王 芬，朱佳佳，張 偉，徐 海，張 騰，仲 艷，劉希勝，袁 梅，俞同福

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，江蘇 南京 210029

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)（CT?guided percu?taneous lung biopsy，CT?PTLB）目前在肺部周圍性肺結(jié)節(jié)的診療應(yīng)用較廣泛。CT?PTLB 和支氣管內(nèi)超聲（endobronchial ultrasound，EBUS）引導(dǎo)經(jīng)支氣管活檢（transbronchial biopsy，TBB）可用于診斷肺門部病變［1］，鑒于肺門部位腫塊的特殊性，纖維支氣管鏡檢查應(yīng)用較多，但對管外型結(jié)節(jié)診斷率低［2］。EBUS?TBB 后肺部病變的不可診斷結(jié)果發(fā)生率為24%～50%［3-4］。CT?PTLB 肺門部位較大腫塊的穿刺活檢成功率高［3-4］，既往報道活檢陽性率可達(dá)100%，并發(fā)癥發(fā)生率約45%［2，4］，但對于肺門部結(jié)節(jié)的穿刺報道較少。本研究旨在探討CT?PTLB 對肺門部結(jié)節(jié)（直徑≤3 cm）的診斷價值及安全性、可行性。

1 對象和方法

1.1 對象

選取南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2016 年7 月—2020 年2 月65 例肺門部結(jié)節(jié)行CT?PTLB 患者進(jìn)行回顧性分析，缺失活檢結(jié)果1例，予以排除后入組患者64例，其中，男48例，女16例，年齡17～81歲，平均年齡（61.2±11.5）歲；所有患者具有纖維支氣管鏡檢術(shù)病理檢查陰性病史，其中2例3 次檢查陰性，所有患者術(shù)前均有胸部CT 增強檢查資料提示結(jié)節(jié)與心臟大血管關(guān)系密切，結(jié)節(jié)最大徑1.9～3.0 cm，平均直徑（2.5±0.4）cm。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 CT?PTLB

掃描設(shè)備采用Siemens 16排螺旋CT機，穿刺用具包括自制體表定位不透光金屬柵欄、一次性18 G半自動活檢針及17 G同軸定位針。

入組患者穿刺活檢前均行胸部CT增強檢查，術(shù)前完善血常規(guī)、凝血功能、心電圖、血壓等檢查。明確禁忌證包括有導(dǎo)致凝血功能障礙且無法糾正的疾病、有劇烈咳嗽或其他情況不能配合檢查過程、病灶與肺門部大血管關(guān)系緊密無法取材等。確?；颊吣δ軣o異常及未服用抗凝藥或停用抗凝藥1 周情況。術(shù)前告知患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)風(fēng)險及并發(fā)癥，征得患者知情同意后，訓(xùn)練患者術(shù)中特殊情況的配合方式并檢查患者術(shù)中配合性，選擇合適體位，雙手臂上舉，充分暴露穿刺部位。操作區(qū)域置備好相關(guān)急救用品。

CT?PTLB都是由有5 年以上活檢經(jīng)驗的胸部放射科醫(yī)師進(jìn)行。操作步驟：術(shù)者根據(jù)患者術(shù)前增強CT 資料，明確病灶與肺門血管及支氣管之間的關(guān)系，指導(dǎo)患者擺好穿刺體位，貼好體表定位不透光金屬柵欄，根據(jù)柵欄所固定的范圍行部分胸部CT連續(xù)掃描，根據(jù)體表定位不透光柵欄確定穿刺點、進(jìn)針角度、穿刺徑路及其長度，確定穿刺點后消毒、鋪洞巾，2%的鹽酸利多卡因5 mL 皮下逐層局部浸潤至胸膜后，進(jìn)17 G同軸定位針，過程中需CT掃描監(jiān)測并確定針尖與病灶的關(guān)系，調(diào)整針尖至合適位置后，抽出針芯，沿針套固定途徑進(jìn)一次性18 G 半自動活檢針，再根據(jù)針尖與病灶延長線上針尖點與臨近血管組織結(jié)構(gòu)或結(jié)節(jié)遠(yuǎn)處交點距離設(shè)置彈射深度（通常取1.0～2.0 cm），切割取材時需避開大血管、氣管及壞死、囊變等部位，必要時調(diào)整活檢針尖角度行多點取材，盡量使活檢組織包含腫瘤組織。取材時留意患者疼痛反應(yīng)及并發(fā)癥等情況決定取材數(shù)量，基因檢測者取材至少3 條。取材樣本置于10%福爾馬林溶液固定送至病理科。穿刺結(jié)束后，針對穿刺部位周圍層面再行檢查，觀察術(shù)后即刻并發(fā)癥情況，若有中大量氣胸（同側(cè)肺組織受壓程度超過30%）或氣胸導(dǎo)致呼吸不暢、嚴(yán)重咯血、針道周圍滲血不止、胸膜反應(yīng)等相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥，需采取抽氣引流、止血、吸氧等相應(yīng)對癥治療措施，明確患者一般情況良好，囑托其穿刺后注意事項準(zhǔn)予患者離開。

1.2.2 數(shù)據(jù)收集及評估標(biāo)準(zhǔn)

收集數(shù)據(jù)包括：患者年齡、性別；結(jié)節(jié)形態(tài)特征、軸位最大徑；切割次數(shù)、穿刺徑路長度、進(jìn)針角度（針尖穿刺徑路與胸膜切線的銳角角度［5］，分為≤60°和＞60°）、肺氣腫情況及病灶與葉間裂關(guān)系；標(biāo)本病理結(jié)果、免疫組化、基因檢測等；并發(fā)癥情況及報告中提及的處理措施。

病理結(jié)果根據(jù)文獻(xiàn)中提及未明確診斷病變包括存在正常肺組織成分、非典型細(xì)胞、非特異性炎癥細(xì)胞、不能解釋及無具體診斷的病例，未明確診斷病理后期需隨訪或手術(shù)證實良惡性［5］。良性病變包括良性腫瘤（錯構(gòu)瘤）、肉芽腫性病變、機化性肺炎或培養(yǎng)陽性的細(xì)菌、真菌等［5］。惡性病變?yōu)榈谝淮位顧z組織證實的肺癌。假陰性率（漏診率）=（未明確診斷病例再次活檢標(biāo)本、外科手術(shù)后證實為惡性病變例數(shù)）/（活檢樣本確診惡性病變例數(shù)+未明確診斷病例再次活檢標(biāo)本、外科手術(shù)后證實為惡性病變例數(shù)）×100%；穿刺準(zhǔn)確率=（入組例數(shù)-漏診例數(shù)）/入組例數(shù)×100%；靈敏度=（活檢樣本確診惡性病變例數(shù)）/（活檢樣本確診惡性病變例數(shù)+漏診惡性病變例數(shù)）×100%。

并發(fā)癥出血的嚴(yán)重程度評估根據(jù)Tai 等［6］提及的肺出血分級標(biāo)準(zhǔn)：無出血灶為0 級；針道周圍≤2 cm 出血范圍為1 級；2 cm 以上和近基底部出血灶為2 級；出血范圍至少達(dá)1 個肺葉為3 級；形成血胸為4級。2級或以上出血灶為高級別出血，即術(shù)后即刻CT上出血灶的長軸和短軸直徑均≥2 cm。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

通過SPSS22.0 軟件對觀察指標(biāo)相關(guān)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計分析。均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示計量資料；計數(shù)資料及等級資料以百分比（%）表示。通過二元Logistic回歸對并發(fā)癥（氣胸、出血）的影響因素進(jìn)行統(tǒng)計分析，并以二元Logistic回歸的可視化森林圖表現(xiàn)并發(fā)癥的危險因素，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病變活檢

64例患者穿刺活檢過程進(jìn)展順利，穿刺活檢標(biāo)本病理檢測診斷為惡性病變55例，其中腺癌29例、鱗癌14例、小細(xì)胞肺癌5例、混合性癌6例及轉(zhuǎn)移癌1例。2例特異性感染、7例未明確診斷。本研究中7例未明確診斷性病變有6例非特異性炎癥細(xì)胞，1例后經(jīng)手術(shù)證實為惡性病變（穿刺標(biāo)本診斷結(jié)果及評估標(biāo)準(zhǔn)見表1）。29 例腺癌患者中12 例行EGFR 各位點、ALK 及ROSI 融合基因檢測、KRAS 等基因檢測；其中7 例表現(xiàn)為EGFR 基因突變，4 例19 外顯子突變型、3 例21 外顯子（p.L858R）位點突變。2 例表現(xiàn)為ALK 融合基因突變型。在最終的病理結(jié)果中本研究中非明確診斷病變中6 例在后期CT 隨訪中病灶變小或未見明顯變化而歸為良性，而另1 例行外科手術(shù)切除后，病理證實為鱗形細(xì)胞癌。

表1 穿刺標(biāo)本診斷結(jié)果及評估標(biāo)準(zhǔn)Table 1 Diagnostic results and evaluation criteria of puncture specimens

2.2 并發(fā)癥

術(shù)后即刻胸部CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)10例患者出現(xiàn)并發(fā)癥氣胸及28例患者出現(xiàn)肺內(nèi)出血灶，10例氣胸患者僅1 例有中等量氣胸，出現(xiàn)呼吸不暢，術(shù)后即刻CT復(fù)查時予以抽氣后，氣胸量增加則行胸腔置管引流治療，另1例出現(xiàn)少量咯血（表現(xiàn)為痰中帶血），給予止血藥蛇毒血凝酶肌注后緩解，其余患者未予特殊處理措施。所有患者均無胸膜反應(yīng)、空氣栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。并發(fā)癥情況除從放射學(xué)報告中獲取外，另由2 名胸部影像學(xué)診斷醫(yī)師綜合分析穿刺術(shù)后即刻CT圖像所得（穿刺過程見圖1）。

圖1 1例73歲男性患者右肺門結(jié)節(jié)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢過程及病理結(jié)果圖Figure 1 The process of CT?PTLB of right hilar nodule and histology for a man aged 73

并發(fā)癥情況見表2，分析觀察指標(biāo)中與并發(fā)癥氣胸及出血發(fā)生的關(guān)系見圖2、3。

表2 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況Table 2 The complications of CT?PTLB

3 討論

作為一種安全有效的非血管介入術(shù)，對不符合外科手術(shù)要求的肺癌患者，穿刺活檢的小樣本病理檢查為放化療及靶向等替代治療提供了幫助［7］，隨著CT 設(shè)備及穿刺操作器械的更新?lián)Q代［8］，CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺活檢在肺部病變中的應(yīng)用得到推廣，使肺門部病變的檢查不再局限于纖維支氣管鏡檢查及氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管活檢等侵入性檢查［9］。

3.1 肺門部結(jié)節(jié)穿刺活檢可行性及診斷價值

肺門部疾病因其獨特的占位效應(yīng)可致臨近肺組織伴有阻塞性肺炎或肺不張改變，可導(dǎo)致纖維支氣管鏡及氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)的不足。由于肺門部結(jié)節(jié)周圍為大血管，穿刺容易造成大血管損傷。腫瘤組織也可包埋肺門部血管，出血通過鄰近主氣道易致咯血或窒息［10］，纖維支氣管鏡及氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)對管外型生長的中央型肺癌的診斷價值較差［11］，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)正好彌補了以上技術(shù)的不足，但術(shù)前需仔細(xì)評估患者的胸部增強CT 圖像，明確病灶與血管的關(guān)系，確定好穿刺進(jìn)針路徑，避免對鄰近大血管損傷，術(shù)后即刻CT肺窗下觀察肺組織的變化情況。相對于周圍型病變，呼吸對中央型病變的影響?。?0］，留意患者肺氣腫情況，選擇較好的穿刺路徑、減少切割次數(shù)等措施可減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究穿刺過程中64例中出現(xiàn)1例假陰性，術(shù)后證實為鱗形細(xì)胞癌，穿刺技術(shù)準(zhǔn)確率為98.44%，靈敏度達(dá)98.21%，準(zhǔn)確率與廖江榮等［2］報道的取材準(zhǔn)確率達(dá)97.10%較一致。

3.2 并發(fā)癥氣胸

CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)在臨床應(yīng)用中的并發(fā)癥以氣胸及肺內(nèi)出血常見［2，6，16］。YIN等［10］所報道的48 例肺門部腫塊的穿刺活檢術(shù)后氣胸發(fā)生率27.10%（13/48）、14 例發(fā)生肺內(nèi)出血（29.10%，14/48）。本次研究中并發(fā)癥主要為少量氣胸（15.60%，10/64）及肺內(nèi)出血灶（43.80%，28/64）。由于本研究中符合入組要求的男性老年患者居多，這在一定程度上影響與性別、年齡相關(guān)的結(jié)果，Sattar 等［12］單因素分析氣胸發(fā)生的影響因素時，男性患者氣胸發(fā)生率為85%，本組研究發(fā)現(xiàn)男性患者與氣胸發(fā)生具有相關(guān)性（P=0.003）。檢查體位對氣胸產(chǎn)生的影響在多數(shù)報道意見不一［12-13］，本研究未發(fā)現(xiàn)具有相關(guān)性，與部分報道結(jié)論一致［13］。穿刺路徑長度合理選擇對氣胸的影響較大（OR 值＞1）。以往研究認(rèn)為較大的穿刺路徑或病變深度與氣胸的風(fēng)險增加有關(guān)。最大徑≤2 cm 的病變氣胸發(fā)生率高［13］，但也有部分研究未能發(fā)現(xiàn)氣胸發(fā)生和病變大小之間的相關(guān)性［13-14］。本組研究結(jié)論與既往部分研究中提及病灶大小導(dǎo)致氣胸發(fā)生的結(jié)論不一致，主要可能為病灶大小相關(guān)的選擇性偏倚及技術(shù)操作的差異所致。穿刺活檢后發(fā)生氣胸的機制多數(shù)認(rèn)為是穿刺過程中呼吸等原因引起胸膜和正常肺組織撕裂，撕裂處的空氣泄漏所致［13］。

3.3 并發(fā)癥肺內(nèi)出血

圖2 肺門部結(jié)節(jié)穿刺活檢術(shù)后并發(fā)癥肺內(nèi)出血發(fā)生的影響因素二元Logistic回歸分析可視化森林圖Figure 2 The forest plot of binary logistic regression on factors of intrapulmonary hemorrhage after hilar nodule biopsy

圖3 肺門部結(jié)節(jié)穿刺活檢術(shù)后并發(fā)癥氣胸發(fā)生的影響因素二元Logistic回歸可視化森林圖Figure 3 The forest plot of binary logistic regression on factors of pneumothorax after hilar nodule biopsy

既往相關(guān)研究表明女性、年齡較大、肺氣腫患者、采用同軸技術(shù)、距胸膜較遠(yuǎn)病灶、病變大小≤3 cm和亞實性結(jié)節(jié)更易發(fā)生高級別出血［5］。高級別肺內(nèi)出血灶為穿刺術(shù)后病灶周圍或沿針道的片狀磨玻璃實變影。而本研究中高級別出血灶11 例（2.2 cm×2.9 cm～3.8 cm×4.9 cm），低級別出血灶17例（1.6 cm×1.2 cm～2.0 cm×1.6 cm），所有出血灶分級均不超過2 級。在二元Logistic 回歸可視化森林圖分析中發(fā)現(xiàn)，病灶形態(tài)和切割次數(shù)為發(fā)生高級別出血灶并發(fā)癥的保護因素（OR=0.115＜1），穿刺路徑長度為獨立危險因素，即穿刺路徑越長越危險。由于以往研究選擇的病灶以最大徑3 cm［6］或最大徑4 cm［12］作為參考點，此次研究中納入較多最大徑2～3 cm 的病灶，故未能與以往報道中病灶大小為肺內(nèi)出血影響因素這一觀點契合，但發(fā)現(xiàn)穿刺活檢術(shù)后發(fā)生病灶及針道周圍出血的比例較高（43.8%，28/64），可能與病灶位置較深、穿刺路徑長度較大有關(guān)。有報道僅從單變量分析發(fā)現(xiàn)CT 穿刺活檢術(shù)后女性患者更容易發(fā)生出血［6，15］，本組未發(fā)現(xiàn)穿刺術(shù)并發(fā)癥出血與性別的相關(guān)性，主要與入組患者以男性為主有關(guān)。既往研究少有發(fā)現(xiàn)病灶形態(tài)對出血發(fā)生的影響，但Khan等［13］曾提出病灶形態(tài)與并發(fā)癥出血相關(guān)的假設(shè)：與光滑規(guī)則的病變相比，毛刺樣不規(guī)則病變可使周圍血管密度較高而導(dǎo)致活檢術(shù)后出血。由于肺門部支氣管血管束豐富，且肺門部結(jié)節(jié)的穿刺路徑通常較長，穿刺針會切斷穿刺路徑的一些小血管引起出血后發(fā)生支氣管堵塞，后期體位變動后出血可出現(xiàn)咯血。雖然同軸技術(shù)固定了穿刺路徑，不必反復(fù)進(jìn)針取材，但是切割次數(shù)的增加也會引起穿刺點周圍小血管被損傷引起出血。本研究發(fā)現(xiàn)邊緣光滑規(guī)則的病變和較少的切割次數(shù)為保護因素，邊緣毛刺、形態(tài)不規(guī)則的病灶易發(fā)生出血（68.80%，44/64），與Khan 等［13］假設(shè)貼近，但由于病例數(shù)太少，仍需進(jìn)一步前瞻性研究加以證實并研究病灶形態(tài)對出血分級的影響。術(shù)后嚴(yán)重咯血者可能會導(dǎo)致窒息，故穿刺術(shù)后需密切關(guān)注術(shù)后病情變化。對于并發(fā)癥出血情況的處理需綜合患者穿刺術(shù)后的表現(xiàn)，遲發(fā)性咯血或頑固性咯血現(xiàn)象則進(jìn)行對癥處理及觀察。本組1例患者發(fā)生肺內(nèi)出血后休息觀察期間出現(xiàn)輕微咯血，后予止血劑肌肉注射后緩解。所有入組患者并未發(fā)生嚴(yán)重咯血及氣胸、胸膜反應(yīng)、血胸、空氣栓塞等并發(fā)癥。

3.4 研究局限性

本次研究為一項回顧性研究，難以避免選擇偏倚的存在；一些最終診斷結(jié)果也是基于影像和臨床隨訪定論，其中未能明確診斷病變中的部分良性病變?nèi)鄙偈中g(shù)切除后標(biāo)本的病理確診。針道周圍出血灶的觀察測量具有一定主觀性，可能導(dǎo)致偏差。

綜上所述，肺門部病變的定性診斷方法不再局限于支氣管鏡下活檢等技術(shù)，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺活檢技術(shù)對于肺門部結(jié)節(jié)的應(yīng)用是可行的，其高準(zhǔn)確性、微創(chuàng)性等特點可為患者的早期診斷提供依據(jù)。臨床工作中減少切割次數(shù)，控制好穿刺路徑長度，選擇較大的病灶層面，避開較大的血管支氣管，注意患者配合性等措施對并發(fā)癥的控制有一定作用。