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鏡下植骨椎弓根釘固定治療腰椎峽部裂△

2021-06-01 11:35陳勇喜覃海飚農(nóng)必華覃浩然韋家鼎付拴虎宋泉生盧大漢
中國矯形外科雜志 2021年10期
關(guān)鍵詞:根釘峽部孔鏡

陳勇喜,覃海飚,農(nóng)必華,覃浩然,韋家鼎,伍 亮,付拴虎,宋泉生,谷 金,盧大漢

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱外科,廣西南寧530003)

腰椎峽部裂也稱椎弓崩裂或峽部不連,是指腰椎上下關(guān)節(jié)突移行區(qū)的骨質(zhì)缺損或骨不連續(xù)。臨床主要表現(xiàn)為腰痛,偶伴下肢放射痛,是青少年腰痛的常見原因。在正常情況下,峽部對維持腰椎穩(wěn)定起著重要作用,峽部裂使椎體與后方附件結(jié)構(gòu)分離并發(fā)生該椎體向前移位[1]。對經(jīng)保守治療無效的患者往往需要手術(shù)治療。目前臨床上手術(shù)方法主要有單椎節(jié)段內(nèi)植骨固定和節(jié)段間植骨固定,節(jié)段內(nèi)固定有早期的Buck峽部螺釘固定法[2]、Scott橫突棘突間鋼絲捆綁法[3]及近年的椎弓根釘-椎板鉤固定法[4,5];節(jié)段間固定有后路椎間或峽部關(guān)節(jié)突和橫突間植骨融合椎弓根螺釘內(nèi)固定法[6,7]。這些手術(shù)方法均采用傳統(tǒng)開放手術(shù)治療,開放手術(shù)雖然植骨和固定的操作更加方便,但出血多、剝離范圍大,對脊柱后柱及后方韌帶復(fù)合體影響較大,也增加了術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生。近年來,隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,椎間孔鏡技術(shù)在臨床的推廣和鏡下融合的興起,本院采用后路椎間孔鏡下植骨經(jīng)皮椎弓根釘固定治療青少年腰椎峽部裂13例,取得了很好的治療效果。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者入院后均行腰椎正側(cè)位和過伸過屈位X線片、CT、MRI及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查,排除手術(shù)禁忌證。

1.2 麻醉與體位

采用氣管插管全麻,俯臥位,腹部懸空。

1.3 手術(shù)操作

氣管插管麻醉好后,患者取俯臥位,術(shù)前采用網(wǎng)格定位,在C臂透視下定位病椎和臨近下位椎體椎弓根的開口部位即“眼睛”,用標(biāo)記筆在皮膚上作出標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾,在皮膚標(biāo)記處分別做4個(gè)長約1.0 cm縱形切口,C臂引導(dǎo)下以“眼睛”外上象限左側(cè)10點(diǎn)、右側(cè)2點(diǎn)方向?yàn)槿朦c(diǎn)行椎弓根穿刺,置入并固定導(dǎo)絲。而后C臂引導(dǎo)下從病椎一側(cè)切口依次置入導(dǎo)絲、鉛筆頭、工作套管至峽部裂處(圖1a,1b),放入椎間孔鏡,孔鏡下清除峽部裂處瘢痕組織,用磨鉆清理峽部兩端及周圍硬化骨至表面滲血(圖1c),取髂后上棘松質(zhì)骨修整后植入峽部并嵌緊,注意不要讓植骨塊進(jìn)入椎管。而后C臂引導(dǎo)下沿導(dǎo)絲擰入長尾可折U形空心椎弓根釘(圖1d),按照腰椎生理弧度預(yù)彎連接棒,通過椎旁肌深層放入連接棒,擰緊螺母,最后再次孔鏡下峽部夯實(shí)植骨及周圍充分植骨。同法行孔鏡下另一側(cè)峽部清理植骨、置入椎弓根釘。關(guān)閉切口,無需放置引流管。

圖1 患者,男,20歲,L5雙側(cè)椎弓峽部裂,行后路椎間孔鏡下峽部清理植骨經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療 1a,1b:術(shù)中C臂透視下L5S1雙側(cè)椎弓根置入導(dǎo)絲、L5椎弓峽部放置孔鏡工作套管 1c:椎間孔鏡下磨鉆清理峽部兩端硬化骨至骨面滲血,為接下來植骨創(chuàng)造條件 1d:術(shù)后X線片示內(nèi)固定位置良好

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)予抗生素預(yù)防感染等治療,術(shù)后第1 d戴腰背支具下床行走,12 d拆線;3個(gè)月內(nèi)避免彎腰、扭腰及劇烈活動。

2 臨床資料

2.1 一般資料

2015年6月~2018年10月采用后路椎間孔鏡下植骨經(jīng)皮椎弓根釘固定治療青少年腰椎峽部裂13例,男8例,女5例;年齡17~28歲,平均(23.42±4.34)歲。其中L5雙側(cè)峽部裂7例,L4雙側(cè)峽部裂5例,L3雙側(cè)峽部裂1例。Meyerding滑脫程度:Ⅰ度6例,其他7例均無明顯滑脫。椎間盤Pfirrmann分級:A級8例,B級5例?;颊呔匝礊橹?,偶伴下肢放射痛。X線片、CT和MRI影像學(xué)檢查確定為椎弓峽部裂,手術(shù)及臨近節(jié)段腰椎無滑脫、失穩(wěn)或椎間盤突出。經(jīng)嚴(yán)格保守治療6個(gè)月以上癥狀無明顯改善,且無手術(shù)禁忌證者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批,所有患者均知情同意。

2.2 初步結(jié)果

13例患者術(shù)后切口均一期愈合,無切口感染、皮緣壞死、神經(jīng)損傷等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。所有患者均獲隨訪,隨訪時(shí)間9~25個(gè)月,平均(19.52±3.56)個(gè)月?;颊咝g(shù)后滑脫椎體均完全復(fù)位,腰部活動良好,腰痛完全緩解或消除,腿痛消失。

腰痛VAS評分由術(shù)前(6.48±0.35)分顯著減少至末次隨訪時(shí)(2.20±0.25)分(P<0.001);ODI評分由術(shù)前(73.25±2.36)分顯著減少至末次隨訪時(shí)(18.25±0.67)分(P<0.001)。末次隨訪依據(jù)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)療效,優(yōu)9例、良3例、可1例、差0例,優(yōu)良率為100.00%。影像顯示峽部植骨均骨性愈合,愈合時(shí)間7.52~23.55個(gè)月。

3 討論

近些年來脊柱內(nèi)鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用于腰椎管狹窄癥[8]、頸椎間盤突出癥[9]、脊髓型頸椎?。?0]、脊柱感染性疾病[11,12]、內(nèi)鏡下去除骨水泥滲露[13]等,內(nèi)窺鏡下椎間融合也逐漸成為一種趨勢[14]。其相對于傳統(tǒng)開放手術(shù),具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、下床早、術(shù)后并發(fā)癥少、患者易于接受等優(yōu)勢。

采用鏡下植骨經(jīng)皮椎弓根釘固定治療腰椎峽部裂手術(shù)時(shí),術(shù)前要認(rèn)真閱片,仔細(xì)規(guī)劃手術(shù)步驟及術(shù)中可能遇到的情況,作者的做法是固定節(jié)段椎弓根先予C形臂X線下定位并置入導(dǎo)絲,病椎峽部裂部位為穿刺靶點(diǎn)精確定位穿刺,依次置入導(dǎo)絲、鉛筆頭、工作套管至峽部裂處,放入椎間孔鏡,孔鏡下使用磨鉆清除峽部裂兩端及周圍硬化骨至骨面滲血,鏡下操作時(shí)需要仔細(xì)、耐心,尤其在使用磨鉆清理峽部裂兩端硬化骨時(shí),需要嚴(yán)格控制磨鉆頭深度和方向,避免鉆頭太深或內(nèi)傾進(jìn)入椎管,傷及脊髓神經(jīng)根;由于峽部面積狹小,術(shù)中往往需要借助C形臂多次透視確認(rèn)位置并調(diào)整方向,硬化骨堅(jiān)硬,往往清理耗時(shí)較長,術(shù)者會出現(xiàn)較大心理壓力,此時(shí)尤其需要認(rèn)真、耐心。鏡下清理峽部時(shí)需盡可能保持前方黃韌帶的完整,其對峽部植骨塊進(jìn)入椎管起到一定的阻攔作用,亦可保護(hù)椎管內(nèi)脊髓神經(jīng)免受騷擾。為了保證充分的植骨,在不影響脊柱穩(wěn)定性的情況下,峽部周圍硬化骨及表層骨質(zhì)需同時(shí)用磨鉆清理至骨面滲血。峽部植骨后經(jīng)皮沿導(dǎo)絲擰入空心椎弓根釘,放置連接棒,擰緊螺母,需再次孔鏡下觀察峽部植骨情況及周圍充分植骨。作者的經(jīng)驗(yàn)是先峽部植骨再置入椎弓根釘,以免椎弓根釘置入后釘尾覆蓋峽部影響植骨。為了保證手術(shù)的療效,對于不能明確疼痛來源的,術(shù)前需行峽部封閉注射,確定疼痛來源于峽部裂后再行手術(shù)治療。

鏡下植骨經(jīng)皮椎弓根釘固定治療腰椎峽部裂,符合目前脊柱外科微創(chuàng)發(fā)展方向,相較于傳統(tǒng)開放手術(shù)具有一定的優(yōu)勢,在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的情況下,同樣可取得良好的手術(shù)療效。

但本研究的不足在于早期病例鏡下操作時(shí)間過長,鏡下操作熟練后大大縮短了手術(shù)時(shí)間。峽部植骨融合是手術(shù)成功的關(guān)鍵,本組病例末次隨訪腰椎CT示峽部植骨均骨性融合,但由于該術(shù)式使用磨鉆清理峽部硬化骨和周圍骨面時(shí)會產(chǎn)生高溫高熱,其對植骨床是否會產(chǎn)生損害及影響術(shù)后植骨的融合,尚需大宗病例進(jìn)一步隨訪研究。

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