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頸椎管內(nèi)腫瘤術(shù)后階段性體位管理的應(yīng)用效果

2021-06-05 01:17宋麗萍王晶范玲
關(guān)鍵詞:管內(nèi)體位舒適度

宋麗萍,王晶,范玲

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 1.第一神經(jīng)外科;2.膽道血管結(jié)直腸疝外科;3.護(hù)理部,沈陽(yáng) 110004)

頸椎管內(nèi)腫瘤是指發(fā)生于頸椎管內(nèi),包括脊髓、脊神經(jīng)根、脊膜及周?chē)M織的原發(fā)性和繼發(fā)性腫瘤,是神經(jīng)外科中脊柱-脊髓專(zhuān)業(yè)最常見(jiàn)的疾病之一[1]。目前,手術(shù)是頸椎管內(nèi)腫瘤最有效的治療方法。但手術(shù)破壞了頸椎的完整性,存在術(shù)后脊柱失穩(wěn)的可能[2],術(shù)后擺放患者體位時(shí)如有肩頸部牽拉或協(xié)助患者轉(zhuǎn)換體位時(shí)由于頸部扭擰出現(xiàn)脊髓機(jī)械性牽拉或壓迫時(shí)可造成相應(yīng)并發(fā)癥,進(jìn)而影響患者術(shù)后恢復(fù)。已有研究[3]顯示,神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)不斷成熟發(fā)展,但是體位相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率并未明顯下降。因此,臨床上頸椎管內(nèi)腫瘤術(shù)后體位安全性和有效性越來(lái)越受到重視。

體位擺放是臨床護(hù)士必須了解和掌握的操作技能,正確的體位擺放是保障頸椎管內(nèi)腫瘤術(shù)后患者恢復(fù)的關(guān)鍵因素,既要讓患者感到舒適,又要保障術(shù)后頸椎生理曲度,防止并發(fā)癥的發(fā)生。研究[4-5]顯示,多數(shù)護(hù)理人員缺乏循證護(hù)理意識(shí),術(shù)后體位風(fēng)險(xiǎn)損傷控制多依賴(lài)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)院護(hù)理常規(guī),且受到擺放者技術(shù)水平影響。階段性體位管理是根據(jù)患者不同時(shí)期的病情特點(diǎn),階段式實(shí)施針對(duì)性的體位護(hù)理措施,以減少患者不適體驗(yàn),提高患者舒適度,促進(jìn)患者康復(fù)。本研究通過(guò)循證檢索、院內(nèi)修訂等環(huán)節(jié)制定階段性體位管理流程,在頸椎管內(nèi)腫瘤術(shù)后患者中應(yīng)用取得顯著效果,現(xiàn)報(bào)道如下:

1 材料與方法

1.1 臨床資料及分組

選取2019年6月至12月中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院神經(jīng)外科收治的頸椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者術(shù)前心肺功能正常,麻醉方式均為單腔氣管插管全身麻醉;(2)患者術(shù)后神智清醒,病情平穩(wěn),能夠有效溝通。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)轉(zhuǎn)移性頸椎腫瘤;(2)術(shù)前已存在嚴(yán)重頸椎畸形、明顯血管神經(jīng)壓迫癥狀;(3)合并其他惡性腫瘤、晚期慢性疾病、嚴(yán)重腦損傷等;(4)術(shù)后使用止痛泵或規(guī)律口服止痛藥物;(5)頸肩部及周身不適;(6)體質(zhì)量指數(shù)≥30 kg/m2[6]。共納入患者80例,其中男57例,女23例;年齡39~66歲;腫瘤部位,C0~C13例,C1~C25例,C2~C313例,C3~C426例,C4~C522例,C5~C611例;手 術(shù)方式,經(jīng)頸后正中入路36例,頸后外側(cè)入路33例,前后聯(lián)合入路11例。采用隨機(jī)數(shù)表法均分為研究組和對(duì)照組。2組患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量、腫瘤部位、術(shù)式等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P> 0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

表1 2組患者一般資料比較

所有患者均由同一治療組收治并進(jìn)行手術(shù),手術(shù)醫(yī)生均為工作10年以上、副高級(jí)以上職稱(chēng)神經(jīng)脊柱外科專(zhuān)家。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 研究組:實(shí)施階段性體位管理。

1.2.1.1 成立體位管理小組 小組由2名醫(yī)生、1名護(hù)士長(zhǎng)、2名護(hù)士長(zhǎng)助理、1名康復(fù)治療師、9名責(zé)任護(hù)士組成。醫(yī)生負(fù)責(zé)制定診療方案和評(píng)估病情,護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)實(shí)施過(guò)程質(zhì)量控制,護(hù)士長(zhǎng)助理負(fù)責(zé)干預(yù)方案培訓(xùn)、流程管理與工作指引,康復(fù)治療師負(fù)責(zé)患者相關(guān)功能訓(xùn)練,責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施具體干預(yù)措施。

1.2.1.2 整理歸納體位相關(guān)并發(fā)癥的循證依據(jù) 針對(duì)頸椎管內(nèi)腫瘤術(shù)后體位管理過(guò)程中出現(xiàn)的并發(fā)癥提出臨床問(wèn)題,廣泛查閱文獻(xiàn)收集循證依據(jù)。

1.2.1.3 編制術(shù)后體位管理記錄表 組織全體組員根據(jù)頸椎管內(nèi)腫瘤術(shù)后體位管理內(nèi)容,結(jié)合各自治療和護(hù)理頸椎管內(nèi)腫瘤術(shù)后早期出現(xiàn)并發(fā)癥的經(jīng)驗(yàn),進(jìn)行專(zhuān)業(yè)知識(shí)與臨床經(jīng)驗(yàn)交流,進(jìn)而制定統(tǒng)一規(guī)范的體位護(hù)理流程。并反復(fù)討論、修改,試用、修訂后最終編制出頸椎管內(nèi)腫瘤術(shù)后體位管理記錄表,內(nèi)容包括評(píng)估、宣教、護(hù)理措施和注意事項(xiàng)4部分。

1.2.1.4 階段性體位管理具體過(guò)程(1)患者麻醉清醒后返回病房,首先協(xié)助患者取去枕平臥位,觀察生命體征30 min,如果生命體征平穩(wěn),協(xié)助患者于肩下墊軟枕。本組采用可調(diào)節(jié)氣墊枕代替普通枕頭,取頭部抬高10~15°改良半低臥位[7-8],同時(shí)避免患者身體下滑;(2)術(shù)后6~72 h臥床階段采取平臥位,根據(jù)頸椎管內(nèi)腫瘤術(shù)后體位管理記錄表進(jìn)行護(hù)理評(píng)估,如果表內(nèi)各項(xiàng)指標(biāo)正常,則認(rèn)為患者處于適宜體位;如有指標(biāo)異常則通過(guò)氣墊枕進(jìn)行頸椎曲度調(diào)整,降低頸椎負(fù)荷使各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)至正常狀態(tài);(3)采取軸線翻身法進(jìn)行床上活動(dòng),保證翻身時(shí)頭、頸、肩、腰、髖保持在同一水平線;翻身后如果出現(xiàn)評(píng)價(jià)指標(biāo)異常,則通過(guò)調(diào)節(jié)氣墊枕高度進(jìn)行患者局部體位微調(diào);(4)詢(xún)問(wèn)患者感受,通過(guò)調(diào)節(jié)氣墊枕高度進(jìn)行患者局部體位微調(diào)或重新體位擺放。

1.2.2 對(duì)照組:實(shí)施常規(guī)體位護(hù)理。(1)術(shù)后6 h采用去枕平臥位,保持頸椎平直狀態(tài);(2)術(shù)后6~72 h臥床階段采取平臥位;(3)采取軸線翻身法進(jìn)行床上活動(dòng),保證翻身時(shí)頭、頸、肩、腰、髖保持在同一水平線。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo):(1)舒適狀況,美國(guó)舒適護(hù)理專(zhuān)家KOLCABA[9]編制的舒適狀況量表(general conmfort qusetionnari,GCQ)包含28個(gè)條目(生理維度5項(xiàng)、心理維度10項(xiàng)、環(huán)境維度7項(xiàng)、社會(huì)維度6項(xiàng)),Cronbach’s α為0.96,具有良好的內(nèi)部一致性。朱麗霞等[10]將GCQ量表進(jìn)行了漢化,漢化后的中文量表內(nèi)容效度為0.86、總Cronbach’s α為0.92,具有較好的信度。本研究采用此量表進(jìn)行患者舒適狀況評(píng)估。量表采用4級(jí)評(píng)分法,1分,非常不同意;4分,非常同意。反項(xiàng)題則與之相反,量表最低分?jǐn)?shù)為30分,最高分為120分,分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明舒適度越高,≤60分為低度舒適,>60~90分為中度舒適,>90分為高度舒適。(2)疼痛情況,應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)對(duì)患者頸肩及周身疼痛進(jìn)行評(píng)估。VAS評(píng)分為0~10分,0分為無(wú)痛;10分為難以忍受的最劇烈疼痛。分?jǐn)?shù)越高疼痛越重。

1.3 資料收集方法

由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的體位管理小組的責(zé)任護(hù)士收集數(shù)據(jù),內(nèi)容包括:(1)術(shù)后舒適度情況,術(shù)后72 h后離床活動(dòng)時(shí)進(jìn)行舒適度測(cè)評(píng);(2)術(shù)后疼痛:手術(shù)當(dāng)日、術(shù)后第1天、第2天、第3天早晚各進(jìn)行1次頸肩及周身疼痛情況評(píng)估,并記錄其平均值;(3)記錄術(shù)后出現(xiàn)不良反應(yīng)(軸性癥狀、手足麻木、吞咽困難、脊髓損傷等)及使用止痛藥的患者人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后舒適度比較

結(jié)果顯示,研究組舒適度評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。各維度評(píng)分結(jié)果顯示,研究組生理、心理、社會(huì)文化評(píng)分均高于對(duì)照組(均P< 0.05);而環(huán)境評(píng)分2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后舒適度及各維度評(píng)分比較()

表2 2組患者術(shù)后舒適度及各維度評(píng)分比較()

2.2 2組患者術(shù)后疼痛情況比較

結(jié)果顯示,隨時(shí)間進(jìn)展2組患者疼痛均呈下降趨勢(shì),研究組疼痛緩解程度優(yōu)于對(duì)照組[Mauchly“球?qū)?球”檢 驗(yàn),ω=0.821,P=0.01,進(jìn) 行Greenhouse-Geisser校正F界值,對(duì)于時(shí)間與分組交互項(xiàng)上,呈現(xiàn)出顯著性(F=5.331,P=0.02)]。組間比較來(lái)看研究組疼痛改善優(yōu)于對(duì)照組(F=8.962,P=0.04),見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)后疼痛評(píng)分比較()

表3 2組患者術(shù)后疼痛評(píng)分比較()

2.3 2組患者術(shù)后體位相關(guān)并發(fā)癥及使用止痛藥情況比較

結(jié)果顯示,研究組并發(fā)癥發(fā)生率以及止痛藥使用率均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者術(shù)后體位相關(guān)并發(fā)癥及止痛藥使用情況比較 [n(%)]

3 討論

目前,頸椎管內(nèi)腫瘤患者術(shù)后早期仍采取全身麻醉術(shù)后6 h去枕平臥位,臥床期間平臥位的體位護(hù)理措施。有研究[11-12]顯示,全身麻醉患者術(shù)后早期發(fā)生低氧血癥概率較高,并且與意識(shí)障礙和系統(tǒng)功能紊亂存在一定關(guān)聯(lián)。階段性體位管理過(guò)程中,護(hù)理人員觀察術(shù)后患者生命體征30 min可對(duì)麻醉清醒程度做出判斷,充分預(yù)防和及時(shí)處理與麻醉相關(guān)的不良反應(yīng),隨身體恢復(fù)逐漸增加臥位高度,使患者在體位調(diào)整上有緩沖過(guò)程。頸椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)切口較大,骨結(jié)構(gòu)、軟組織破環(huán)嚴(yán)重,無(wú)論是頸椎穩(wěn)定性還是生理曲度均受到較大影響,手術(shù)切除腫瘤的同時(shí)一定程度上也使患者處于應(yīng)激狀態(tài)。階段性體位管理是有針對(duì)性地關(guān)注和解決與術(shù)后體位相關(guān)的不良反應(yīng)或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,改善頸部肌肉緊張,促進(jìn)局部血液循環(huán),增加患者術(shù)后早期活動(dòng)的安全感,由此獲得良好的行為體驗(yàn),為康復(fù)鍛煉打下基礎(chǔ)。本研究結(jié)果顯示,研究組術(shù)后72 h舒適度評(píng)分高于對(duì)照組(P< 0.05);生理、心理、社會(huì)文化評(píng)分亦均高于對(duì)照組(均P< 0.05),表明階段性體位管理有利于改善患者術(shù)后舒適度。

本研究結(jié)果顯示,隨時(shí)間進(jìn)展2組患者疼痛均呈下降趨勢(shì),研究組疼痛改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),術(shù)后止痛藥使用率低于對(duì)照組(P< 0.05)。術(shù)后疼痛是機(jī)體面對(duì)組織損傷、修復(fù)過(guò)程中產(chǎn)生的復(fù)雜生理、心理反應(yīng)[13],常與疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸聯(lián)系密切。疼痛常為非特征性臨床表現(xiàn)之一,護(hù)士在術(shù)后護(hù)理過(guò)程中容易對(duì)疼痛的部位和強(qiáng)度給予更多關(guān)注,而相對(duì)忽略疼痛的性質(zhì)、發(fā)生的原因,在一定程度上增加了對(duì)藥物鎮(zhèn)痛的依賴(lài)?;陬i椎的解剖學(xué)特點(diǎn),去枕平臥位時(shí)患者枕部處于最低位,此時(shí)頭頸部懸空狀態(tài),可使頸椎代償成為受壓支點(diǎn),長(zhǎng)時(shí)間維持這種被動(dòng)體位,頸椎酸痛感隨之增加,加重術(shù)后疼痛。本研究組患者結(jié)合頸椎管內(nèi)腫瘤圍術(shù)期具體情況,制定6 h內(nèi)頭部抬高10~15°改良半低臥位[14],6~72 h平臥位隨患者狀態(tài)動(dòng)態(tài)調(diào)整體位,身體各部位均勻受力,關(guān)節(jié)可自然伸展屈曲,患者身心放松,從而減輕術(shù)后疼痛。另外,通過(guò)實(shí)施階段性體位管理流程,規(guī)范了術(shù)后疼痛評(píng)估,對(duì)疼痛的動(dòng)態(tài)變化和個(gè)體差異給予更多關(guān)注,促進(jìn)術(shù)后疼痛管理質(zhì)量提高。

頸椎管內(nèi)腫瘤患者術(shù)后頸椎存在失穩(wěn)狀態(tài),極易造成患者術(shù)后發(fā)生頸部不適。護(hù)理人員應(yīng)重視術(shù)后體位管理,精細(xì)化調(diào)整體位,避免頭頸部過(guò)度旋轉(zhuǎn)或頸椎曲度異常等情況發(fā)生,發(fā)揮頸椎外源性穩(wěn)定的平衡協(xié)調(diào)作用,維持術(shù)后頸椎的靈活性和穩(wěn)定性。結(jié)果顯示,研究組術(shù)后與體位相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P< 0.05),說(shuō)明階段性體位管理安全、科學(xué),可充分調(diào)整患者不當(dāng)體位,有效恢復(fù)患者頸椎曲度,降低了因體位不當(dāng)導(dǎo)致的術(shù)后神經(jīng)癥狀加重的可能性。

綜上所述,階段性體位管理是基于術(shù)后早期恢復(fù)規(guī)律實(shí)施的護(hù)理干預(yù),它根據(jù)患者個(gè)性化需求采用針對(duì)性的體位護(hù)理措施,能更好地預(yù)防和避免術(shù)后體位相關(guān)并發(fā)癥,有效改善了頸椎管內(nèi)腫瘤患者術(shù)后早期疼痛問(wèn)題,增加術(shù)后舒適度,值得臨床上推廣應(yīng)用。但本研究樣本量較少,未來(lái)還需擴(kuò)大研究范圍并持續(xù)改進(jìn)和完善階段性體位管理細(xì)節(jié),以便為臨床提供更加可靠的證據(jù)。

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