杜永晶，林英英，彭 鯤，王 蔚△

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)，貴州 遵義 563000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科，四川 成都 610072；3.四川省腎臟病臨床研究中心，四川 成都 610072)

患者，女，16歲，2018年7月5日因“夜尿增多1年，血壓增高半年，鼻衄4天”于四川省人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科就診，1年前患者無明顯誘因出現(xiàn)夜尿增多，5～6次/晚，具體尿量不詳。半年前發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高血壓180/80 mmHg，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對癥治療(具體治療不詳)，后未服用降壓藥，未監(jiān)測血壓。入院前4天患者無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)鼻腔出血，伴頭暈、全身乏力。既往史：半年前“消化道出血史”，個人史及家族史無特殊。入院查體：T：36.8 ℃，P：117次/分，R：20次/分，BP：148/77 mmHg，慢性病容，貧血貌，全身皮膚未見瘀斑瘀點，淺表淋巴結(jié)未觸及，心肺腹查體無異常，雙下肢無水腫。入院相關(guān)輔助檢查：血常規(guī)提示血紅蛋白64 g/L；尿常規(guī)提示：隱血(+++)、蛋白(++)、紅細胞156.5個/ μl；24小時尿蛋白定量0.655 g/24 h；腎功能提示血肌酐131 μmol/L；抗中性粒細胞胞漿抗體提示抗PR3抗體2.4 u/ml、抗-MPO164.8 u/ml、c-ANCA乙醇固定陰性、p-ANCA乙醇固定陽性(++)；其余檢查如ANA譜、體液免疫、免疫固定電泳等未見異常。腹部超聲檢查提示脾臟測值增大。患者有腎活檢指針，但由于其血型為A型RH(-)，考慮腎活檢后如果出血則面臨輸血困難的風(fēng)險，故未行腎活檢。臨床診斷為“①ANCA相關(guān)性血管炎(累及鼻腔、腎臟、血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng))；②急性腎衰竭”。入院至2019年2月26日予以：①甲強龍80 mg qd×4天、40 mg qd×3天，后改口服醋酸潑尼松40 mg qd(2018年10月26日開始減量，逐漸減量至17.5 mg qd)；②規(guī)律給予注射用環(huán)磷酰胺1 g/月(0.4 g+0.6 g，分2次，間隔2周)靜脈滴注沖擊治療，共累計5 g。之后予以小劑量糖皮質(zhì)激(醋酸潑尼松15 mg qd逐漸減量至10 mg qd)素聯(lián)合免疫抑制劑(嗎替麥考酚酯 0.5 g bid)維持治療。治療過程中聯(lián)用琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg qd，厄貝沙坦150 mg qn，苯磺酸氨氯地平5 mg bid控制血壓?；颊?020年3月門診隨訪，血肌酐109.10 μmol/L；尿常規(guī)隱血陰性，蛋白(+)；C反應(yīng)蛋白0.19 mg/L；血沉2 mm/h；尿微量白蛋白/肌酐119.98 μg/mg；抗PR3抗體3.35 u/ml、抗-MPO 140.56 u/ml、p-ANCA乙醇固定陽性(+++)、c-ANCA乙醇固定陰性；血壓控制在120～130/60～80 mmHg。

2020年6月27日，因“腹痛10余小時”再次入院。患者于入院前10余小時，無明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，自服止痛藥物后無明顯緩解，且疼痛癥狀持續(xù)加重，至我院急診科，急查腹部CT提示脾臟形態(tài)不規(guī)則，密度不均勻，邊界不清，其內(nèi)見斑片狀稍低密度影，周圍見不規(guī)則稍高密度影，邊界不清，考慮脾破裂(圖1)。入院查體：T：36.2 ℃，P：120次/分，R：25次/分，BP：194/140 mmHg，急性病容，腹肌緊張，脾區(qū)壓痛、反跳痛，移動性濁音陽性。考慮診斷“自發(fā)性脾破裂”急診全麻下行“脾臟切除術(shù)+剖腹探查術(shù)”，術(shù)中見：腹腔大量積血及血凝塊，量約1300 ml，脾臟有20 cm×10 cm×5 cm大小，脾臟中份有8 cm×8 cm血腫并向腹腔破裂出血。手術(shù)過程順利。術(shù)后完善檢查：抗PR3抗體2.36 u/ml、抗-MPO65.13 u/ml、p-ANCA乙醇固定陽性(+)、c-ANCA乙醇固定陰性；24小時尿蛋白定量0.250 g/24 h。不排除血管炎活躍可能予以醋酸潑尼松20 mg qd口服，脾臟切除術(shù)后患者繼發(fā)血小板增多癥，故予以拜阿司匹林、雙嘧達莫抗血小板聚集，2020年7月15日患者病情穩(wěn)定出院。

圖1 患者腹部CT a：脾臟密度不均勻，周圍見不規(guī)則稍高密度影；b：盆腔少量積血

脾臟病理組織檢查：脾臟正常組織存在，可辨白髓、紅髓結(jié)構(gòu)，白髓范圍大小無異常，紅髓內(nèi)充滿血液。脾臟破裂處被膜下可見血腫，血腫周圍可見含鐵血黃素巨噬細胞浸潤。部分動脈管壁厚薄不均伴部分破壞，全層可見炎細胞浸潤，以中細粒細胞為主(圖2)。

圖2 患者脾臟病理 a：黑色箭頭示被膜下血腫(HE×200)；b：綠色箭頭示炎癥細胞浸潤(HE×200)；c：動脈管壁厚薄不均伴部分破壞，全層可見炎細胞浸潤(HE×100)

討論ANCA相關(guān)血管炎是一組多系統(tǒng)自身免疫性小血管炎的總稱，可出現(xiàn)在任何年齡，身體的任何部位都可能受累，最常見的受累系統(tǒng)是肺、腎、眼和周圍神經(jīng)，脾臟受累非常罕見[1，2]。研究認為，ANCA可結(jié)合內(nèi)皮細胞膜表面黏附的RP3/MPO形成免疫復(fù)合物，參與血管炎的發(fā)生發(fā)展[3]。其病理改變?yōu)槿硇詨乃赖男⊙苎祝饕绊懶用}、小靜脈以及不太常見的中型動脈和靜脈[4]。目前自發(fā)性脾破裂病因尚不完全明確，可因系統(tǒng)性疾病或脾臟本身病理性改變引發(fā)，常見的病因包括血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、感染(主要是單核細胞增多癥)、炎癥性疾病(如胰腺炎、脈管炎等)、藥物相關(guān)(主要是抗凝藥物使用引起的凝血功能異常)、血栓形成等[5]。在腹部外科學(xué)中，張啟瑜等總結(jié)了隱匿性脾破裂相關(guān)的高危因素，其中結(jié)節(jié)性多動脈炎、韋格納血管炎等是少見的原因[6]。ANCA相關(guān)性血管炎累及脾臟，患者一般無特殊不適癥狀，合并自發(fā)性脾破裂非常罕見，目前國內(nèi)外無文獻報道。2018年國內(nèi)學(xué)者報道了1例ANCA相關(guān)性血管炎合并自發(fā)性腎臟破裂，該病例患者合并雙腎實質(zhì)、肝臟和腸系膜動脈動脈瘤，同時不能排除由高血壓引起這一不良結(jié)局[7]。本例患者入院時雖伴有明顯血壓升高，但患者處于應(yīng)激狀態(tài)，且自訴日常血壓控制平穩(wěn)，故因血壓因素引起可能性較小。脾臟組織可見動脈管壁厚薄不均伴部分破壞，全層可見炎細胞浸潤，以中細粒細胞為主，故考慮ANCA相關(guān)性血管炎累及脾臟，使其血管完整性喪失(致出血)以及管腔塌陷引起自發(fā)性脾破裂可能性大。

綜上，ANCA相關(guān)血管炎是全身多系統(tǒng)免疫性疾病，臨床醫(yī)師需警惕此類疾病發(fā)生，加強對系自身免疫性疾病合并脾破裂等外科急重癥的意識和認識。