郭高正，鄭雪平，譚妍妍，徐大超，曹磊，皇甫少華，王興寶

肛瘺是肛腸外科中一種常見的疾病，一旦形成，患者自愈機會極少，手術(shù)是治愈的唯一手段［1］。手術(shù)目標(biāo)是在保護肛門功能的前提下治愈疾病，防止復(fù)發(fā)，減少并發(fā)癥［2-4］。高位肛瘺的成功治療必須解決治愈率與保留括約肌、大便失禁之間的矛盾［5］，這直接關(guān)系到患者術(shù)后生活質(zhì)量。傳統(tǒng)的掛線療法療效確切，但無法保證肛門的正常功能與解剖結(jié)構(gòu)，患者術(shù)后生活質(zhì)量、接受度和滿意度較低［6］。經(jīng)過多年的發(fā)展，肛瘺外科手術(shù)方式不斷演變。除傳統(tǒng)的切開掛線術(shù)、肛瘺切除術(shù)之外，經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（LIFT術(shù)）、經(jīng)肛括約肌間切開術(shù)（TROPIS術(shù)）等［7-8］保留括約肌的微創(chuàng)術(shù)式被應(yīng)用于臨床，這些術(shù)式可完好地保護肛門功能。但是，筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)經(jīng)肛入路的TROPIS術(shù)存在暴露不充分、操作空間小、術(shù)中出血難以把控、術(shù)者操作較被動的問題。因此對TROPIS術(shù)進行了術(shù)式的改良，由原先的經(jīng)肛入路改為與LIFT術(shù)相同的入路（經(jīng)括約肌間入路）進行手術(shù)操作?，F(xiàn)將改良TROPIS術(shù)和LIFT術(shù)治療高位單純性肛瘺的臨床療效分析如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年3月—8月于南京市中醫(yī)院肛腸中心就診的高位單純性肛瘺患者。單純性肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《肛瘺臨床診治指南》（2006版）。所有患者術(shù)前經(jīng)彩色三維腔內(nèi)B超和（或）MRI檢查證實內(nèi)口位于齒狀線附近肛隱窩處，只有1條瘺管，且穿越肛管直腸環(huán)或位于其上。納入標(biāo)準(zhǔn)：瘺管處于靜止期；年齡18～65歲；身體狀況良好，可耐受手術(shù)；術(shù)后病理檢查證實為肛瘺。排除標(biāo)準(zhǔn)：特異性肛瘺（結(jié)核性肛瘺、克羅恩病肛瘺等）患者；合并有心血管、肝腎、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病以及腫瘤、精神病患者；既往有肛瘺手術(shù)史者；合并糖尿病、免疫抑制和免疫缺陷患者；妊娠期、月經(jīng)期及哺乳期患者。共納入患者72例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為試驗組（采用改良TROPIS術(shù)治療）與對照組（采用LIFT術(shù)治療），每組36例。2組患者性別、年齡、病程和體質(zhì)量指數(shù)（BMI）差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)，所有患者知情同意。

Tab.1 Comparison of general data between the two groups of patients表1 2組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前12 h禁食、8 h禁水，清潔灌腸。均采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，選取側(cè)臥位（患側(cè)在下）或膀胱截石位。試驗組行改良TROPIS術(shù)治療。結(jié)合?？茩z查結(jié)果，在內(nèi)口相對應(yīng)的下方括約肌間溝處用電刀切一長約2.5 cm弧形口，依次切開皮膚及皮下組織，以彎血管鉗沿括約肌間間隙向上游離，充分打開此間隙上達肛管直腸環(huán)水平（指診時肛管直腸環(huán)僵硬處），用球頭探針自此間隙探入，從內(nèi)口穿出，切開探針上組織，兩側(cè)黏膜給予結(jié)扎，至此外括約肌內(nèi)側(cè)部分處理完畢。以外口為中心切一直徑約1.5 cm圓形口，艾利斯鉗提起外口，沿瘺管方向做隧道式剝離至外括約肌外側(cè)壁，對穿經(jīng)外括約肌瘺管予以搔刮。查無明顯出血后，碘伏溶液沖洗創(chuàng)面后包扎，術(shù)畢。對照組行LIFT術(shù)治療，從外口注入過氧化氫溶液以顯示內(nèi)口，用電刀在瘺管經(jīng)過的括約肌間溝處切一長1.5～2.0 cm弧形口，依次切開皮膚及皮下組織，進入括約肌間間隙。使用球頭探針自外口探入，從內(nèi)口穿出，在探針的引導(dǎo)下分離肌間瘺管，分別用血管鉗鉗夾肌間瘺管的內(nèi)口側(cè)和外口側(cè)，外口側(cè)瘺管給予結(jié)扎。向外牽拉瘺管，盡可能靠近內(nèi)口側(cè)結(jié)扎內(nèi)口側(cè)瘺管，從外口注入過氧化氫溶液，內(nèi)口無氣泡溢出，證實肌間瘺管結(jié)扎完全?？拷鼉?nèi)口側(cè)切斷肌間瘺管，再次從外口注入過氧化氫溶液，殘端無氣泡溢出，證實瘺管殘端結(jié)扎完全，至此外括約肌內(nèi)側(cè)部分處理完畢。用刮匙自外口開始搔刮瘺管中的壞死組織至外括約肌外側(cè)壁。充分止血后，碘伏溶液沖洗創(chuàng)面，縫合肌間弧形切口，外口開放引流，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處理 所有患者均不使用鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后6 h可半流質(zhì)飲食，使用同類廣譜抗生素預(yù)防感染3 d。術(shù)后第2天開始早晚各一次切口清潔換藥，換藥前予消腫洗劑薰洗坐浴。

1.4 隨訪及復(fù)發(fā)判斷 采用門診復(fù)查、電話、微信等方式進行隨訪。術(shù)后隨訪1年，記錄切口的具體情況，隨訪截止時間為2020年8月。本研究無失訪、漏訪病例。隨訪期間如出現(xiàn)以下情形之一，需結(jié)合?？萍拜o助檢查［彩色三維腔內(nèi)B超和（或）盆腔MRI）］證實，則表明術(shù)后復(fù)發(fā)：（1）術(shù)后1年手術(shù)切口和（或）肛瘺外口未完全愈合。（2）出現(xiàn)新發(fā)的肛瘺外口［9］。（3）局部復(fù)發(fā)出現(xiàn)紅腫、腫塊、疼痛、破潰、流膿等癥狀，再次收入院行手術(shù)治療。

1.5 觀察指標(biāo)（1）基本情況。包括手術(shù)時間、住院時間、治愈率。（2）肛門功能指標(biāo)。①客觀評估法：采用加拿大萊博瑞公司UDS94-ARM型肛腸動力分析儀檢測肛管靜息壓（anal resting pressure，ARP）和肛管最大收縮壓（anal maximum contractile pressure，AMCP），分別于術(shù)前及術(shù)后2個月檢測。②主觀評估法：采用Wexner大便失禁評分量表［10］分別于術(shù)前及術(shù)后2個月評估，評分與失禁程度成反比。（3）術(shù)后第1、3、7天疼痛指數(shù)：采用視覺模擬評估法（visual analogue score，VAS）［11］進行疼痛評分，評分與疼痛程度成正比。（4）術(shù)后當(dāng)天及第7、14天創(chuàng)面面積：創(chuàng)面消毒后將刻度尺置于創(chuàng)面邊緣，相機鏡頭與創(chuàng)面相距15 cm，并保持平行，用Image J軟件測定計算攝片的創(chuàng)面面積。（5）術(shù)后并發(fā)癥：包括尿潴留、漏氣漏液、鎖眼樣畸形、切口感染。

1.6 臨床療效判定 痊愈：創(chuàng)面愈合，癥狀及體征消失；顯效：創(chuàng)面愈合，癥狀及體征明顯改善；有效：創(chuàng)面未愈合，癥狀及體征有所改善；無效：創(chuàng)面未愈合，癥狀及體征改善不明顯。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用x±s表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；創(chuàng)面面積、疼痛指數(shù)隨時間變化情況采用重復(fù)測量方差分析；非正態(tài)分布的計量資料采用M（P25，P75）表示，2組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，組內(nèi)比較采用Wilcoxon符號秩和檢驗。計數(shù)資料采用例或例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或連續(xù)性校正的χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)的基本情況比較 試驗組手術(shù)時間較對照組縮短，且治愈率高于對照組（P＜0.01）。2組住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

Tab.2 Comparison of the basic situation between the two groups of patients表2 2組患者基本情況比較

2.2 2組患者肛門功能比較 2組間術(shù)前、術(shù)后2個月ARP、AMCP和Wexner評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后2個月ARP、AMCP和Wexner評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

Tab.3 Comparison of ARP,AMCP and Wexner scores before and after operation between the two groups of patients表3 2組患者手術(shù)前后ARP、AMCP、Wexner評分比較（n=36）

2.3 2組患者術(shù)后疼痛指數(shù)的比較 時間和分組對手術(shù)疼痛指數(shù)均有影響，但兩者不存在交互效應(yīng)，各個時間點對照組疼痛指數(shù)大于試驗組（P＜0.05）；2組組內(nèi)各時間點比較結(jié)果顯示，疼痛指數(shù)均隨時間變化逐漸下降（P＜0.01），見表4。

2.4 2組患者手術(shù)創(chuàng)面面積比較 時間和分組對創(chuàng)面面積的影響不存在交互效應(yīng)，2組手術(shù)的創(chuàng)面面積在各個時間點的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；2組組內(nèi)各時間點比較結(jié)果顯示，創(chuàng)面面積均隨時間變化逐漸減?。≒＜0.05），見表5。

Tab.4 Comparison of operative pain index after operation between the two groups of patients表4 2組患者術(shù)后疼痛指數(shù)的比較（n=36，分）

Tab.5 Comparison of surgical wound area and its changes with time between the two groups表5 2組患者手術(shù)創(chuàng)面面積比較及隨時間變化情況（n=36，cm2）

2.5 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 對照組并發(fā)癥總發(fā)生率（36.1%，13/36）高于試驗組（13.9%,5/36,χ2=4.741，P＜0.05），見表6。

Tab.6 Comparison of postoperative complications between the two groups表6 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 （例）

2.6 2組患者手術(shù)療效比較 試驗組手術(shù)有效率高于對照組（χ2=4.545，P＜0.05），見表7。

Tab.7 Comparison of clinical effects of operation between the two groups表7 2組患者手術(shù)療效比較 例（%）

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為“肛腺感染”在肛瘺的發(fā)病中占據(jù)著主導(dǎo)地位［4］。括約肌間隙是肛瘺外科中一個極為重要的解剖部位，肛瘺的形成主要是由括約肌間肛腺感染所致［12-13］。最新研究進一步表明，括約肌間感染在大多數(shù)復(fù)雜性肛瘺的發(fā)病機制中扮演著重要的角色，后側(cè)復(fù)雜性腺源性肛瘺發(fā)生在括約肌間后深間隙（DPIS）要遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于肛管后深間隙（DPAS）［14-15］。

基于上述肛瘺發(fā)病機制，清除DPIS的原發(fā)感染灶對于治愈肛瘺非常重要。因此，治愈肛瘺需打開DPIS，并徹底清除原發(fā)感染灶。其路徑有三：一是經(jīng)坐骨直腸窩切開外括約?。⊥猓┤肼?；二是經(jīng)肛門切開內(nèi)括約?。ń?jīng)肛）入路；三是經(jīng)括約肌間溝（肌間）入路。三者相比，肌外入路有更大的手術(shù)切口，還會損傷外括約?。唤?jīng)肛入路需切開部分內(nèi)括約肌，且手術(shù)空間狹小，顯露不充分，不易操作；而括約肌間溝為正常的解剖間隙，經(jīng)此入路手術(shù)創(chuàng)面小，無需切開括約肌，保留了括約肌的完整性。因此，經(jīng)肌間入路打開DPIS是最理想的手術(shù)路徑。

LIFT術(shù)治療肛瘺，創(chuàng)傷小，不損傷括約肌，大便失禁風(fēng)險幾乎為零，這些已在多項研究中得到證實和療效認(rèn)可［1,16-17］。本研究中，肛門功能指標(biāo)方面，2組手術(shù)術(shù)后肛管直腸壓力測定、肛門失禁Wexner評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明改良TROPIS術(shù)對肛門功能的保護作用與LIFT術(shù)相當(dāng)，未對肛門功能產(chǎn)生不良影響。2組間創(chuàng)面面積的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。改良TROPIS術(shù)顯示出與LIFT術(shù)相類似的創(chuàng)傷小、創(chuàng)面最小化的理想效果。試驗組術(shù)后疼痛輕于對照組，且手術(shù)用時少于對照組。LIFT術(shù)需對肌間瘺管進行精準(zhǔn)的剝離與結(jié)扎，且應(yīng)避免或減少對括約肌的損傷；再者，術(shù)中需多次注入過氧化氫溶液以證實肌間瘺管是否被扎閉，若未被扎閉需再次結(jié)扎。以上操作過程對術(shù)者的技術(shù)水平和熟練度要求較高，因此手術(shù)較費時。研究表明，括約肌復(fù)合體神經(jīng)分布較密集，對疼痛刺激敏感［18］。據(jù)此，筆者認(rèn)為試驗組術(shù)后疼痛輕于對照組可能與對照組括約肌間切口縫合處理后，切口引流不暢、肌間感染長時間存在，增加了對括約肌復(fù)合體的刺激有關(guān)。相反，試驗組是一個開放性的創(chuàng)面，引流通暢，感染不易殘留，炎性刺激減少，疼痛較輕。

肛瘺不同于其他部位的瘺管，區(qū)別在于感染位于括約肌間［8,14］。括約肌間感染類似于密閉空間中的膿腫，適用于閉合性膿腫的基本治療原則，同樣也適用于肛瘺的治療。治療原則包括：合理處理括約肌間瘺管；充分排膿，確保持續(xù)引流；保持切口開放，直至二期愈合［8，19］。遵循以上原則的術(shù)式會取得較高的治愈率，否則將面臨失敗的風(fēng)險。據(jù)文獻報道，LIFT術(shù)的總成功率為76.5%［20］。本研究為75%，基本與之相符，但試驗組為97.2%，明顯優(yōu)于對照組。分析其原因，主要與LIFT術(shù)本身的設(shè)計有關(guān)。（1）肌間瘺管的確定及完全結(jié)扎是LIFT術(shù)操作的難點，也是手術(shù)成敗的關(guān)鍵，瘺管識別錯誤、結(jié)扎不完全是復(fù)發(fā)的主要原因［21］。（2）內(nèi)口至肌間內(nèi)口側(cè)結(jié)扎處留有一段未予處理的瘺管，糞渣可經(jīng)內(nèi)口進入瘺管引發(fā)再次感染［22］。（3）薇喬線結(jié)扎肌間瘺管，存在斷裂、脫落的風(fēng)險。（4）肌間瘺管扎閉不成功，需二次甚至是多次結(jié)扎，將遺留更多的異物，可能導(dǎo)致繼發(fā)性感染［23-24］。（5）對于外括約肌外側(cè)瘺管的處理大多數(shù)術(shù)者予以搔刮［25］，單純的搔刮無法徹底清除存在的上皮化組織，引流難以保證，導(dǎo)致瘺管不愈合，尤其是瘺管較長者，難以徹底清除，復(fù)發(fā)風(fēng)險增高［26］。反觀改良TROPIS術(shù)，術(shù)中DPIS打開至肛管直腸環(huán)水平，并切開齒狀線以下組織，兩側(cè)黏膜給予結(jié)扎，使切口保持開放以充分引流，DPIS將無感染殘留。對于外括約肌外側(cè)瘺管的處理，從外口處開始做隧道式剝離至外括約肌外側(cè)壁，這樣上皮化組織得以徹底清除，同時提高了引流通暢度。因此，外括約肌的內(nèi)、外兩側(cè)均可保持清潔，直至切口完全愈合。一側(cè)感染清除不徹底，將播散至另一側(cè)，從而導(dǎo)致兩側(cè)切口均無法愈合［8］。

試驗組術(shù)后未出現(xiàn)切口感染病例，而對照組有4例出現(xiàn)切口感染。筆者分析其原因可能與LIFT術(shù)肌間感染殘留、引流不暢及瘺管未扎閉等密切相關(guān)，這一觀點已在另一項研究中得以證實［27］。改良TROPIS術(shù)肌間切口自然敞開，保證引流通暢，換藥時亦可充分清洗，感染不易殘留，因此術(shù)后未出現(xiàn)切口感染。2組手術(shù)均有術(shù)后尿潴留的發(fā)生，這可能與切口疼痛、麻醉后膀胱充盈過度、收縮無力有關(guān)。2組手術(shù)均未出現(xiàn)肛門畸形、漏氣漏液等嚴(yán)重的并發(fā)癥，再次說明2組術(shù)式的安全性相當(dāng)，可保證患者術(shù)后生活質(zhì)量。

綜上所述，在當(dāng)前肛瘺外科極力倡導(dǎo)微創(chuàng)治療、保護肛門功能以及提高患者生活質(zhì)量的大環(huán)境之下，保留括約肌的微創(chuàng)術(shù)式成為研究熱點。改良TROPIS術(shù)在實現(xiàn)與LIFT術(shù)相類似的肛門功能保護及微創(chuàng)理想效果的同時，治愈率也得到大幅度提高，較好地解決了高位肛瘺手術(shù)療效和肛門功能保護的難題。