滕范文，王淑和，梁素瓊，趙云芳，劉根就，周植森，周樹根，溫干軍，江帝欽

（東莞市東部中心醫(yī)院，廣東東莞523560）

對于移位型的髖臼骨折其治療的金標準仍是切開復位內(nèi)固定術(shù)。改良Stoppa切口入路和髂腹股溝入路是目前治療髖臼骨盆骨折常用的手術(shù)入路。但因髖臼所處位置較深，髖臼周圍解剖結(jié)構(gòu)極其復雜，特別是累及四方體的髖臼骨折手術(shù)顯露困難，完全復位難度更大，因而髖臼骨折被認為是骨科最具挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一。由于髖臼骨折的手術(shù)效果與復位程度呈正相關(guān)，因而選擇合適的手術(shù)入路是實現(xiàn)骨折解剖復位及減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。本研究以改良Stoppa入路聯(lián)合髂窩入路作為對照，對腹直肌外側(cè)直切口入路治療髖臼前柱骨折的臨床效果進行評價，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）有明確外傷史；（2）骨盆和髖部腫痛，活動受限；（3）術(shù)前影像顯示髖臼前部合并同側(cè)骨盆骨折。

排除標準：（1）合并顱腦損傷、胸腹部臟器損傷或多發(fā)骨折；（2）合并心腦血管疾病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者。

1.2 一般資料

2012年01月～2019年06月本院收治的髖臼前部骨折合并同側(cè)骨盆骨折患者40例，病情穩(wěn)定后所有患者均接受切開復位內(nèi)固定術(shù)治療，均由同一手術(shù)組完成。將40例患者按照入院時間順序隨機分為腹直肌外側(cè)組和Stoppa組各20例。兩組患者術(shù)前一般資料見表1，兩組患者在性別、年齡、致傷原因、手術(shù)距受傷時間和骨折分型的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

腹直肌外側(cè)組：取仰臥位，切口上端為臍與髂前上棘連線的中外1/3，下端為腹股溝韌帶股動脈搏動處，其長度約10～14 cm。從腹直肌外側(cè)緣切開腹直肌鞘，分離顯露腹橫筋膜并縱形切開腹橫筋膜，沿腹膜外間隙分離，辨認并保護髂外動靜脈血管束，從髂骨上剝離髂肌，向內(nèi)牽開髂腰肌，同時注意保護髂腹股溝神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和生殖股神經(jīng)，即可顯露髂骨內(nèi)側(cè)面。再向切口尾側(cè)分離，于髂外血管與精索內(nèi)側(cè)之間，可顯露恥骨上支、髂恥隆起和坐骨緣及位于真骨盆深面的四邊體，向外側(cè)牽開輸精管即可顯露恥骨聯(lián)合。術(shù)中結(jié)扎死亡冠，顯露并固定骨折。

Stoppa組：取仰臥位，在恥骨聯(lián)合上2 cm作橫弧形切口，長約12～16 cm，在腹直肌鞘表面向上分離皮瓣，縱形切開腹白線，向兩側(cè)牽開腹直肌，將雙側(cè)腹直肌內(nèi)緣在恥骨附著點上1 cm切斷內(nèi)側(cè)1/3，將腹膜向上推開，將下腹壁肌和髂外血管、股神經(jīng)及髂腰肌向外牽開，暴露恥骨聯(lián)合至骶髂關(guān)節(jié)前方的真骨盆緣，顯露結(jié)扎切斷“死亡冠”血管，沿真骨盆緣及骨折斷端電刀切開并推開真性骨盆緣及內(nèi)側(cè)壁骨膜，顯露骨折。待髂窩輔助切口行同側(cè)骨盆骨折復位固定后，再復位及固定髖臼骨折。

1.4 評價指標

記錄圍手術(shù)期資料，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后引流量、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況。采用下地行走時間、完全負重活動時間、疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）和Merle-D'Aubigné評分評估臨床效果。行影像檢查，按照Matta影像學標準評估兩組患者骨折復位情況：骨折移位<1 mm為優(yōu)，骨折移位1～3 mm為良，骨折移位>3 mm為差；影像觀察骨折愈合和內(nèi)固定物改變。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無大血管、神經(jīng)和內(nèi)臟損傷。兩組患者圍手術(shù)期資料見表2，腹直肌外側(cè)組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、引流量明顯少于Stoppa組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組術(shù)中透視次數(shù)、住院時間的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術(shù)后兩組患者切口均一期愈合，無感染或延遲愈合。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

指標P值手術(shù)時間（m i n）術(shù)中出血量（m l）切口長度（c m）術(shù)中透視次數(shù)（次）術(shù)后引流量（m l）住院時間（d）腹直肌外側(cè)組（n=2 0）1 2 0.2 8±2 3.3 5 4 8 0.3 2±1 3 0.4 5 1 1.2 5±2.2 3 3.2 5±1.2 3 7 0.6 5±1 5.5 6 2 4.6 5±5.5 6 S t o p p a組（n=2 0）1 4 8.3 2±2 5.4 8 5 8 5.4 6±1 3 9.5 8 1 4.3 8±2.3 6 3.3 4±1.1 8 9 2.2 6±1 6.2 8 2 6..3 2±4.2 8<0.0 0 1 0.0 1 9<0.0 0 1 0.8 1 5<0.0 0 1 0.2 9 4

術(shù)后早期并發(fā)癥方面，腹直肌外側(cè)組僅發(fā)生手術(shù)側(cè)下肢深靜脈血栓1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%；Stoppa組發(fā)生手術(shù)側(cè)下肢深靜脈血栓2例，淋巴水腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率為15.00%。腹直肌外側(cè)組的早期并發(fā)癥發(fā)生率低于Stoppa組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。

2.2 隨訪結(jié)果

兩組患者術(shù)后隨訪12～24個月，平均 （18.45±6.38）個月，無失訪病例。隨訪過程中，兩組患者疼痛逐漸減輕，功能逐步改善。無再次損傷，無髖部疼痛加劇，無再次手術(shù)翻修者。典型病例影像見圖1。

兩組患者隨訪資料見表3，兩組在術(shù)后下地行走時間、完全負重活動時間的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。隨時間推移，兩組患者VAS評分顯著減少（P<0.05），而 Merle-D'Aubigné評分顯著增加（P<0.05）。相應時間點兩組間VAS評分的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術(shù)前與術(shù)后6個月兩組間Merle-D'Aubigné評分的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但末次隨訪時，腹直肌外側(cè)組的Merle-D'Aubigné評分顯著高于Stoppa組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

時間點指標開始行走時間（d）完全負重活動時間（周）V A S評分（分）術(shù)后1周術(shù)后6個月末次隨訪P值術(shù)后1周術(shù)后6個月末次隨訪P值M e r l e d'A u b i g n é評分腹直肌外側(cè)組（n=2 0）5.2 5±1.3 5 1 0.5 2±1.2 8 2.5 7±1.5 4 1.2 5±0.3 5 0.4 5±0.3 5<0.0 0 1 1 3.3 5±1.1 5 1 5.2 5±2.7 1 1 5.8 6±1.2 1<0.0 0 1 S t o p p a組（n=2 0）5.4 8±1.2 6 1 1.2 5±2.3 6 2.4 8±1.6 6 1.1 8±0.4 6 0.4 8±0.2 6<0.0 0 1 1 3.3 6±1.3 2 1 4.8 4±1.8 6 1 5.7 6±1.5 8<0.0 0 1 P值0.5 8 1 0.2 3 1 0.8 6 0 0.5 9 1 0.7 6 0 0.9 8 0 0.5 8 0 0.0 3 9

末次隨訪時，腹直肌外側(cè)組20例中，18例完全無痛，2例行走時輕度疼痛；17例行走正常，無跛行，3例輕度跛行；17例下蹲活動正常，3例下蹲活動輕度受限；17例恢復傷前運動和勞動能力，3未恢復至傷前運動勞動能力水平。Stoppa組20例中，17例完全無痛，3例行走時輕度疼痛；16例行走正常，無跛行，4例輕度跛行；17例下蹲活動正常，3例下蹲活動輕度受限；16例恢復傷前運動和勞動能力，4例未恢復至傷前運動勞動能力水平。

2.3 影像評估

兩組影像評估結(jié)果見表4，術(shù)后即刻復查DR片并根據(jù)Matta髖臼骨折復位標準評價骨折復位質(zhì)量，兩組間骨折復位質(zhì)量的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。至未次隨訪時，兩組患者骨折均達到骨性愈合，兩組骨折愈合時間的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表4 兩組患者影像評估結(jié)果［例（%）］與比較

至末次隨訪時，兩組患者均未出現(xiàn)內(nèi)固定物斷裂或螺釘退出，未見明確異位骨化者。髖關(guān)節(jié)退行性改變，包括關(guān)節(jié)間隙變窄和骨贅形成，腹直肌外側(cè)組為5.00% （1/20），Stoppa組為 5.00% （1/20），兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P=1.000）。典型病例影像見圖1。

圖1 患者，女，38歲，左側(cè)髖臼雙柱骨折 1a,1b:術(shù)前X線片及CT三維重建示左側(cè)髖臼雙柱骨折 1c:左側(cè)腹直肌外側(cè)直入路術(shù)中術(shù)野顯露情況 1d:術(shù)后骨盆正位X線片示骨折復位良好，內(nèi)固定位置良好

3 討 論

大多數(shù)醫(yī)師認為髖臼骨折的手術(shù)治療都應解剖復位從而達到關(guān)節(jié)功能重建［1］。選擇合適的手術(shù)入路是治療骨盆髖臼骨折并獲得骨折解剖復位及減少手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵［1，2］。1993 年 Hirvensalo 等［3］首先提出改良Stoppa入路治療骨盆環(huán)創(chuàng)傷，并且認為該入路具有創(chuàng)傷小、手術(shù)視野清晰、易于骨折的復位和固定等優(yōu)點［4-7］。有研究報道改良Stoppa入路治療骨盆髖臼骨折時解剖復位率達到 59%～82%［4，5，7］，本研究中采用改良Stoppa入路治療骨盆髖臼骨折復位優(yōu)良率達到70%。但改良Stoppa入路存在以下不足［8，9］：切口位于腹部中間，對于骨折嚴重移位及肥胖患者操作存在一定的困難，對合并髂骨翼骨折的髖臼骨折需附加髂窩入路，對于腹肌較發(fā)達的患者顯露不足，必要時需切斷腹直肌。

2012年Keel等［10］通過前瞻性研究首次報道了采用腹直肌外側(cè)直切口入路治療20例髖臼骨折并取得較為滿意的效果，認為該入路可以應用于：包括或不包括后半橫形骨折的髖臼前柱骨折、雙柱骨折、T型骨折和橫形骨折。Christian von Rüden［11］回顧性分析了腹直肌外側(cè)直切口入路治療髖臼前柱骨折，在中期隨訪時，通過改良的Merle d'Aubigné score評估，總體效果滿意，認為腹直肌外側(cè)直切口入路是治療骨盆髖臼骨折的一種很好的選擇。

本研究采用腹直肌外側(cè)直切口入路治療髖臼前部骨折合并骨盆骨折取得了滿意的效果，通過Merle d'Aubigné score評估，優(yōu)良率85.00%。作者認為腹直肌外側(cè)直切口入路具有以下優(yōu)點：（1）手術(shù)時間短。與改良Stoppa入路相比，經(jīng)腹直肌外側(cè)直切口入路顯露高位骨折及合并髂骨骨折優(yōu)于改良Stoppa入路，且不需附加髂窩切口，直視下處理“死亡冠”，故而縮短了手術(shù)時間；（2）術(shù)中出血少。該入路沒有重要血管，經(jīng)腹膜后間隙進入，直視下處理“死亡冠”，直視下復位及固定骨折，故手術(shù)出血量少；（3）骨折復位質(zhì)量及關(guān)節(jié)功能恢復好；（4）早期并發(fā)癥發(fā)生率低。該入路術(shù)中的各操作無需過度牽拉縱向走形的血管及神經(jīng)，可最大程度避免神經(jīng)血管損傷及術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生。本研究該入路患者圍手術(shù)期僅1例發(fā)生下肢深靜脈血栓。

綜上所述，經(jīng)腹直肌外側(cè)直切口入路治療髖臼前部并骨盆骨折，具有學習曲線短、手術(shù)時間短、出血量少、術(shù)中直視下操作骨折復位質(zhì)量高、早期并發(fā)癥少及髖關(guān)節(jié)功能恢復好的優(yōu)點，可作為治療髖臼前部并同側(cè)骨盆骨折的首選入路方式。