張立智，胡孫君，杜守超，Rujan Tuladhar，衛(wèi) 禛，熊文峰，張世民

（同濟大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院骨科，上海200090）

肩袖撕裂臨床常見分層。早在1992年Clark［1］描述了肩袖存在分層，微觀組織學(xué)上岡上肌由5層結(jié)構(gòu)組成：宏觀上可分為上表面的滑囊層和下表面的關(guān)節(jié)囊韌帶層［2］。分層撕裂常指除肌腱撕裂外還伴有這種表層和深層之間的水平分離，可有或沒有兩層的回縮［3］：文獻報道其發(fā)病率約為32%～82%，由于有一定的隱蔽性，常在肩袖進行修補時發(fā)現(xiàn)，是再撕裂和預(yù)后不良的重要影響因素［4］。

同普通的肩袖撕裂相比，分層撕裂具有自身特點，如撕裂范圍更大，不同層之間的肌腱缺損量不同：撕裂止點應(yīng)力方向不一。如果未能及時修復(fù)，分層肌腱可繼續(xù)向不同方向撕裂，撕裂的單層肌腱承受的應(yīng)力更高，患者仍然會有疼痛及功能障礙。修復(fù)過程中如有層與層之間不匹配、連接修復(fù)不良，更容易發(fā)生分層撕裂的再撕裂，這可能是其失敗率明顯高于普通全層撕裂的重要原因［5］。因此，修復(fù)分層撕裂比修復(fù)普通撕裂更復(fù)雜。目前對于如何修復(fù)分層撕裂，尚無統(tǒng)一的方法。

恢復(fù)肩袖的完整性、增強肩袖承受能力、防止肩袖的進一步撕裂可能是成功修復(fù)分層肩袖的重要因素。因此，本研究對于分層撕裂，在肩袖分層復(fù)位后，采用加強縫合固定肩袖撕裂兩端的止點，防治肩袖進一步撕裂：全層修復(fù)撕裂的肩袖固定于足印區(qū)以增強肩袖整體的初始強度，雙排縫線橋方法，壓緊肌腱整體及促進肌腱在足印區(qū)整體愈合?，F(xiàn)將其臨床療效報道如下。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準備

所有的患者術(shù)前術(shù)后均進行X線片、CT、MRI檢查（圖1a～1c）。并進行肩關(guān)節(jié)評分檢查，包括：疼痛視覺模擬評分（VAS）、肩關(guān)節(jié)Constant評分、美國加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)UCLA評分。

1.2 麻醉與體位

選擇氣管插管，全身麻醉，側(cè)臥位，腋下、膝部和踝部放置凝膠墊，防止神經(jīng)、血管損傷和壓瘡，患側(cè)上肢外展應(yīng)用牽引架牽引。

1.3 手術(shù)步驟

常規(guī)消毒、鋪巾、標記解剖標志。采用常規(guī)肩關(guān)節(jié)鏡入路，首先經(jīng)后方入路進入關(guān)節(jié)腔進行全面檢查，觀察二頭肌腱、肩胛下肌的完整性，探查岡上肌在肱骨頭止點處損傷。然后進入肩峰下，增加外側(cè)入路，充分顯露肩袖足印區(qū)及肩峰下間隙，術(shù)中根據(jù)患者是否存在鏡下肩峰撞擊的表現(xiàn)（肩峰下纖維化和毛糙）決定是否行肩峰成形術(shù)。通過多個觀察入路，如后側(cè)和外側(cè)等入路仔細觀察，避免單純從后入路進行肌腱撕裂口的觀察，而遺漏分層撕裂［6，7］。辨認撕裂的止點、范圍和分層肌腱的缺損量是否不同：同時對撕裂的部位進行清創(chuàng)，清除插入在分層組織之間，阻礙層與層之間愈合的壞死組織及滑膜內(nèi)襯。準備肱骨大結(jié)節(jié)骨床，用磨鉆打磨肱骨大結(jié)節(jié)，直至磨平、松質(zhì)骨滲血為止。查看分層肌腱，試行復(fù)位，通過前內(nèi)側(cè)入路在肩袖止點足印區(qū)內(nèi)側(cè)，即肱骨頭關(guān)節(jié)面外側(cè)緣，置入內(nèi)排雙線錨釘2枚。如遇到內(nèi)層肌腱缺損者，適當內(nèi)移止點，盡量避免非解剖重建可能導(dǎo)致肌腱張力失配［8］。2枚錨釘可各靠近撕裂處前緣或后緣。分離、整理并對齊關(guān)節(jié)側(cè)和滑膜側(cè)肩袖，有利于后期修復(fù)時更好的恢復(fù)層與層之間的對合關(guān)系（以減少分層肌腱長度-張力移位和不匹配，避免層與層間存在剪切力導(dǎo)致不愈合）。手術(shù)中通過外側(cè)的組織抓鉗維持復(fù)位肌腱組織，縫合器通過前方和后方入路全層穿線閉合復(fù)位雙層肌腱（圖1d）［9］。位于肩袖撕裂邊緣前方錨釘前緣縫線和后方錨釘后緣縫線兩頭間行打結(jié)增強固定（圖1e）。每枚錨釘其余的一根縫線，將縫線末端依次全層穿過分層肩袖后，將縫合線在肌腱上方形成縫線橋，盡量采用無結(jié)固定方式形成縫線橋。將一枚外排錨釘固定于大結(jié)節(jié)外側(cè)前方或近結(jié)節(jié)間溝，如有肱二頭肌腱損傷或脫位，同時予以固定：另一枚外排釘將肩袖縫線及肩袖壓緊固定于大結(jié)節(jié)后外側(cè)，以便肩袖斷端充分緊貼于足印區(qū)，以利于腱骨愈合。上述操作完成后，關(guān)節(jié)鏡再次檢查、評估肩袖組織張力適中，足印區(qū)覆蓋良好，肩峰無撞擊。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后患者佩戴外展支具固定6周，術(shù)后2周內(nèi)嚴格制動，2周后開始行分階段的保護性被動活動度鍛煉，6周開始恢復(fù)主動活動度鍛煉，12周開始逐漸加強肌力鍛煉。術(shù)后均進行影像學(xué)檢查評估臨床效果。定期隨訪，并于術(shù)后3、6、9、12個月行肩關(guān)節(jié)評分檢查。

2 臨床資料

2.1 一般資料

2017年8月～2019年4月，共21例岡上肌和岡下肌全層撕裂、滑囊側(cè)與關(guān)節(jié)側(cè)間分層的患者，男7例，女14例；年齡平均（62.38±5.80）歲；左肩15例，右肩6例。根據(jù)Cofield提出的分類標準：中型撕裂（1～3 cm）12例，大型撕裂（3～5 cm）9例?；颊呔蛱弁春凸δ苁芟蘧驮\，疼痛影響夜間睡眠。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

2.2 初步結(jié)果

術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，所有患者均未出現(xiàn)感染、肩關(guān)節(jié)功能明顯受限等現(xiàn)象。隨訪12個月，UCLA評分由術(shù)前的（13.86±1.77）分提高到末次隨訪時的（32.62±1.53）分（P<0.05）， Constant-Murley評分由術(shù)前的（35.05±4.25）分提高到末次隨訪時的（92.67±3.86）分（P<0.001）。術(shù)后均進行影像學(xué)檢查評估，MRI顯示肩袖連續(xù)性恢復(fù)，錨釘位置良好（圖1f～1h）。

圖1 患者，女，58歲，右肩部疼痛伴活動受限2年，診斷為肩袖分層撕裂、肩峰撞擊、肱二頭肌腱損傷，行鏡下邊緣增強的縫線橋全層修復(fù)，肩峰成型，肱二頭肌腱固定術(shù) 1a:術(shù)前MRI斜矢狀面顯示肱二頭肌和岡上下肌損傷 1b:術(shù)前MRI冠狀面顯示岡上肌損傷 1c:術(shù)前MRI橫斷面顯示肱二頭肌和肩胛下肌部分損傷 1d:術(shù)中右肩部后外側(cè)入路觀察可見肩袖分層，縫線全層縫合肩袖關(guān)節(jié)側(cè)和滑膜側(cè)分層 1e:肩袖分層撕裂邊緣內(nèi)排釘縫合線打結(jié)增強固定 1f:術(shù)后MRI斜矢狀面見肱二頭肌和岡上下肌損傷修復(fù) 1g:術(shù)后MRI冠狀面顯示岡上肌損傷修復(fù)，足印區(qū)恢復(fù) 1h:術(shù)后MRI橫斷面顯示肩胛下肌部分損傷修復(fù)，錨釘位置和肩袖愈合良好

3 討論

肩袖分層影響肩袖修復(fù)和愈合，是預(yù)后不良的重要影響因素［10］。相對于沒有分層的撕裂，肩袖分層撕裂的患者年齡更大、癥狀持續(xù)時間更長、肌腱撕裂程度和回縮更大、肩袖脂肪浸潤及退變程度也更高［11］。對分層撕裂進行保守治療，常導(dǎo)致治療失敗，因此多需手術(shù)治療。目前常用的方法有，單排、雙排修復(fù)方法，簡單縫合、褥式縫合、lasso縫合、改良的Mason-Allen縫合、rip-stop縫合、lamina雙排縫合、Park en masse縫合橋修補術(shù)等對分層撕裂進行分層修復(fù)［13］。研究顯示，簡單的單排縫合可能并不適用于伴有回縮的慢性肩袖分層撕裂［4］。然而具體對分層撕裂如何修復(fù)尚無統(tǒng)一的觀點。作者認為對于分層撕裂的修復(fù)，除了關(guān)注骨質(zhì)量、骨錨定強度、肌腱旋轉(zhuǎn)袖質(zhì)量、撕裂模式、內(nèi)在愈合潛力（生物因素）和肌腱內(nèi)縫合線的握持強度等，還應(yīng)綜合考慮分層撕裂的自身的原因、特點和進展因素，才能進行有效縫合固定，阻止撕裂的進展，修復(fù)分層，恢復(fù)肩袖纜到肩袖［12］。

研究顯示，關(guān)節(jié)側(cè)肌腱和滑膜側(cè)肌腱所受應(yīng)力的大小和方向不同，兩層之間的剪切，是導(dǎo)致分層的原因之一［11，16］。除了肌腱間剪切應(yīng)力，不同分層間應(yīng)力的方向不同，應(yīng)力更容易集中于單層肌腱的局部：當撕裂向不同方向進展，退變或損傷重的層還可發(fā)生再次撕裂，原來的“一個整體”進一步“四分五裂”。另外，還需注意的是肩袖分層是否同“皮膚和軟組織”的分層有類似性，還不十分清楚？如當皮膚和軟組織脫套傷后，直接間斷閉合兩者的間隙有利于組織愈合，防治進一步撕脫。而對于肩袖組織，臨床上也可見到?jīng)]有分層的肩袖撕裂，盡管岡上肌微觀上由5層結(jié)構(gòu)組成，分層撕裂也僅多發(fā)生在關(guān)節(jié)層和滑囊層，但這些分層的結(jié)構(gòu)并不是完全孤立存在的，它們在大結(jié)節(jié)止點區(qū)域的附著部位是緊密聯(lián)系的。

為了恢復(fù)肩袖分層撕裂后每層結(jié)構(gòu)的解剖位置，有學(xué)者提出了分層修復(fù)技術(shù)，臨床應(yīng)用也取得了良好療效［17］。盡管分層修復(fù)的層次清楚，能夠區(qū)分并恢復(fù)不同層次之間的關(guān)系，但由于每層肩袖的缺損退變或損傷程度可能不同，這在宏觀上并不區(qū)分，當分層修復(fù)至原來解剖位置后，每層肌腱的張力單獨控制，承受的應(yīng)力可能會增加。因此，手術(shù)中首先對分層撕裂肌腱的兩側(cè)止點進行復(fù)位，止點應(yīng)用單排固定或內(nèi)排打結(jié)固定，進行增強縫合，防止進一步撕裂，穩(wěn)定固定肌腱。同時對于有退變或缺損的肩袖，必要時適當整體內(nèi)移止點，避免產(chǎn)生過度縫合張力來尋求足印區(qū)覆蓋。另外，進行全層修復(fù)閉合層與層間的間隙，“化零為整”集合每層的強度與張力恢復(fù)撕裂肌腱整體強度。對撕裂肌腱體部盡量進行無結(jié)的縫線橋固定，避免引起應(yīng)力過度集中，絞壓肌腱，降低肌腱血供［14］，引起肌腱壞死［15］。線橋數(shù)根交叉成網(wǎng)狀的尾線對修復(fù)肩袖予以加壓，增大肌腱-骨接觸面積及接觸壓力。需要注意的是，進行全層修補手術(shù)時，盡量恢復(fù)層與層之間的對合關(guān)系，有利于層與層之間的自我修復(fù)：本研究全層修復(fù)后，在大結(jié)節(jié)的止點上，每層仍在大結(jié)節(jié)不同部位。有研究證實，全層修復(fù)后，層與層間隙較窄，術(shù)后3周承受負載能力更高，聯(lián)合縫合分層的肌腱可以提高術(shù)后肌腱的生物力學(xué)強度［18］?；颊吖δ軤顩r也進一步證實本研究肩袖修復(fù)方法臨床療效。

總之，應(yīng)用邊緣增強的縫線橋全層修復(fù)分層撕裂可能在阻止肩袖繼續(xù)撕裂、增強肌腱修復(fù)的整體強度（初始固定強度、應(yīng)力穩(wěn)定性）、消除分層間的異常運動、促進分層間組織關(guān)系的恢復(fù)上發(fā)揮著作用，在臨床應(yīng)用中也取得較好的臨床效果，可以作為修復(fù)肩袖分層撕裂的一種有效的方法。