季佳慶，樊 健，王 健，張 鑫，袁 鋒

（同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院，上海200065）

隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程加速以及交通運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展，高能量暴力造成的股骨粗隆間骨折或股骨頸的發(fā)生率急劇上升，但這兩類骨折同時(shí)發(fā)生于同側(cè)股骨的情況相對(duì)少見。目前股骨近端髓內(nèi)釘是治療此類骨折較為常用的內(nèi)固定方式，但術(shù)中骨折復(fù)位后，在后續(xù)擴(kuò)髓、擰入螺釘過(guò)程中時(shí)常發(fā)生骨折復(fù)位丟失的情況，給臨床醫(yī)生造成一定困擾。近年來(lái)，作者在對(duì)11例此類骨折手術(shù)治療中，使用克氏針經(jīng)股骨近端皮質(zhì)骨邊緣臨時(shí)固定復(fù)位滿意后的骨折端能有效解決這一問題，且隨訪療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前完善骨盆及患側(cè)髖部X線片、CT及三維重建檢查。常規(guī)進(jìn)行化驗(yàn)及心肺功能檢查，排除手術(shù)禁忌證，術(shù)前30 min靜滴抗生素預(yù)防感染。

1.2 麻醉與體位

采用全身麻醉，取仰臥位。

1.3 手術(shù)方法

首先于牽引床上在C臂機(jī)透視下行閉合復(fù)位，健側(cè)肢體外展，軀干向健側(cè)傾斜，患肢外旋、外展?fàn)恳瑑?nèi)收、內(nèi)旋復(fù)位，恢復(fù)骨折端對(duì)線對(duì)位，難以閉合復(fù)位者取股骨大粗隆外側(cè)或前側(cè)約3 cm小切口采用骨鉤或克氏針撬撥復(fù)位，必要時(shí)采用鈦纜及復(fù)位鉗協(xié)助復(fù)位并維持固定。復(fù)位滿意后通過(guò)透視確定臨時(shí)克氏針進(jìn)針位置及方向，做好其皮膚投影標(biāo)記，為確保克氏針與后續(xù)擰入的拉力螺釘不發(fā)生沖突，克氏針需位于股骨頸下緣皮質(zhì)稍偏上方，方向應(yīng)與股骨頸冠狀面軸線平行（圖1a）。于進(jìn)針標(biāo)記點(diǎn)做一小切口，參照術(shù)前皮膚標(biāo)記方向使用2.0 mm克氏針緊貼股骨近端前或后緣皮質(zhì)鉆入股骨頭內(nèi)，進(jìn)針方向可與股骨頸矢狀位軸線成一定角度（10°～15°），保證對(duì)頭頸骨塊的充分把持（圖1b,1c）。對(duì)于骨質(zhì)較好的患者，1～2枚2.0 mm皮質(zhì)邊緣克氏針即可保證骨折端在主釘插入過(guò)程中保持穩(wěn)定，骨質(zhì)疏松或老年患者可酌情增加克氏針數(shù)量［1］，確保骨折端穩(wěn)定后于大轉(zhuǎn)子最高點(diǎn)上1～2 cm向近端做4 cm縱形切口，于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)前1/3偏內(nèi)側(cè)插入導(dǎo)針至股骨近端，選用合適直徑的髓內(nèi)釘插入髓腔（圖1d），在C形臂及瞄準(zhǔn)器的幫助下將2枚交鎖拉力螺釘擰入股骨頸正中位置，保證頂尖距在1.0～1.5 cm內(nèi)，拉力螺釘加壓骨折端至間隙消失（圖1e）。將遠(yuǎn)端鎖定釘置入主釘釘孔中，內(nèi)固定完成后取出克氏針（圖1f）。沖洗傷口，逐層縫合傷口，結(jié)束手術(shù)。

圖1 患者，男，51歲，右側(cè)股骨頸伴股骨粗隆間骨折，股骨近端粉碎 1a:黑色箭頭所示為術(shù)前定位邊緣克氏針理想位置，為避免臨時(shí)克氏針與后續(xù)拉力螺釘沖突，其位置需緊貼股骨頸下緣皮質(zhì)并平行股骨頸冠狀位軸線 1b:完成復(fù)位后，按照術(shù)前計(jì)劃所示方向及角度置入臨時(shí)克氏針 1c:為確保臨時(shí)克氏針不影響主釘進(jìn)針通道，側(cè)位透視需保證其緊貼股骨近端外側(cè)前方邊緣皮質(zhì)，進(jìn)針角度可偏向股骨頭中心方向以加強(qiáng)把持力 1d:臨時(shí)克氏針（黑色箭頭）與髓內(nèi)釘系統(tǒng)防旋導(dǎo)針（白色箭頭）及拉力螺釘導(dǎo)針形成三角穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，有效避免拉力螺釘擰入時(shí)頭頸骨塊發(fā)生分離及旋轉(zhuǎn)移位 1e:拉力螺釘加壓后股骨頸骨折間隙消失 1f:去除克氏針后見髓內(nèi)釘固定良好

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)48 h應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，低分子肝素鈉皮下注射，預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后早期功能鍛煉，術(shù)后第1 d鼓勵(lì)患者床上坐起，鍛煉心肺功能，在病床上行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，術(shù)后約1個(gè)月在助步器或攙扶下部分負(fù)重活動(dòng)。

2 臨床資料

2.1 一般資料

2016年7月～2018年6月本科收治股骨粗隆間合并同側(cè)股骨頸骨折患者11例，男4例，女7例，年齡45～65歲，平均（56.72±6.77）歲，左側(cè)3例，右側(cè)8例。致傷原因：摔傷5例，高處墜落2例，交通傷4例。內(nèi)科合并癥：合并高血壓病5例，合并糖尿病3例，同時(shí)合并高血壓及糖尿病2例。股骨粗隆間骨折按Evans-Jensen分型分為I、II、III、IV型，股骨頸骨折按照Rockwood分型分為頭下型、經(jīng)頸型、基底型。其中Evans-Jensen II型伴經(jīng)頸型3例，Evans-Jensen III型伴經(jīng)頸型1例，Evans-Jensen II型伴基底型5例，Evans-Jensen III型伴基底型2例。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均知情同意。

2.2 初步結(jié)果

11例患者中，盡管9例通過(guò)牽引下內(nèi)旋獲得較好的復(fù)位，但余2例仍無(wú)法有效復(fù)位，尤其骨折端存在前后位嵌插錯(cuò)位的患者使用閉合復(fù)位難以奏效，針對(duì)此類骨折，均通過(guò)經(jīng)皮小切口有限切開后使用克氏針撬撥技術(shù)或骨膜剝離子頂壓技術(shù)使得復(fù)位達(dá)到滿意，對(duì)于骨折線劈裂至粗隆下的患者，采用有限切開加鈦纜捆扎的方式協(xié)助復(fù)位。所有患者均順利完成手術(shù)，置入內(nèi)固定過(guò)程中未出現(xiàn)復(fù)位丟失，骨折端均復(fù)位良好，達(dá)到內(nèi)側(cè)陽(yáng)性支撐。手術(shù)時(shí)間65～85 min，平均 （70.00±8.06） min；出血量 80～210 ml，平均（113.64±42.25）ml，所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～18個(gè)月，平均（14.91±2.27）個(gè)月。所有患者均未出現(xiàn)傷口感染、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。骨折均順利愈合，愈合時(shí)間16～28周，平均（22.45±3.53）周。術(shù)后3、6、12個(gè)月隨訪時(shí)內(nèi)固定位置良好，無(wú)松動(dòng)或斷裂，無(wú)骨折復(fù)位丟失、畸形愈合。末次隨訪無(wú)骨關(guān)節(jié)炎及股骨頭壞死，Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分73～94分，平均 （85.91±6.09） 分，其中優(yōu)6例，良3例，可2例，優(yōu)良率81.81%。

3 討論

股骨粗隆間伴同側(cè)股骨頸骨折在臨床上較為少見［2］，對(duì)于該類骨折的發(fā)生機(jī)制，目前大多學(xué)者認(rèn)為：當(dāng)股骨頸撞擊髖臼時(shí)，由于髖部受到過(guò)度的屈曲外旋作用力，首先發(fā)生股骨頸骨折，若暴力繼續(xù)則進(jìn)一步傳導(dǎo)至粗隆部，造成粗隆間骨折［3］。但也有學(xué)者認(rèn)為［4］，長(zhǎng)期應(yīng)力集中造成的骨質(zhì)疲勞也是該類骨折發(fā)生的重要因素［4］。對(duì)于此類骨折，手術(shù)內(nèi)固定方式主要包括動(dòng)力髖螺釘［5］、鎖定加壓鋼板［6，7］、股骨近端髓內(nèi)釘［8，9］、髖關(guān)節(jié)置換［10］。由于股骨近端髓內(nèi)釘較髓外固定更符合人體生物力學(xué)，具有對(duì)血運(yùn)破壞小，有利于骨折愈合，因此本研究的11例患者使用Intertan髓內(nèi)系統(tǒng)作為內(nèi)固定方式。

對(duì)于單一的股骨粗隆間骨折，可通過(guò)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)正性支撐復(fù)位使骨折端獲得較大的穩(wěn)定性［11］。但股骨粗隆間與股骨頸骨折同時(shí)存在使股骨近端盡管復(fù)位，卻仍處于不穩(wěn)定的狀態(tài)，后續(xù)的擴(kuò)髓、插釘以及擰入拉力螺釘?shù)炔僮鳂O易造成復(fù)位丟失，臨床大多表現(xiàn)為：主釘擴(kuò)髓時(shí)鉸刀容易滑向股骨頸骨折間隙，造成頭頸骨塊內(nèi)翻畸形；拉力螺釘擴(kuò)髓過(guò)程中，擴(kuò)髓頭對(duì)頭頸骨塊的頂壓易造成分離移位；拉力螺釘擰入頭頸骨塊過(guò)程中易帶動(dòng)頭頸骨塊發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位。而一旦內(nèi)固定物在復(fù)位丟失的情況下置入，骨折的移位將很難被糾正。同時(shí)，復(fù)位丟失后使用多種工具在骨折端反復(fù)操作，容易對(duì)周圍骨質(zhì)及血運(yùn)造成破壞，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，增加了術(shù)者透視下暴露的風(fēng)險(xiǎn)，因此給臨床醫(yī)生造成很大困擾。

本研究使用經(jīng)皮克氏針對(duì)復(fù)位后的二處骨折端進(jìn)行臨時(shí)固定，通過(guò)1～2枚皮質(zhì)邊緣克氏針的臨時(shí)固定，使得骨折端在后續(xù)的擴(kuò)髓、進(jìn)針等步驟中復(fù)位不丟失，直至髓內(nèi)固定有效完成。股骨近端髓內(nèi)釘In?tertan為雙拉力螺釘系統(tǒng)，在擴(kuò)髓及擰入拉力螺釘過(guò)程中，皮質(zhì)邊緣克氏針與拉力螺釘導(dǎo)針以及防旋導(dǎo)針共同形成穩(wěn)定的三角結(jié)構(gòu)，有效避免頭頸骨塊發(fā)生分離或旋轉(zhuǎn)移位。對(duì)于外側(cè)壁粉碎性骨折或骨質(zhì)疏松的患者，由于克氏針與外側(cè)壁之間缺乏把持力，則往往需增加克氏針的數(shù)量。

綜上，在股骨粗隆間伴同側(cè)股骨頸骨折復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定過(guò)程中，采用股骨近端皮質(zhì)邊緣克氏針臨時(shí)固定技術(shù)可以有效維持骨折端的復(fù)位，降低骨折端在后續(xù)操作過(guò)程中發(fā)生移位的風(fēng)險(xiǎn)，減少手術(shù)時(shí)間及透視下操作時(shí)間，是一種非常實(shí)用的方法。對(duì)于股骨近端髓內(nèi)釘?shù)倪x擇，考慮PFNA的螺旋刀片打入過(guò)程中可能對(duì)頭頸骨塊的沖擊較大，因此選擇Intertan系統(tǒng)作為髓內(nèi)固定方式，其2枚拉力螺釘保證了對(duì)骨折端的加壓作用及對(duì)頭頸骨塊的足夠把持力，螺釘?shù)臄Q入方式相較PFNA也降低了頭頸骨塊移位的風(fēng)險(xiǎn)。