唐國(guó)棟，楊倩倩，侯金婷，何志霞，孫曉麗，宋元進(jìn)

（陸軍第80集團(tuán)軍醫(yī)院骨科脊柱一組，山東濰坊 261000）

在老年人群中，最常見的脊柱骨折類型是骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF）［1，2］，由于 OVCF 為低能損傷，因此多為壓縮性骨折或者輕度爆裂性骨折［3，4］。通過皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty,PKP）不僅能使椎體迅速恢復(fù)穩(wěn)定性、顯著減輕疼痛癥狀、矯正脊柱畸形，而且具有較高的安全性和較低的骨水泥滲漏率，已經(jīng)成為治療OVCF安全有效的微創(chuàng)治療方法，并且已經(jīng)廣泛的應(yīng)用于臨床中［5，6］。PKP可以經(jīng)單側(cè)入路和雙側(cè)入路，該研究將對(duì)單雙側(cè)入路PKP治療OVCF的手術(shù)療效和安全性進(jìn)行探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月～2019年1月在本院接受PKP治療的單一椎體的OVCF患者臨床資料，共142例納入本研究，依據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果分為單側(cè)組和雙側(cè)組。兩組患者在性別、年齡、病程等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均采用山東冠龍?zhí)峁┑淖刁w成形成套手術(shù)器械，以及法國(guó)Teknimed骨水泥。患者取俯臥位，透視定位傷椎及其椎弓根。于傷椎椎弓根外緣體表投影外側(cè)2～3 cm處，局部麻醉后用尖刀作長(zhǎng)約0.5 cm的皮膚切口。

單側(cè)組：僅行單側(cè)穿刺，右側(cè)椎弓根投影2點(diǎn)位或左側(cè)10點(diǎn)位外側(cè)2 mm左右處為穿刺點(diǎn)，穿刺方向與矢狀面成約35°，穿刺針尖達(dá)椎體后緣時(shí)，正位顯示位于椎弓根內(nèi)緣，繼續(xù)穿刺達(dá)椎體后1/3為止，取出針芯，利用實(shí)芯椎體鉆鉆入約1.5 cm深度，取出椎體鉆，放入可擴(kuò)張球囊，此時(shí)在正位像上球囊位置最好達(dá)到或越過椎體中線（球囊位置稍偏向壓縮側(cè)），側(cè)位應(yīng)處在椎體中1/3處，通過擴(kuò)張球囊使椎體復(fù)位，經(jīng)套管向椎體內(nèi)注入適量骨水泥，旋轉(zhuǎn)拔出操作系統(tǒng)應(yīng)在骨水泥稍凝固后，然后縫合包扎切口，送返病房，24 h后佩戴腰圍下地活動(dòng)。

雙側(cè)組：行雙側(cè)穿刺，穿刺角度為30°左右，其余操作與單側(cè)入路相同。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料，采用疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）評(píng)價(jià)臨床效果。行影像檢查，測(cè)量局部Cobb角和椎體前緣高度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，無神經(jīng)損害加重等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組患者圍手術(shù)期資料見表1，單側(cè)組手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)、出血量、骨水泥注入量均顯著小于雙側(cè)組（P<0.05），兩組術(shù)后下地時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。單側(cè)組72例中，6例出現(xiàn)骨水泥滲漏（8.33%），其中椎前2例，椎間盤1例，針道2例，椎管內(nèi)1例；雙側(cè)組70例中，8例出現(xiàn)骨水泥滲漏（11.43%），其中椎前3例，椎間盤3例，針道1例，椎管內(nèi)1例；兩組骨水泥滲漏率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表1 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表1 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

指標(biāo)手術(shù)時(shí)間（m i n）透視次數(shù)（次）出血量（m l）骨水泥注入量（m l）下地時(shí)間（h）單側(cè)組（n=7 2）3 8.7 9±7.4 1 1 3.8 2±3.2 2 1 4.5 7±3.4 3 4.3 8±0.4 3 2 8.7 9±7.4 1雙側(cè)組（n=7 0）5 0.4 7±6.8 2 1 5.4 2±4.2 7 2 2.4 4±5.8 5 5.4 6±0.7 4 2 7.9 8±5.5 7 P值<0.0 0 1 0.0 1 3<0.0 0 1<0.0 0 1 0.4 6 4

2.2 隨訪結(jié)果

兩組患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～16個(gè)月，平均（16.08±2.35）個(gè)月。隨訪過程中，5例癥狀加重，影像證實(shí)為再骨折或鄰近節(jié)段新發(fā)骨折，其中單側(cè)組2例，雙側(cè)組3例，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)再骨折或新發(fā)鄰近骨折者，3保守治療，2例再次行PKP治療。

兩組隨訪資料見表2。與術(shù)前相比，兩組末次隨訪時(shí)VAS和ODI評(píng)分均顯著減少（P<0.05），相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)兩組間VAS和ODI評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。影像方面，與術(shù)前相比，兩組末次隨訪時(shí)椎體前緣高度顯著增加（P<0.05），而局部Cobb角顯著減少（P<0.05）。相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)兩組間椎體前緣高度和局部Cobb角的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。單側(cè)組典型病例見圖1，雙側(cè)組典型病例見圖2。

圖1 患者，女，74歲，T10椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折，行單側(cè)入路PKP治療 1a:術(shù)前X線片示T10椎體骨折 1b:術(shù)前矢狀面MRI示T10椎體內(nèi)信號(hào)改變 1c,1d:術(shù)后正側(cè)位X線片示椎體復(fù)位滿意，骨水泥分布良好

圖2 患者，女，72歲，L2椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折，行雙側(cè)入路PKP治療 2a:術(shù)前X線片顯示L2椎體壓縮骨折 2b:術(shù)前矢狀面MRI顯示L2椎體內(nèi)信號(hào)改變 2c,2d:術(shù)后6個(gè)月正側(cè)位X線片顯示椎體復(fù)位滿意，骨水泥分布良好

表2 兩組患者隨訪與影像測(cè)量結(jié)果（±s）與比較

表2 兩組患者隨訪與影像測(cè)量結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)V A S評(píng)分（分）P值0.6 7 6 0.1 1 2 O D I評(píng)分（分）0.7 5 7 0.1 4 2椎體高度（m m）0.3 3 9 0.7 9 7 C o b b角（°）時(shí)間點(diǎn)術(shù)前末次隨訪P值術(shù)前末次隨訪P值術(shù)前末次隨訪P值術(shù)前末次隨訪P值單側(cè)組（n=7 2）7.4 2±1.3 7 2.3 3±0.6 5<0.0 0 1 7 6.2 4±7.5 8 2 4.1 6±4.3 5<0.0 0 1 1 7.2 3±2.2 9 1 9.6 7±1.9 2<0.0 0 1 1 9.3 2±3.4 7 1 1.2 3±3.1 8<0.0 0 1雙側(cè)組（n=7 0）7.5 1±1.1 8 2.4 7±0.3 4<0.0 0 1 7 5.8 6±6.9 7 2 3.1 7±3.5 9<0.0 0 1 1 6.8 7±2.1 8 1 9.5 8±2.2 3<0.0 0 1 2 0.2 4±3.2 6 1 1.6 4±3.2 9<0.0 0 1 0.1 0 6 0.4 5 1

3 討論

隨著社會(huì)人口的老齡化，OVCF的發(fā)生呈增加趨勢(shì)［7］，PKP是當(dāng)前的主流手術(shù)治療方式。PKP可以經(jīng)單側(cè)或雙側(cè)入路，兩種入路的有效性和安全性存在爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為單側(cè)入路會(huì)使骨水泥分布不均勻，術(shù)后會(huì)發(fā)生對(duì)側(cè)的壓縮塌陷［8，9］；而雙側(cè)入路手術(shù)時(shí)間和射線暴露時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)，骨水泥滲漏的概率也會(huì)增加［10］。一些研究表明通過精確的穿刺將針尖置于合適的位置后，單側(cè)穿刺可以使骨水泥分布均勻，不會(huì)引起脊柱側(cè)凸［11～13］。同時(shí)許多研究發(fā)現(xiàn)，單側(cè)與雙側(cè)入路手術(shù)的止痛效果類似［14，15］，在椎體復(fù)位方面雙側(cè)入路穿刺更具有優(yōu)勢(shì)，在術(shù)后并發(fā)癥方面單側(cè)入路發(fā)生率更低。

本研究發(fā)現(xiàn)，單側(cè)入路的手術(shù)時(shí)間、射線暴露時(shí)間、出血量均顯著優(yōu)于雙側(cè)入路，而雙側(cè)入路在止痛或傷椎復(fù)位方面并沒有顯著優(yōu)勢(shì)。單側(cè)入路PKP可以有效填充病變的椎體內(nèi)間隙，避免因骨水泥注入不足而引起的側(cè)方壓縮，并且可以有效的恢復(fù)椎體功能，確保功能障礙的明顯改善。雙側(cè)入路在使骨水泥均勻的分布于椎體兩側(cè)的同時(shí)，還可以擴(kuò)散到椎體中心，更好的保持傷椎穩(wěn)定性、改善傷椎強(qiáng)度及恢復(fù)傷椎高度，作者認(rèn)為單側(cè)入路PKP也可以達(dá)到類似效果，本組的治療經(jīng)驗(yàn)是：（1）穿刺點(diǎn)的選擇尤為重要，它決定著骨水泥在椎體內(nèi)能否均勻分布。一般選擇右側(cè)椎弓根投影2點(diǎn)位或左側(cè)10點(diǎn)位外側(cè)2 mm左右處為穿刺點(diǎn)，與矢狀面成約35°方向進(jìn)行穿刺；（2）關(guān)于穿刺路徑的選擇：對(duì)胸椎骨折可能會(huì)選擇椎弓根外路徑，對(duì)腰椎骨折一般選擇椎弓根路徑；（3）對(duì)一些椎體前壁或者后壁不完整的情況，是在推骨水泥之前經(jīng)工作套管向椎體內(nèi)推入適量明膠海綿防止?jié)B漏。因此，對(duì)于椎管占有率<25%且無神經(jīng)損失癥狀的OVCF患者，也可以根據(jù)實(shí)際情況選擇PKP手術(shù)。

總之，與雙側(cè)入路相比，單側(cè)入路PKP在OVCF的治療中具有類似的治療效果和安全性。但是，單側(cè)入路可以減少手術(shù)時(shí)間和射線暴露時(shí)間，節(jié)約成本，減少創(chuàng)傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的概率，使術(shù)后患者的痛苦得到快速緩解，具有一定的臨床推廣價(jià)值。