梁鴻藝，張夢棣，許繼升，王 博，楊麗爽，李靜蔚

（1.山東中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，山東 濟南250014；2.山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，山東 濟南250014；3.北京中醫(yī)藥大學棗莊醫(yī)院普外科，山東棗莊277101；4.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院乳腺甲狀腺外科，山東濟南250014）

乳腺癌是女性最常見的高風險惡性腫瘤［1，2］，包括腋窩淋巴結清掃在內(nèi)的乳腺癌改良根治術是常用的治療手段［3］，而常見的術后并發(fā)癥為上肢淋巴水腫［4，5］。乳腺癌術后上肢水腫發(fā)生率約21%，常伴隨出現(xiàn)上肢疼痛、活動受限等多種不良反應，嚴重影響著功能運動和生活質(zhì)量［6］。目前對于乳腺癌術后上肢水腫的治療問題是科學家們研究的一項重點［7］，近年來也涌現(xiàn)出如手術治療、藥物治療、綜合消腫治療（CDT）［8］等西醫(yī)治療以及中藥、針灸、外治法等許多中醫(yī)治療方法，其中已有多項研究表明中西醫(yī)結合治療乳腺癌術后上肢水腫有突出作用，但是由于樣本量不足和缺乏統(tǒng)一性的研究等多種原因仍未獲得統(tǒng)一定論。本文借助于統(tǒng)計學軟件對研究結果進行討論，從而為將來的研究提供更多指導。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準

納入語言：中文或英文。納入類型：文獻必須是臨床隨機對照試驗（RCT）。納入對象：所有納入患者的診斷標準按照《現(xiàn)代中醫(yī)乳房病學》［9］、《中醫(yī)病證診斷療效標準》［10］和《乳腺癌綜合治療學》［11］中擬定的標準進行評價。研究組別：分為觀察組和對照組兩組。觀察組為中藥內(nèi)外服、針灸、外治法等中醫(yī)療法聯(lián)合藥物、手術、常規(guī)護理等西醫(yī)療法作為治療手段，對照組僅將藥物、手術、常規(guī)護理等西醫(yī)作為治療方法。研究指標：有效率和患肢周徑變化。

1.2 文獻排除標準

文獻設計：文獻的實驗設計方法不嚴謹或者統(tǒng)計方法不符合規(guī)范。研究指標：臨床數(shù)據(jù)或研究內(nèi)容與有效率或者患肢周徑的變化不相關。

1.3 文獻檢索策略

維普網(wǎng)、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)作為中文檢索數(shù)據(jù)庫，英文數(shù)據(jù)庫中PubMed和Embase作為代表被研究人員檢索。文獻檢索時間2011年1月～2020年5月，為了獲得更全面的檢索結果，首先對主要數(shù)據(jù)庫進行了交叉檢索，檢索詞以“乳腺癌術后上肢水腫”為一次檢索，二次檢索“中西醫(yī)治療”，英文檢索詞為upper extremity edema after breast cancer surgery、combination of traditional Chinese and western therapy。具體文獻檢索策略以中國知網(wǎng)為例：（SU=乳腺癌術后上肢水腫）AND（SU=中醫(yī)療法OR中藥治療OR中醫(yī)內(nèi)科治療OR中醫(yī)治法OR中醫(yī)藥治療）OR（SU=中醫(yī)藥療法）OR（SU=中西醫(yī)結合療法）OR（SU=中藥療法OR中醫(yī)傳統(tǒng)療法）OR（SU=針灸療法OR針刺療法）OR（SU=按摩療法OR按摩OR推拿治療OR推拿療法OR推拿）。其次，將檢索出的動物實驗、文獻綜述、會議論文、臨床研究等文章進行分類，進一步將臨床研究進行篩選，最終獲得涉及“隨機對照”的文獻研究。

1.4 資料提取與質(zhì)量評估

兩名人員分別檢索操作，嚴格按照文獻收錄標準和排除標準，使用Note Express軟件復查、篩選和收錄，篩查并提取出符合標準的資料，包括作者、發(fā)文時間、患者年齡、總樣本量、分組、不同組別的治療方法、結局觀察指標，并利用Rev Man5.3軟件進行質(zhì)量評價和分析，同時將Cochrane手冊作為參考標準。文獻納入與否如果出現(xiàn)爭議由兩名研究人員進行討論判斷，無法解決的問題由第三名獨立研究人員研究判斷。

1.5 統(tǒng)計學處理

本次Meta分析的主要目的是通過對兩個治療組的有效率和患肢周徑的變化進行比較，在收集數(shù)據(jù)結束后采用Rev Man5.3軟件對其進行統(tǒng)計學分析。效應量在合并之前必須進行異質(zhì)性檢驗，異質(zhì)性檢驗采用P值和異質(zhì)性所占比例（I2）進行判讀，如果P＞0.05且I2＜50%，則認為研究間具有同質(zhì)性，可不考慮研究間的異質(zhì)，此時固定效應模型被應用于此次Meta分析中；與此相反，假若P＜0.05或I2＞50%，異質(zhì)性可能具備，異質(zhì)性來源應該進一步分析，隨機效應模型此時被使用。若異質(zhì)性過大，可僅采用一般的統(tǒng)計描述而不進行Meta分析。效應變量類型中兩種比較成熟的是連續(xù)型變量和二分類變量，效應值量綱相同的連續(xù)型變量資料采用加權均數(shù)差（WMD）和95%可信區(qū)間（CI）作為效應指標，效應值量綱不同的連續(xù)型變量資料中標準化均數(shù)差（SMD）和95%可信區(qū)間（CI）被作為療效指標；而相對危險度（RR）及95%可信區(qū)間（CI）作為RCT二分類變量資料的療效指標。Rev-Man5.3通過森林圖和漏斗圖展現(xiàn)偏倚程度［12］。

2 結果

2.1 文獻檢索結果與納入信息

通過計算機檢索中英文數(shù)據(jù)庫中有關中西醫(yī)結合治療乳腺癌術后上肢水腫的文獻，共計313篇。根據(jù)文獻納入的要求與排除文獻的要求進行深層次篩選后共計入RCT 10篇，其中1篇文獻未涉及有效率研究，5篇文獻未涉及患肢周徑的變化研究。文獻篩選流程見圖1，文獻納入基本信息見表1。

2.2 質(zhì)量評價

圖1 文獻篩選流程圖Fig 1 Flowchart of liter atur e screening

全部收納的文獻均參考Cochrane質(zhì)量評價表，逐個進行質(zhì)量評價與風險評估，此次研究共納入10篇RCT，共收納乳腺癌術后上肢水腫患者644例。圖中紅色代表高風險，黃色代表風險未知，綠色代表低風險。以下兩圖通過選擇偏差、操作偏差、測量偏差、失訪偏差、發(fā)表偏差和其他偏差方面評估和總結了偏倚風險程度，具體情況見圖2、3。

表1 文獻納入信息表Tab 1 Inclusion information of literature

圖3 偏倚風險分析圖Fig 3 Risk of bias analysis

2.3 統(tǒng)計學分析

2.3.1 有效率 共有9篇文章對有效率這一指標進行了分析，將改善率、緩解有效率均表示為有效率。其中，對照組共302例，觀察組共302例。異質(zhì)性檢驗中異質(zhì)性所占比例I2=0%＜50%，P=0.99＞0.05，因此不能認為研究間存在異質(zhì)性，采用固定效應模型進行分析。分析結果表明觀察組有效率為91.1%，對照組對照率為68.9%，觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義［RR=1.32，95%CI（1.22，1.44），P＜0.000 01］。具體分析見圖4。

2.3.2 患肢周徑變化 共有5篇文章對患肢周徑變化這一指標進行了分析，將上肢四點臂圍、上肢周徑、患肢周徑均用患肢周徑變化來表示。其中，對照組共183例，觀察組共183例。異質(zhì)性檢驗中異質(zhì)性所占比例I2=0%＜50%，P=0.55＞0.05，因此不能認為研究間存在異質(zhì)性，同樣采用固定效應模型。分析結果表明觀察組患肢周徑改變情況優(yōu)于對照組，差異同樣具有統(tǒng)計學意義［MD=-0.81，95%CI（-0.98，-0.64），P＜0.000 01］。具體分析見圖5。

2.3.3 漏斗圖 由下圖有效率、患肢周徑變化漏斗圖可知，所有數(shù)據(jù)呈現(xiàn)向中間聚集的傾向，中線兩側基本對稱，而且整個圖形大致表現(xiàn)為倒置漏斗的形狀，表明發(fā)表偏倚程度較小，運用RevMan5.3軟件獲得的有效率漏斗圖、患肢周徑變化漏斗圖見圖6、7。

圖4 有效率森林圖Fig 4 Forest plot of effective rate

圖5 患肢周徑變化森林圖Fig 5 Forest plot of peripheral diameter

圖6 有效率漏斗圖Fig 6 Funnel plot of effective rate

圖7 患肢周徑變化漏斗圖Fig 7 Funnel plot of peripheral diameter

3 討論

乳腺癌手術后淋巴水腫主要因為淋巴回流障礙引起的上肢腫脹［23］。近年來，對于乳腺癌術后上肢水腫的治療，正如前文所述，西醫(yī)治療中手術治療、藥物治療、常規(guī)護理治療都被應用于臨床。在武政喜等［24］研究的乳腺癌術后上肢水腫的120例報告中，淋巴管吻合術治療后12個月，患后上肢水腫的治療有效例數(shù)即可達到105例（有效率87.5%），它作為一種手術治療方式以操作簡單、并發(fā)癥少為特色可以使用。羅雪等［25］納入172例患者分別單獨服用氫氯噻嗪片和聯(lián)合服用氫氯噻嗪和地奧司明片，實驗結果表明二者聯(lián)用可以有效促進緩解癥狀，改善肩功能，表明藥物治療的有效性。此外，部分物理治療［26］、解痙理療法、磁療法［27］、繃帶壓迫壓力治療［28］、間歇性氣動壓縮［29］等康復護理療法治療乳腺癌術后上肢水腫在文獻中也有多項記載，進一步表現(xiàn)出西醫(yī)療法在治療乳腺癌術后上肢水腫的實踐性。與此同時，隨著祖國醫(yī)學的大力發(fā)展，中醫(yī)治療也被越來越多地運用在臨床上，中藥內(nèi)服外敷、針灸、推拿、外治法都是常用的治療手段。正如文獻中記載，針灸治療乳腺癌術后上肢水腫不僅安全而且可以有效地減小臂圍［30］；中藥在治療乳腺癌相關淋巴水腫上也在進行有效性和安全性的檢驗［31］；中醫(yī)外治法中例如逐水散濕敷結合艾灸等療法代表了中醫(yī)學整體性、綜合性與安全性，在臨床上也有突出的療效［32］。當然，單一療法很難完全解決這一問題［33］，這也就更加明確了中西醫(yī)綜合治療此病的重要性與必要性，付培亭等［34］、余小勇等［35］、李立峰等［36］記載中均概括了采用中醫(yī)聯(lián)合西醫(yī)的治療方式可以有效地治療疾病并改善患者的生活水平，副作用小，是一種可以利用的治療方式。而本次研究中納入的文獻也通過中西醫(yī)結合治療與單純西醫(yī)治療的對照明確表現(xiàn)出中西醫(yī)結合的特色與優(yōu)勢，通過對有效率和患肢周徑變化的研究將兩種治療方式的使用進行了直觀的展現(xiàn)，也通過以上對中西醫(yī)結合治療乳腺癌術后上肢水腫的可行性分析，可以總結出中醫(yī)與西醫(yī)相互配合治療乳腺癌術后上肢水腫，值得在臨床上進一步推廣利用。

本次研究共有患者644名被納入，其中觀察組共322例，對照組的例數(shù)相同，觀察組采用中西醫(yī)結合的治療手段，對照組單純使用西醫(yī)治療。治療后有效率和患肢周徑的變化是本次研究的兩個指標，在9項有效率研究中，共納入了604名患者，有效率在觀察組的值為91.1%，在對照組的值為68.9%，由此可見對照組有效率低于觀察組的特征顯著，而且根據(jù)統(tǒng)計學探討得知，在兩項研究沒有異質(zhì)性（I2=0%＜50%，P=0.99＞0.05）的前提下中西醫(yī)結合治療乳腺癌術后上肢水腫能提高患者有效率（P＜0.000 01）。5項研究患肢周徑的變化的文獻中，共納入了366名患者，根據(jù)統(tǒng)計學分析同樣得知，在兩項研究沒有異質(zhì)性（I2=0%＜50%，P=0.55＞0.05）的前提下中西醫(yī)結合治療乳腺癌術后上肢水腫能有效地縮小患肢周徑（P＜0.000 01）。由此得知中西醫(yī)結合治療乳腺癌術后上肢水腫不僅能提高恢復的有效率，而且能有效促進患肢周徑的縮小程度。這也就更加印證了中西醫(yī)結合治療乳腺癌術后上肢水腫的可行性。

當然，此次研究還存在一定的局限性和不足，首先，所納入的文獻均來自中國，缺少符合條件的國際研究，導致在國家、種族以及地區(qū)等方面缺乏全面性和均勻性；其次，根據(jù)Cochrane質(zhì)量評分表以及樣本分布情況，在盲法的選擇方面具有一定的風險性，同時在樣本量方面缺乏更大量的研究?？傊?，在之后的研究中應該加大樣本量，增強納入文獻的全面性，提高統(tǒng)計研究的準確性，為臨床研究提供更好的借鑒經(jīng)驗。