張 博，康武林，2，袁普衛(wèi)，2*

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西西咸新區(qū)；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西咸陽(yáng)712000）

米粒體性滑囊炎（bursitis of rice bodies）是慢性炎癥的非特異性反應(yīng)，起初發(fā)現(xiàn)其與結(jié)核性關(guān)節(jié)炎相關(guān)。隨后，人們發(fā)現(xiàn)該病與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、青少年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、血清陰性炎性關(guān)節(jié)炎以及骨關(guān)節(jié)炎等有一定的關(guān)系，結(jié)核性合并類風(fēng)濕性肩峰下米粒體滑囊炎的患者則未見(jiàn)有相關(guān)病例描述。本文報(bào)告一例結(jié)核性合并類風(fēng)濕性肩峰下米粒體滑囊炎患者，其類風(fēng)濕因子及結(jié)核檢查均為陽(yáng)性，術(shù)中病變性滑膜及米粒體切除均較為徹底，1年后復(fù)發(fā)少量米粒體，經(jīng)2個(gè)月抗結(jié)核治療后患者包塊明顯變小，疼痛明顯減輕。詳細(xì)病例介紹如下：

1 病例報(bào)告

患者，男，67歲，右肩包塊伴疼痛活動(dòng)受限3個(gè)月余?；颊哂?個(gè)月前自覺(jué)右肩部疼痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“肩周炎”，給與右肩關(guān)節(jié)腔玻璃酸鈉注射治療，自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)，近2周自覺(jué)肩部包塊快速增大，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“滑膜骨軟骨瘤病”?；颊叻裾J(rèn)外傷、類風(fēng)濕等傳染病史，否認(rèn)家族遺傳病史。

體格檢查見(jiàn)右肩部外側(cè)、后側(cè)腫脹（圖1a），局部皮溫正常，無(wú)明顯皮膚破潰及瘀斑，右肩部可觸及大小約10 cm×8 cm包塊，質(zhì)地軟，邊界尚清，局部無(wú)壓痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯受限，對(duì)側(cè)正常。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血沉：36 mm/h（參考0-15 mm/h），超敏C反應(yīng)蛋白>5（參考0-3），結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)（+），風(fēng)濕二項(xiàng)：抗O 45 IU/ml，類風(fēng)濕因子67 IU/ml（參考0-20 IU/ml），骨源性堿性磷酸酶150 U/L（參考0-100 U/L），血常規(guī)、降鈣素原、肝腎功能、自身抗體（包括抗核抗體、抗Ku抗體等18項(xiàng)）系列均未見(jiàn)明顯異常。X線片示：肱骨頭內(nèi)密度不均勻；CT示：關(guān)節(jié)囊內(nèi)不均低密度影、肱骨頭關(guān)節(jié)面多發(fā)囊變（圖1c），腋窩淋巴結(jié)稍大，部分縱隔淋巴結(jié)趨于鈣化；MRI示：右肩關(guān)節(jié)滑膜增厚，滑囊擴(kuò)大，滑囊區(qū)域多發(fā)梭形、囊袋狀長(zhǎng)T1，邊界較輕增強(qiáng)掃描未見(jiàn)強(qiáng)化，關(guān)節(jié)滑膜呈明顯均勻強(qiáng)化。右肱骨骨髓區(qū)見(jiàn)彌漫性斑片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，邊界模糊，增強(qiáng)掃描邊緣可見(jiàn)不均勻性強(qiáng)化（圖1d，1e），考慮米粒體滑囊炎。SPECT：全身骨掃描未見(jiàn)明確骨轉(zhuǎn)移征象，右肩關(guān)節(jié)放射性核素代謝輕度增高。診斷：米粒體性滑囊炎。

行右肩關(guān)節(jié)清理并滑囊切除術(shù)。取肩關(guān)節(jié)前外側(cè)切口，完整切除肩峰下滑囊，滑囊大小約10 cm×7 cm×4 cm，可見(jiàn)囊內(nèi)充滿淡黃色液體，其內(nèi)有大小不等脂肪粒樣顆粒。病理檢查：鏡下主要由纖維蛋白及周圍散在的炎性細(xì)胞構(gòu)成，符合非特異性慢性滑膜炎改變。患者術(shù)后1年隨訪，患者訴肩關(guān)節(jié)疼痛不適，查體：右肩部稍腫脹，局部壓痛（+），右肩關(guān)節(jié)活動(dòng)稍受限。X線片示：肱骨頭密度不均勻。MRI：可見(jiàn)在右肩前側(cè)、外側(cè)少量米粒體（圖1g，1h）。經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核藥物治療1個(gè)月后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯改善，基本無(wú)疼痛。

圖1 患者，男，67歲，右肩包塊伴疼痛活動(dòng)受限3個(gè)月余，診斷米粒體性滑囊炎術(shù)后復(fù)發(fā) 1a:術(shù)前右肩關(guān)節(jié)外觀見(jiàn)前、外、后側(cè)明顯腫脹 1b:術(shù)前X線片示右肩關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織腫脹，可見(jiàn)肱骨頭密度不均勻 1c:術(shù)前右肩關(guān)節(jié)軸位CT示肱骨頭蟲(chóng)蝕樣改變，骨質(zhì)發(fā)生破壞和硬化 1d,1e:術(shù)前右肩關(guān)節(jié)MRI冠狀位及軸位像見(jiàn)肩關(guān)節(jié)前、外側(cè)大量米粒體 1f:右肩關(guān)節(jié)清理并滑囊切除術(shù)后取出的“脂肪粒”樣米粒體 1g:術(shù)后1年隨訪X線片示右肩關(guān)節(jié)軟組織腫脹消退，肱骨頭密度不均勻加重，骨質(zhì)破壞仍在進(jìn)展 1h:術(shù)后1年MRI軸位像見(jiàn)關(guān)節(jié)周圍軟組織水腫，右肱骨頭、肩胛骨關(guān)節(jié)盂、肩峰異常信號(hào)

2 討論與文獻(xiàn)綜述

Riese［1～3］在1895年首次報(bào)道了米粒體的形成，后續(xù)的相關(guān)報(bào)道表明其可在全身多個(gè)關(guān)節(jié)形成，其中腕關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)以及踝關(guān)節(jié)最為常見(jiàn)。目前米粒體形成的機(jī)制仍不明確。早期認(rèn)為米粒體的形成與結(jié)核病密切相關(guān)［1］，隨后多數(shù)文獻(xiàn)資料表明米粒體的形成與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎也密切相關(guān)［2，3］。另有報(bào)道米粒體的形成與血清陰性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、非典型分枝桿菌關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、成人Still病有關(guān)［4］。Bared［5］報(bào)道了生物誘導(dǎo)植入物與米粒體形成密切相關(guān)。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為米粒體與滑膜炎癥的非特異性反應(yīng)有關(guān)［4-6］。在組織學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)，米粒體是由一個(gè)大量纖維蛋白包裹少量膠原蛋白的嗜酸性核心。另一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)一些米粒體內(nèi)存在微血管和類似于滑膜的蛋白質(zhì)成分，因此，Berg等［6］認(rèn)為其來(lái)源于以前微梗死的滑膜，即：脫落的滑膜被周圍炎癥刺激，使纖維蛋白增生并包裹滑膜，最終形成米粒體。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)一些含有膠原蛋白的核心和纖維蛋白的外套，隨后發(fā)現(xiàn)部分米粒體中僅有纖維蛋白，由于這些纖維蛋白與滑液中的成分相似，Popert等［4］認(rèn)為米粒體可能來(lái)源于滑液而不是滑膜，并隨著纖維蛋白的聚集而逐漸增大。

此外，Bucki等［7，8］在米粒體內(nèi)還發(fā)現(xiàn)了磷灰石和二水焦磷酸鈣晶體。這些晶體常出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎受損關(guān)節(jié)的滑液中，且被礦化的米粒體可在X線中顯影［9］。雖然米粒體主要是從關(guān)節(jié)分離出來(lái)的，但在關(guān)節(jié)外也發(fā)現(xiàn)了稻體。有報(bào)道在胸腔積液分離出米粒體，提示是可能非滑膜起源［10］。Kofler等［11］提出內(nèi)置異物炎癥的關(guān)節(jié)外損傷部位也可引起本病。同時(shí)Sugano等［12］認(rèn)為米粒體是由纖維蛋白沉積后，刺激附近的成纖維細(xì)胞而形成的，部分纖維蛋白的沉積也會(huì)刺激炎性細(xì)胞產(chǎn)生膠原成分。免疫組織化學(xué)分析揭示了米粒體主要由T細(xì)胞和少量中性粒細(xì)胞和組織細(xì)胞組成。這些發(fā)現(xiàn)支持了在米粒體形成過(guò)程中，慢性炎癥在發(fā)病機(jī)制中起著重要作用的觀點(diǎn)。

本病需與色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（pigmented vil?lonodular synovitis,PVNS）和滑膜軟骨瘤病相互鑒別。PVNS在磁共振上因病變組織中含鐵血黃素用梯度回波序列可區(qū)分，在PVNS含鐵血黃素沉著癥的信號(hào)空洞，米粒體則無(wú)該現(xiàn)象［13］?；ぼ浌橇霾〉慕Y(jié)節(jié)在T2加權(quán)序列上會(huì)出現(xiàn)高信號(hào)［14］，因滑膜有軟骨成分的存在，影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，病理生理不同于米粒體，是滑膜下結(jié)締組織化生成軟骨結(jié)節(jié)的結(jié)果［15］。其在普通的X線片較明顯。相反，本病例中，患者X線片未見(jiàn)明顯結(jié)節(jié)，其MRI掃描很好的顯示所有米粒體在T1WI上呈等信號(hào)，右肱骨骨髓區(qū)見(jiàn)彌漫性斑片狀不等T2W1低信號(hào)結(jié)節(jié)灶，邊界模糊，增強(qiáng)掃描邊緣可見(jiàn)不均勻性強(qiáng)化。相關(guān)文獻(xiàn)指出：MRI檢查T(mén)2W1序列在長(zhǎng)T2信號(hào)關(guān)節(jié)囊內(nèi)積液背景下彌漫分布大小不一低信號(hào)結(jié)節(jié)灶時(shí)，應(yīng)多考慮本?。?6］。這表明患者不是滑膜軟骨瘤病，手術(shù)標(biāo)本的病理也證實(shí)了這一點(diǎn)。

本病的最大挑戰(zhàn)在于應(yīng)考慮相關(guān)病因與本病發(fā)生的相關(guān)性，即米粒體性滑囊炎是類風(fēng)濕性、結(jié)核性還是其他疾病引起，這關(guān)系本病治療和患者預(yù)后不同。葛冠男、錢(qián)軍［17］報(bào)道了在肩關(guān)節(jié)鏡下治療5例米粒體性滑囊炎，實(shí)驗(yàn)室檢查5例患者結(jié)核均為陰性，類風(fēng)濕因子（rheumatoid factor,RF）僅1例患者陽(yáng)性，隨訪1年后RF患者復(fù)發(fā)少量米粒體。桑鵬、劉毅等［18］報(bào)道了在肩關(guān)節(jié)鏡下治療米粒體性滑囊炎8例病例，8例患者的結(jié)核及類風(fēng)濕因子檢查均為陰性，患者1年后隨訪均無(wú)復(fù)發(fā)。張博等［19］報(bào)道關(guān)節(jié)鏡治療米粒體肩峰下滑囊炎，F(xiàn)R陽(yáng)性患者病檢支持類風(fēng)濕性米粒體滑囊炎，隨訪后患者無(wú)復(fù)發(fā)。Steinfeld等［20］報(bào)道的3例肩峰下米粒體性滑囊炎中，2例最終發(fā)展為符合類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的疾病。隨著病變滑膜和米粒體的徹底清除，其多無(wú)明顯骨質(zhì)破壞，配合抗風(fēng)濕藥物的使用其癥狀明顯改善，預(yù)后良好，復(fù)發(fā)率相對(duì)低于結(jié)核性滑囊炎。診斷結(jié)核性米粒體性滑囊炎的金標(biāo)準(zhǔn)是滑膜活檢，80%的病例結(jié)核檢測(cè)結(jié)果呈陽(yáng)性。徐文漭等［21］和Hung等［22］各報(bào)道1例結(jié)核性米粒體性滑囊炎，經(jīng)手術(shù)治療后，配合6個(gè)月抗結(jié)核治療，隨訪1年后無(wú)復(fù)發(fā)。根據(jù)以往的報(bào)告，結(jié)核性米粒體的早期復(fù)發(fā)率在第一年內(nèi)超過(guò)50%［23～25］，主要治療方法是手術(shù)徹底清除病變的滑膜和抗結(jié)核綜合治療［26］（療程12～18個(gè)月），并在整個(gè)術(shù)后期間積極輔助相關(guān)關(guān)節(jié)的非負(fù)重鍛煉。本例患者的特殊性在于患者既往有陳舊性肺結(jié)核病史，實(shí)驗(yàn)室檢查RF同時(shí)為陽(yáng)性，這為本病的后續(xù)治療增加了難度。但通過(guò)患者的臨床體征，基本可以排除類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎所引起。因此，對(duì)本例患者進(jìn)行了右肩關(guān)節(jié)清理并滑膜切除術(shù)。但術(shù)后因患者拒絕行抗結(jié)核治療，所以僅僅是給與了簡(jiǎn)單的功能鍛煉治療。1年后隨訪發(fā)現(xiàn)患者右肩部仍然腫脹，并伴有疼痛，MRI提示：右肱骨頭、肩胛骨關(guān)節(jié)盂、肩峰異常信號(hào)，考慮感染性疾病。綜合以上結(jié)果，仍然考慮患者的復(fù)發(fā)與結(jié)核相關(guān)。因此，通過(guò)與患者進(jìn)一步溝通，給與患者抗結(jié)核治療。1個(gè)月后隨訪，患者的右肩部疼痛明顯減輕，隨后2個(gè)月疼痛基本消失，肩關(guān)節(jié)皮紋顯露，無(wú)明顯腫脹，遠(yuǎn)期治療效果需進(jìn)一步隨訪。

對(duì)于本例患者還有一個(gè)疑問(wèn)就是玻璃酸鈉與本病的相關(guān)性。本例患者先是以關(guān)節(jié)疼痛就診于疼痛科，給與關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉后肩部疼痛減輕，2個(gè)月后疼痛加重并短期內(nèi)迅速增大，這是否是玻璃酸鈉導(dǎo)致的病情快速進(jìn)展不能進(jìn)行評(píng)估。Barad［5］報(bào)道男性患者48歲行肩關(guān)節(jié)修補(bǔ)術(shù)，采用Regeneten生物誘導(dǎo)植入物擴(kuò)大的肩袖修復(fù)，術(shù)后4個(gè)月，出現(xiàn)肩峰下米粒體性滑囊炎?；颊邲](méi)有發(fā)冷或發(fā)燒，白細(xì)胞、血沉、類風(fēng)濕因子和結(jié)核試驗(yàn)結(jié)果均為陰性，C反應(yīng)蛋白水平異常，為24.9 mg/L（正常水平<8 mg/L），作者認(rèn)為生物制劑的炎性刺激可能為米粒體滑囊炎發(fā)病病因之一。但根據(jù)以往的報(bào)道發(fā)現(xiàn)［27］，使用生物內(nèi)植物可能會(huì)加重米粒體性滑囊炎局部感染和炎性反應(yīng)，但其并不是誘發(fā)米粒體形成的決定性因素。

綜上，在遇到肩峰下滑囊炎伴米體形成的患者時(shí)，醫(yī)生應(yīng)考慮將類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和結(jié)核性作為潛在的病理鑒別診斷之一。有趣的是，在患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的米粒體滑囊炎患者中，關(guān)節(jié)腔內(nèi)的骨質(zhì)并未被破壞，且對(duì)側(cè)的肱盂骨關(guān)節(jié)往往是正常的，但類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)病的癥狀可能會(huì)在以后發(fā)展為多發(fā)性關(guān)節(jié)炎。結(jié)核性米粒體性滑囊炎主要是在早期考慮結(jié)核的可能性及防止米粒體預(yù)后復(fù)發(fā)，這些對(duì)后續(xù)的治療和患者功能的恢復(fù)有重要意義。