王冬梅，蔡桂淑，劉立生

華勒變性是腦梗死后繼發(fā)的一種神經(jīng)病理改變，現(xiàn)有研究表明華勒變性的出現(xiàn)與臨床持續(xù)的神經(jīng)功能異常有關(guān)［1］。繼發(fā)華勒變性后會導(dǎo)致癱瘓肢體肌力減退、肌張力增高，進(jìn)而出現(xiàn)肢體活動障礙和言語障礙進(jìn)行性加重。因此，研究腦梗死后華勒變性的特點(diǎn)，分析該病變對神經(jīng)運(yùn)動功能和日常生活能力的影響，對指導(dǎo)臨床醫(yī)師全面評估病情轉(zhuǎn)歸有重要意義。本研究通過比較不同腦梗死部位發(fā)生華勒變性的概率及發(fā)生時(shí)間差異，為臨床早期預(yù)防和治療華勒變性提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年1月—2018年1月在天津市北辰醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦梗死患者185例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入組的急性腦梗死患者均符合1995年中華醫(yī)學(xué)會第4屆腦血管會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱磁共振（MRI）證實(shí)，患者主訴病程均在1周內(nèi)，且不存在華勒變性。（2）患者均有不同程度錐體束受損表現(xiàn)。（3）能配合檢查及24個(gè)月的隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并意識障礙及嚴(yán)重心肺合并癥不能配合運(yùn)動功能評估者。（2）在隨訪的24個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)新發(fā)腦梗死或腦出血者。全部患者均簽署知情同意書。

1.2 分組 依據(jù)入院時(shí)頭顱MRI提示的梗死部位將患者分為3組。A組為前循環(huán)供血范圍內(nèi)皮層及皮層下梗死（51例），B組為前循環(huán)供血范圍內(nèi)半卵圓中心、腦室旁、基底節(jié)區(qū)梗死（78例），C組為后循環(huán)供血范圍內(nèi)胼胝體、丘腦、腦干、小腦梗死（56例）。

1.3 資料收集 收集入組患者的人口學(xué)特征（年齡、性別），既往病史（高血壓病、糖尿病、冠心病等），頭顱MRI（梗死部位及華勒變性）等資料。

1.4 華勒變性的MRI診斷標(biāo)準(zhǔn) 均可見較明確的原發(fā)性病灶，而且華勒變性繼發(fā)病灶與原發(fā)病灶有相連或不相連的條狀異常信號，此異常信號必須經(jīng)由放射冠、穿過內(nèi)囊膝部或內(nèi)囊后肢的前半部、大腦腳和橋腦基底部，條狀異常信號可以是連續(xù)的，也可以不連續(xù)，但一定與錐體束走行一致，見圖1。

1.5 隨訪 對入組患者進(jìn)行24個(gè)月的隨訪，在患者發(fā)病7 d內(nèi)、3個(gè)月、9個(gè)月和24個(gè)月分別進(jìn)行頭顱MRI檢查，在患者發(fā)病14 d內(nèi)、3個(gè)月、9個(gè)月和24個(gè)月進(jìn)行運(yùn)動功能、日常生活能力的評估。神經(jīng)運(yùn)動功能評估采用Fugl-Meyer運(yùn)動功能量表（FMA），滿分為100分。＜50分為嚴(yán)重運(yùn)動障礙，50~84分為明顯運(yùn)動障礙，85~95分為中度運(yùn)動障礙，96~99分為輕度運(yùn)動障礙。日常生活能力的評估采用日常生活能力量表（ADL），≤26分為正常，＞26分提示生活能力下降。

Fig.1 MRI findings of Warlerian degeneration in different parts of brain圖1 大腦不同部位華勒變性的MRI表現(xiàn)

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS 9.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，2組間比較用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，組間多重比較采用LSD-t法。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，多組間比較用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，組間多重比較時(shí)檢驗(yàn)水準(zhǔn)采取Bonferroni法進(jìn)行校正（α'=0.017）。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。采用多因素線性逐步回歸分析發(fā)病24個(gè)月FMA下降和ADL升高的影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般情況比較 C組合并冠心病比例低于其他2組，且與B組比較，C組基線FMA評分升高，ADL評分下降，3組間性別、年齡、高血壓史、糖尿病史比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

Tab.1 Comparison of general conditions between three groups of patients表1 3組患者一般情況的比較

2.2 組間發(fā)生華勒變性的特點(diǎn) 在3個(gè)月、9個(gè)月和24個(gè)月時(shí)A組和B組華勒變性的發(fā)生率均高于C組，前循環(huán)供血區(qū)較后循環(huán)供血區(qū)更易早期發(fā)生華勒變性，見表2。

Tab.2 The difference of Wallerian degeneration in three groups of patients表2 3組間發(fā)生華勒變性的差異［例（%）］

2.3 腦梗死后神經(jīng)運(yùn)動功能和日常生活能力的變化 腦梗死發(fā)病24個(gè)月，3組間FMA評分差值和ADL評分差值的變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

Tab.3 Changes of FMA score difference and ADL score difference after 24 months in three groups表3 3組發(fā)病24個(gè)月FMA評分差值和ADL評分差值的變化 ［分，M（P25，P75）］

2.4 腦梗死合并華勒變性與神經(jīng)運(yùn)動功能的關(guān)系

2.4.1 發(fā)病24個(gè)月FMA評分變化的單因素線性回歸分析 以患者發(fā)病24個(gè)月FMA評分與基線FMA評分的差值為因變量進(jìn)行線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，性別、梗死部位、發(fā)生華勒變性以及發(fā)生華勒變性的時(shí)間是發(fā)病24個(gè)月FMA評分變化的影響因素（P＜0.05），見表4。

2.4.2 發(fā)病24個(gè)月FMA評分變化的多因素線性回歸分析 在校正了基線FMA值的影響后，男性、發(fā)生華勒變性的時(shí)間越早，其發(fā)病24個(gè)月FMA下降幅度越大，患者神經(jīng)運(yùn)動功能越差，見表5。

Tab.4 Univariate linear regression analysis of FMA difference after 24 months表4 發(fā)病24個(gè)月FMA評分差值變化的單因素分析

Tab.5 Multivariate linear regression analysis of FMA difference after 24 months表5 發(fā)病24個(gè)月FMA評分差值變化的多因素線性回歸分析

2.5 腦梗死合并華勒變性與日常生活能力的關(guān)系

2.5.1 發(fā)病24個(gè)月ADL評分變化的單因素線性回歸分析 以患者發(fā)病24個(gè)月ADL評分與基線ADL評分的差值為因變量進(jìn)行線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，梗死部位、發(fā)生華勒變性以及發(fā)生華勒變性的時(shí)間是發(fā)病24個(gè)月ADL評分變化的影響因素（P＜0.05），見表6。

2.5.2 發(fā)病24個(gè)月ADL評分變化的多因素線性回歸分析 在校正了基線ADL值的影響后，發(fā)生華勒變性的時(shí)間越早，其發(fā)病24個(gè)月ADL升高幅度越高，患者日常生活能力越差，見表7。

3 討論

華勒變性是神經(jīng)元胞體或軸索近端損傷后遠(yuǎn)端神經(jīng)纖維發(fā)生的繼發(fā)性變性，在周圍神經(jīng)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)均可出現(xiàn)。該病變由Waller于1850年在青蛙周圍神經(jīng)纖維橫斷后的實(shí)驗(yàn)中首次發(fā)現(xiàn)［2］。華勒變性不僅累及皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)腦橋小腦束，齒狀核紅核橄欖核通路、脊髓后索、胼胝體、邊緣環(huán)路及視通路等也可受累，從而產(chǎn)生多種多樣的臨床神經(jīng)功能損害癥狀［3］。

Tab.6 Univariate linear regression analysis of ADL difference after 24 months表6 發(fā)病24個(gè)月ADL評分差值的單因素分析

Tab.7 Multivariate linear regression analysis of ADL difference after 24 months表7 發(fā)病24個(gè)月ADL評分差值的多因素分析

在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，腦梗死、腦腫瘤、腦外傷術(shù)后等均可引起神經(jīng)元胞體死亡，導(dǎo)致神經(jīng)元遠(yuǎn)側(cè)神經(jīng)軸索以及髓鞘崩解［4］，促使雪旺細(xì)胞增生并吞噬軸索和髓鞘的碎屑，最終導(dǎo)致錐體束華勒變性的發(fā)生。急性神經(jīng)損傷后1周內(nèi)就可在病理組織學(xué)上呈現(xiàn)華勒變性的改變。華勒變性是一個(gè)動態(tài)變化過程，在不同階段具有不同的組織病變特點(diǎn)，各期在MRI上有不同的影像學(xué)特征，其中擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）有助于早期錐體束華勒變性的診斷。Shen等［5］發(fā)現(xiàn)橋腦梗死后繼發(fā)雙側(cè)橋臂華勒變性的患者幾乎均有偏癱及構(gòu)音障礙。Yin等［6］發(fā)現(xiàn)橋腦梗死后繼發(fā)雙側(cè)橋臂華勒變性的時(shí)間間隔為3~33個(gè)月。現(xiàn)有研究證明，超過半數(shù)的幕上腦血管病可繼發(fā)華勒變性，皮層梗死后繼發(fā)華勒變性亦可出現(xiàn)在沒有合并缺血的胼胝體和紋狀體區(qū)域［7］。

腦梗死后發(fā)生華勒變性可引起不同程度的神經(jīng)功能障礙，是影響腦梗死預(yù)后及神經(jīng)功能恢復(fù)的重要因素［8］。腦梗死后早期繼發(fā)華勒變性的患者運(yùn)動功能缺損嚴(yán)重，其運(yùn)動功能及日常生活能力恢復(fù)速度明顯慢于未合并華勒變性者，且隨著病程的延長差異越明顯［9］。目前大多研究者認(rèn)為原發(fā)病變的部位及大小與椎體束華勒變性出現(xiàn)的時(shí)間及變性程度密切相關(guān)［10］。腦梗死病變部位越靠近皮層錐體細(xì)胞，越易繼發(fā)華勒變性，且病變范圍越大，出現(xiàn)華勒變性的概率越高［11］。

本研究發(fā)現(xiàn)，不同梗死部位發(fā)生華勒變性的概率和時(shí)間均不同，前循環(huán)供血區(qū)較后循環(huán)供血區(qū)更易發(fā)生華勒變性，皮層及皮層下梗死更容易較早的發(fā)生華勒變性。多因素分析結(jié)果顯示，性別和發(fā)生華勒變性的時(shí)間是發(fā)病24個(gè)月FMA下降的影響因素，說明發(fā)生華勒變性的時(shí)間越早，神經(jīng)運(yùn)動功能恢復(fù)越差；發(fā)生華勒變性的時(shí)間是發(fā)病24個(gè)月ADL值升高的影響因素，說明發(fā)生華勒變性的時(shí)間越早，日常生活能力越差。因此，明確梗死部位與華勒變性的關(guān)系，預(yù)判發(fā)生華勒變性的風(fēng)險(xiǎn)及對患者神經(jīng)運(yùn)動功能和日常生活能力的影響，有利于早期尋找有效的治療方法（藥物和康復(fù)訓(xùn)練）和預(yù)防措施，促進(jìn)肢體運(yùn)動功能的恢復(fù)，降低致殘率，提高患者的生活自理能力。

本研究分析了梗死部位對華勒變性的影響，但未能分析梗死大小的影響；評估了不同部位梗死后華勒變性出現(xiàn)的時(shí)間，但未能對變性的程度加以評估，也未將梗死復(fù)發(fā)患者納入研究，這些都有待后期延長隨訪時(shí)間，同時(shí)增加對梗死復(fù)發(fā)病例的研究，以進(jìn)一步協(xié)助臨床診療工作。