沈中妹，金素琴，俞 偉，曾忠友，宋永興，裴 斐，嚴衛(wèi)鋒，韓建福，范時洋

（武警海警總隊醫(yī)院，浙江嘉興314000）

全膝置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA）經(jīng)過幾十年的快速發(fā)展，已成為終末期膝關(guān)節(jié)骨病功能重建效果最為明確的方法之一。雖然人工TKA具有技術(shù)成熟、操作標準、效果確切等優(yōu)點，且有微創(chuàng)操作的報道，但術(shù)中、術(shù)后出血，包括顯性和隱性出血，始終是TKA無法回避的問題［1，2］，也是制約患者術(shù)后康復的重要因素。因此，減少TKA圍手術(shù)期的出血有著重要的臨床意義。近年來，隨著快速康復理念的出現(xiàn)和普及［3，4］，已有大量關(guān)于如何減少TKA術(shù)中和術(shù)后出血的報道［5，6］。本院于2016年開始采用圍手術(shù)期氨甲環(huán)酸的序貫應(yīng)用、切口間斷性引流等綜合措施以減少圍手術(shù)期的出血。現(xiàn)將綜合措施與常規(guī)方法減少TKA圍手術(shù)期出血的早期臨床與輔助檢查結(jié)果比較如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

共117例單側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎行TKA置換的患者納入本研究，依據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果分為兩組。兩組術(shù)前一般資料見表1，兩組在年齡、性別構(gòu)成、骨密度、病程和手術(shù)側(cè)別的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.2 手術(shù)方法

兩組均采用全麻，取仰臥位，手術(shù)肢體大腿根部常規(guī)上止血帶。行膝前正中切口，在導向器引導下行脛骨與股骨截骨，松解平衡軟組織，達到良好伸膝與屈膝間隙平衡。分別安裝骨水泥固定的Zimmer公司提供的NexGen后穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)假體的脛骨和股骨組件。待骨水泥固化后，安裝合適大小的脛骨聚乙烯墊。修整髕骨周緣增生骨贅和去神經(jīng)化處理，但不置換髕骨。再次活動膝關(guān)節(jié)，確認膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，松緊度和活動度良好。完成假體安裝后，再次大量生理鹽水脈沖沖洗，松止血帶，予徹底止血。并予雞尾酒局麻藥物分別行皮下、后關(guān)節(jié)囊注射。切口置放負壓引流管1根，縫合切口，無菌敷料加壓包扎。

綜合組：術(shù)中松止血帶前30 min靜脈輸注氨甲環(huán)酸1.5 g，術(shù)后2 h再重復1次。術(shù)后6 h內(nèi)夾閉引流管，術(shù)后6～12 h內(nèi)引流管無負壓下引流、12 h后正常負壓下引流，術(shù)后48 h拔除引流管。

常規(guī)組：術(shù)中和術(shù)后均未靜脈注射氨甲環(huán)酸。術(shù)后即刻放開引流管負壓引流，術(shù)后48 h拔除引流管。

兩組患者術(shù)后常規(guī)予抗生素預(yù)防抗感染、預(yù)防血栓、鎮(zhèn)痛、保護胃粘膜等藥物治療，膝部冷敷。麻醉蘇醒后開始主動功能鍛煉。術(shù)后3 d下地行走。

1.3 評價指標

記錄兩組患者圍手術(shù)期資料，特別是失血相關(guān)指標。采用疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS）、美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分(Hospital for Special Surgery,HSS)和膝關(guān)節(jié)伸屈活動度（range of motion,ROM）評價臨床結(jié)果。行血常規(guī)檢查，記錄紅細胞壓積（hematocrit,HCT）和血紅蛋白（hemo?globin,HB）；行超聲檢測下肢深靜脈血栓情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無嚴重并發(fā)癥。兩組患者臨床資料見表2，兩組患者在切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量方面對比無統(tǒng)計學差異（P>0.05），而綜合組的術(shù)后引流液量顯著少于常規(guī)組（P<0.05）。隨時間推移，兩組患者VAS評分顯著下降（P<0.05），而HSS評分和ROM均顯著增加（P<0.05）。術(shù)后3 d綜合組的VAS顯著低于常規(guī)組（P<0.05），之后兩組間VAS的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。相應(yīng)時間點，兩組間HSS評分和ROM的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。綜合干預(yù)組均未輸血，而常規(guī)組有16例術(shù)后予輸異體血，輸血率為28.6%，平均輸血（320±45.8）ml，兩組對比差異有統(tǒng)計學意義（P=0.013）。術(shù)后患肢皮膚淤斑，綜合干預(yù)組23例，常規(guī)止血組19例，兩組對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組病例均未出現(xiàn)切口皮膚壞死或感染。

表2 兩組患者臨床結(jié)果（±s）與比較

表2 兩組患者臨床結(jié)果（±s）與比較

時間點指標切口長度（c m）手術(shù)時間（m i n）術(shù)中出血量（m l）術(shù)后引流液量（m l）V A S評分（分）H S S評分（分）0.0 4 5 0.0 9 2 R O M（°）術(shù)后3 d術(shù)后7 d術(shù)后3個月P值術(shù)后1個月術(shù)后3個月P值術(shù)后1個月術(shù)后3個月P值綜合組（n=6 1）1 6.3 3±0.4 7 7 9.5 2±7.1 2 1 3 8.0 3±1 7.2 5 2 4 5.7 1±5 3.4 2 3.7 8±0.6 9 2.9 5±0.4 7 1.2 6±0.3 1 0.0 2 7 6 9.7 2±6.8 3 7 7.5 8±7.0 1 0.0 3 2 9 8.3 6±8.4 9 1 0 8.5 7±7.8 5 0.0 4 3傳統(tǒng)組（n=5 6）1 5.8 2±0.3 9 7 5.7 9±6.5 3 1 3 0.2 4±1 5.9 1 1 7 0.0 9±4 4.7 1 4.7 5±0.7 1 3.4 8±0.6 0 1.4 1±0.3 6 0.0 1 5 6 2.4 7±5.9 4 7 5.9 7±6.9 5 0.0 2 4 9 1.1 7±7.8 4 1 0 6.7 4±8.2 6 0.0 3 8 P值0.7 4 1 0.5 1 1 0.8 7 9 0.0 3 1 0.0 3 8 0.0 4 6 0.0 7 3 0.0 4 0 0.1 0 2

2.2 客觀檢查

超聲檢查顯示：兩組患者術(shù)前均未發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓；術(shù)后第5 d肌間靜脈血栓，綜合組為7例（11.48%），常規(guī)組為5例（8.93%）；兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

兩組患者HCT和HB檢查結(jié)果見表3。術(shù)前兩組間HCT和HB的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），術(shù)后即刻至術(shù)后7 d，隨時間推移兩組患者HCT和HB均顯著下降（P<0.05），術(shù)后1、3、7 d時，綜合組的HCT和HB均顯著高于常規(guī)組（P<0.05）。

表3 兩組患者實驗室檢查結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者實驗室檢查結(jié)果（±s）與比較

綜合組（n=6 1）傳統(tǒng)組（n=5 6）P值4 0.3 4±3.8 3 3 6.3 3±3.5 7 3 3.9 7±3.4 1 3 1.8 5±3.5 6 0.0 4 0 4 1.2 5±3.9 4 3 2.7 1±3.4 6 2 9.2 3±3.1 5 2 8.4 2±2.8 2 0.0 3 6 0.8 7 5 0.0 2 3 0.0 2 7 0.0 3 6指標H C T（%）術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)后7 d P值H B（g/L)術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)后7 d P值1 3.4 1±1.5 1 1 2.2 5±1.4 6 1 1.0 7±1.3 5 1 0.3 2±1.4 2 0.0 3 9 1 3.4 9±1.6 2 1 1.3 2±1.5 2 9.7 3±1.4 7 9.3 0±1.3 3 0.0 2 7 1.2 6 3 0.0 4 5 0.0 1 9 0.0 3 8

3 討論

TKA采用膝前正中切口入路，因切口較長，軟組織損傷范圍較大，同時需要進行股骨和脛骨開髓腔、多平面截骨，以及相應(yīng)的軟組織松解，因此，圍手術(shù)期出血和失血量較多，文獻報道人工膝關(guān)節(jié)置換輸血率達26.6%［7］。因此，減少圍手術(shù)期失血不僅可減少輸血率，緩解血源緊張，而且促進術(shù)后康復、降低或避免輸血風險、縮短住院時間及減少住院費用等［8］。本研究發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期使用氨甲環(huán)酸和延遲開放引流，可顯著減少實際失血，減輕術(shù)后早期疼痛，且不增加下肢靜脈血栓的風險。

手術(shù)創(chuàng)傷及止血帶效應(yīng)所引起的纖溶亢進是導致TKA關(guān)節(jié)表面置換圍手術(shù)期失血的重要原因，且置換術(shù)后纖溶繼續(xù)亢進，于術(shù)后6 h達峰值，并持續(xù)約24 h［9］。作者的方法是：術(shù)中松止血帶前30 min予靜脈輸注氨甲環(huán)酸1.5 g，術(shù)后2 h再次靜脈輸注氨甲環(huán)酸1.5 g，氨甲環(huán)酸如此連續(xù)靜脈使用兩次，既可以對手術(shù)創(chuàng)面，包括軟組織切口、截骨面、骨贅清除殘端和脛股骨髓腔等部位進行止血，同時可以有效對抗由于創(chuàng)傷和止血帶效應(yīng)所導致的術(shù)后纖溶亢進。本研究兩組在下肢深靜脈血栓的發(fā)生和患肢皮膚淤斑方面對比差異無統(tǒng)計學意義，說明綜合干預(yù)方法并未增加血栓的發(fā)生和皮膚的淤斑情況。

TKA出血最多的時間段一般認為是術(shù)后1～2 h內(nèi)［10］，雖然術(shù)后切口是否置放引流管存在爭議，但在本院均常規(guī)放置，于術(shù)后6 h內(nèi)夾閉引流管。可以有效保持并增加關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力，有利止血，當出血高峰期過后，再開放引流。術(shù)后第3、7 d綜合組VAS評分顯著優(yōu)于常規(guī)組，反映前者患者主觀感覺好于后者。

本研究的不足之處在于兩組病例手術(shù)開展先后不一致，常規(guī)止血組均為早期手術(shù)病例，而綜合干預(yù)組多為近年來開展的病例，一定程度上可能影響兩組病例結(jié)果的可比性。另外，兩組病例樣本量不夠大，評價指標不夠全面，且隨訪時間不長，有待加大樣本量，加強隨訪和對比觀察。