價，相關(guān)研究顯示骨顯像對于軟組織異常攝取有一定的意義[14-15]。本研究中99mTc-MDP SPECT/CT骨顯像清晰地顯示了病變的位置及范圍，病變主要累及皮膚及皮下脂肪(47.1%)，骨骼肌、肺、心肌及陰莖也可受累，其中5例患者多系統(tǒng)受累,皮膚及皮下脂肪見軟組織斑塊、結(jié)節(jié)、鈣化及炎性滲出，骨骼肌內(nèi)見鈣化結(jié)節(jié)，肺部見小葉云絮狀密度增高，陰莖局部軟組織密度增高，骨骼及心肌密度未見明顯異常。94.1%的患者骨外組織出現(xiàn)代謝活性，呈不均勻性、均勻性、局限性示蹤劑攝取增高，與Paul等[16]研究相符，提示SPECT/CT骨顯像對鈣化防御的檢出有很高的敏感性。MDP骨外攝取一般認(rèn)為與軟組織炎癥、局部組織鈣鹽沉積、毛細血管通透性增高、細胞外液擴張等有關(guān)，本組病例鈣化防御病變出現(xiàn)MDP攝取可能與血管鈣化、血管外鈣化及炎癥等有關(guān)。本研究中鈣化防御患者病變累及部位具有多樣性，最易累及皮膚及皮下脂肪，這可能與血管內(nèi)皮因子A作為一種脂肪因子可使cMGP(羧化的基質(zhì)Gla蛋白)水平下調(diào)，繼而促進鈣化防御形成有關(guān)[17],但本研究中僅有47.1%患者皮膚及皮下軟組織顯像呈陽性，這可能與病變進展程度相關(guān)，當(dāng)皮損區(qū)域出現(xiàn)明顯斑塊、結(jié)節(jié)、鈣化及炎性滲出時，99mTc-MDP SPECT/CT骨顯像呈明顯放射性攝取增高，當(dāng)皮損區(qū)域僅表現(xiàn)為皮疹時，99mTc-MDP SPECT/CT骨顯像可呈陰性，提示放射學(xué)特征有助于診斷鈣化，但陰性結(jié)果不一定排除診斷，這與Baby等[18]研究結(jié)果一致。因此皮膚以及皮下脂肪的MDP攝取可望作為鈣化防御的特征性SPECT/CT骨顯像表現(xiàn)之一。本研究中5例患者累及多器官，包括骨骼肌、兩肺、心肌、陰莖等，提示SPECT/CT骨顯像可一次性評估病變?nèi)砝奂胺秶?/p>

本研究中1例患者小腿骨骼肌、1例患者心肌CT顯像正常而出現(xiàn)MDP攝取，1例患者小腿骨骼肌有鈣化結(jié)節(jié)且MDP攝取增高范圍超過了鈣化區(qū)，提示SPECT/CT骨顯像通過顯示病變MDP代謝活性，能更準(zhǔn)確地顯示病變及范圍。1例患者全身多發(fā)散在皮疹，黃豆大小，表面破潰，有滲出，SPECT/CT顯像沒有示蹤劑攝取增高，CT未見異常，可能是因為皮損區(qū)域出現(xiàn)潰瘍或壞死時，病變組織相關(guān)的血管出現(xiàn)血栓，導(dǎo)致局部血供減少，也可能與皮膚病變較小有關(guān)。9例患者見全身骨彌漫性放射性增高，本組鈣化防御患者均為終末期腎病維持性血透治療患者，MDP代謝增高可能與終末期腎病常伴甲狀旁腺亢進及鈣磷代謝紊亂、血透治療期間易引起骨代謝紊亂綜合征等因素有關(guān)[19]。雖然鈣化防御治療藥物西那卡塞可以調(diào)節(jié)維持性腹膜透析骨質(zhì)疏松患者的鈣、磷代謝[20],但硫代硫酸鈉才是目前鈣化防御一線治療藥物。本研究中1例患者經(jīng)硫代硫酸鈉治療后，皮下病變范圍縮小，示蹤劑攝取程度降低，表明硫代硫酸鈉可能對于晚期鈣化防御患者有較好的療效，SPECT/CT骨顯像可用來評估硫代硫酸鈉治療后的反應(yīng)，當(dāng)彌漫性皮膚攝取下降時，提示治療滿意，可以結(jié)束治療。

鈣化防御還需與多種疾病進行鑒別，其中腫瘤鈣質(zhì)沉著、骨化性肌炎、骨肉瘤等病變所致皮損通常為局限性病變，皮肌炎骨顯像呈皮膚彌漫性異常放射性攝取，這些病變無多器官受累表現(xiàn)，且大多無代謝活性，不能明顯攝取MDP，這是鈣化防御與其他疾病導(dǎo)致皮損的一個鑒別要點。

綜上所述，99mTc-MDP SPECT/CT骨顯像是鈣化防御的一種敏感的檢查方法，在疾病診斷、病變?nèi)砝奂胺秶脑u估、療效判斷中具有重要的指導(dǎo)價值，當(dāng)出現(xiàn)皮膚、皮下脂肪及多系統(tǒng)MDP異常攝取時要考慮到本病的可能性。