陳民 彭鴻輝 蔡宏華

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是脊柱外科常見疾病之一,傳統(tǒng)手術(shù)是后路全部或者部分椎板切除減壓和髓核摘除,部分不穩(wěn)定者輔助以內(nèi)固定,常需對(duì)腰部肌肉及棘上棘間韌帶進(jìn)行過多的剝離或切除,創(chuàng)傷大,術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間較長(zhǎng),還會(huì)出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)、頑固性腰背部疼痛以及出現(xiàn)鄰椎病等［1,2］。出現(xiàn)并發(fā)癥后處理困難,如術(shù)后感染,感染率為2%。出現(xiàn)后醫(yī)生、患者都有壓力,大部分患者需要再次手術(shù)做清創(chuàng)置管沖洗引流2 周,再口服消炎藥3 個(gè)月。甚至嚴(yán)重者,需拆除內(nèi)固定,臥床3 個(gè)月,待其自然愈合,使得一部分患者難以接受。椎間孔鏡技術(shù)發(fā)展迅速,不斷變化的器械也帶來新的便利及安全性。本研究通過回顧性分析椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥與傳統(tǒng)后路椎板切除減壓、TLIF 的臨床效果,說明椎間孔鏡技術(shù)的優(yōu)勢(shì)以及推廣意義,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象選取2015 年3 月～2019 年8 月本院骨科收治的386 例腰椎間盤突出癥患者,隨機(jī)分為研究組(208 例)及對(duì)照組(178 例)。研究組男98 例,女110 例；年齡20～78 歲,平均年齡(35.8±14.5)歲；病程4～48 個(gè)月,平均病程(12.7±13.4)個(gè)月；椎間孔型突出62 例,旁中央型突出31 例,中央型突出115 例；手術(shù)節(jié)段：L3～411 例,L4～5118 例,L5～S179 例。對(duì)照組男90 例,女88 例；年齡21～74 歲,平均年齡(36.1± 14.8)歲；病程3～46 個(gè)月,平均病程(12.4±14.1)個(gè)月；椎間孔型突出54 例,旁中央型突出26 例,中央型突出98 例；手術(shù)節(jié)段：L3～430 例,L4～582 例,L5～S166 例。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者經(jīng)過臨床癥狀體征檢查,同時(shí)配合X 線片、CT 或磁共振成像(MRI)檢查,符合腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；②患者表現(xiàn)為腰痛伴下肢放射痛或麻木,且能與影像相對(duì)應(yīng)；③術(shù)前經(jīng)過 ＞3 個(gè)月以上的保守治療。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 患者插管全身麻醉后,取俯臥位,腰椎后路以病變節(jié)段為中心入路,切皮后逐層暴露,C 臂機(jī)定位,上下椎體置入椎弓根螺釘,向上位椎體終板減壓,切除黃韌帶,顯露硬膜及病變側(cè)神經(jīng)根,牽開后摘除椎間盤組織,處理軟骨終板,椎間植入骨塊、放置Cage 植骨融合,放置連接棒固定。術(shù)后放置切口引流管48 h。拔管后3 個(gè)月內(nèi)佩戴支具下床活動(dòng)。

1.3.2 研究組 分2 種術(shù)式,具體如下。

1.3.2.1 第1種 術(shù)前X 片檢查,若髂棘無阻擋椎間盤(病椎椎間盤高于或約平行于髂棘連線),則采取患肢向上側(cè)臥位,C 型臂X 線機(jī)熒屏檢視下定位病變節(jié)段,穿刺針正側(cè)位片顯示位于上關(guān)節(jié)突尖部邊緣,針尖對(duì)準(zhǔn)椎間盤中央或偏下。選擇合適的責(zé)任間盤水平線上脊柱后正中線旁開距離,選擇對(duì)應(yīng)椎間隙上關(guān)節(jié)突進(jìn)針。確定穿刺點(diǎn)：L3～4旁開8～9 cm,L4～5旁開10～11 cm。穿刺點(diǎn)向頭端上移1～2 cm［4］。逐層局部浸潤(rùn)麻醉阻斷上關(guān)節(jié)突感覺神經(jīng)。退出穿刺針芯,在針內(nèi)插入導(dǎo)絲,將穿刺點(diǎn)皮膚切開約0.7 cm 切口,沿導(dǎo)絲由細(xì)至粗?jǐn)U大建立軟組織通道。建立工作通道后用環(huán)鋸擴(kuò)大狹窄的神經(jīng)根管及椎間孔,詢問患者有無神經(jīng)根性疼痛,以防損傷神經(jīng)。與患者交流無痛后置入椎間孔鏡(spinendos 公司),連接3 L 生理鹽水+(無高血壓者可加1 支腎上腺素止血)沖洗液。首先磨除增生關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),取出磨碎骨屑,暴露黃韌帶。往腹側(cè)尋找椎間盤纖維環(huán),找到后可用300 mm穿刺針(訂做)穿刺進(jìn)入椎間盤,注入美藍(lán)(2 ml 美藍(lán)+8 ml 生理鹽水),將椎間盤髓核藍(lán)染。保護(hù)神經(jīng)根和硬膜囊,硬膜囊腹側(cè)減壓,清除突出椎間盤和髓核等致壓物,盡量保留后縱韌帶。用環(huán)鉆磨除椎間孔及側(cè)隱窩狹窄導(dǎo)致的骨贅以擴(kuò)大相應(yīng)致壓區(qū)域,完全暴露行走的神經(jīng)根。移動(dòng)套管,探查與硬膜囊伴行走向和出口神經(jīng)根,沿神經(jīng)根進(jìn)行松解探查,特別是上下椎體后緣部分,此處容易骨質(zhì)增生,壓迫行走的神經(jīng)［5］。堵住鏡子出水孔增加鏡下水壓,出現(xiàn)神經(jīng)根隨水壓波動(dòng),判斷神經(jīng)根松動(dòng)。最后,用長(zhǎng)注水針,鏡下在椎間盤周圍注入5 mg 地塞米松。手術(shù)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn) ：鏡下可見行走神經(jīng)根復(fù)位、神經(jīng)血供充盈、神經(jīng)根隨水壓搏動(dòng)良好?？p合切口,無菌敷料包扎。臥床6 h 后可佩戴腰圍下床活動(dòng)。3 個(gè)月內(nèi)避免勞累、避免彎腰提重物。

1.3.2.2 第2種 術(shù)前X 片檢查,髂棘阻擋椎間盤(病椎椎間盤明顯低于髂棘連線,一般是L5～S1椎間盤)。則采取俯臥位,全身麻醉。C 型臂X 線機(jī)熒屏檢視下定位病變節(jié)段,穿刺針定位L5～S1椎板間隙的交點(diǎn)處。切開皮膚、皮下約7 mm。擴(kuò)大建立軟組織通道。建立工作通道后,用子彈頭(鈍頭擴(kuò)張器)感覺椎板間隙,置入椎間孔鏡(spinendos 公司),連接3 L 生理鹽水+(無高血壓者可加1 支腎上腺素止血)沖洗液。首先尋找黃韌帶,找到后不要著急破黃韌帶,往外往腳下方尋找關(guān)節(jié)突［6］。尋找后用電凝燒出骨質(zhì),然后用鏡下骨磨往外、往頭上沿側(cè)隱窩磨出3 mm 的減壓區(qū),上下范圍為2 個(gè)椎板之間。必要時(shí)還要清除一部分增生的椎板,再清除黃韌帶。將完整的神經(jīng)根暴露出來,暴露其肩部及腋部。松解神經(jīng)根后,在神經(jīng)根肩部尋找纖維環(huán)破口,并清除突出椎間盤和髓核等致壓物,盡量保留后縱韌帶。堵住鏡子出水孔增加鏡下水壓,出現(xiàn)神經(jīng)根隨水壓波動(dòng),判斷神經(jīng)根松動(dòng)。最后,用長(zhǎng)注水針,鏡下在椎間盤周圍注入5 mg 地塞米松。手術(shù)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn) ：鏡下可見行走神經(jīng)根復(fù)位、神經(jīng)血供充盈、神經(jīng)根隨水壓搏動(dòng)良好?？p合切口,無菌敷料包扎。臥床6 h 后可佩戴腰圍下床活動(dòng)。3 個(gè)月內(nèi)避免勞累、避免彎腰提重物。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 比較兩組患者的治療效果 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后6 個(gè)月時(shí)參照Mac Nab 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［7］評(píng)估治療效果。差：癥狀體征無明顯改善,無法從事正常工作生活；可：癥狀體征較前改善,尚有少量腰腿,或伴下肢輕度疼痛麻木,需減輕工作并且不能劇烈活動(dòng)；良：癥狀體征基本消失,日?；顒?dòng)受到一定限制,但基本不影響日常工作生活；優(yōu)：癥狀體征完全消失,恢復(fù)日常工作生活。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 比較兩組患者手術(shù)前后的VAS 評(píng)分 分別于術(shù)前、術(shù)后1 周、術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后3 個(gè)月采用VAS評(píng)分評(píng)估腰腿疼痛程度,0 分為無痛,10 分為最痛。

1.4.3 比較兩組患者的不良事件發(fā)生率 包括患肢感覺異常,術(shù)后癥狀不緩解、再次手術(shù)(改切開),神經(jīng)根損傷(肌力下降),血管損傷(術(shù)后血腫),硬脊膜撕裂,術(shù)后傷口感染。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療效果比較 研究組患者的優(yōu)良率為94.23%,與對(duì)照組的93.26%比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者的治療效果比較(n,%)

2.2 兩組患者手術(shù)前后的VAS 評(píng)分比較 術(shù)前,兩組患者的VAS 評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月,兩組患者的VAS 評(píng)分均低于本組術(shù)前,且研究組均低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后的VAS 評(píng)分比較(,分)

表2 兩組患者手術(shù)前后的VAS 評(píng)分比較(,分)

注：與本組術(shù)前比較,aP＜0.05；與對(duì)照組術(shù)后同期比較,bP＜0.05

2.3 兩組患者的不良事件發(fā)生率比較 研究組患者的術(shù)后不良事件發(fā)生率為6.73%,低于對(duì)照組的12.92%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者的不良事件發(fā)生率比較(n,%)

3 討論

腰椎間盤突出癥是脊柱外科常見病之一,疾病后期對(duì)患者生活質(zhì)量造成一定的影響,且發(fā)病者多為青壯年,對(duì)社會(huì)造成一定的負(fù)擔(dān),主要原因是由于患者椎間盤纖維環(huán)處由于外力或退變出現(xiàn)破損,髓核從裂口突出至椎管內(nèi),壓迫相鄰脊神經(jīng)根或硬脊膜,造成腰部鈍痛或下肢根性疼痛,甚至出現(xiàn)有馬尾神經(jīng)壓迫癥 狀［8,9］。后期部分患者合并關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生,黃韌帶增生鈣化,導(dǎo)致側(cè)隱窩和椎間孔狹窄,出現(xiàn)椎管狹窄癥狀。目前臨床開放式手術(shù)進(jìn)行椎間盤摘除椎間融合,對(duì)患者腰部創(chuàng)傷大,同時(shí)費(fèi)用高,遠(yuǎn)期易出現(xiàn)慢性腰痛等癥狀。并且大多患者難以接受開放手術(shù),導(dǎo)致無法治療。近年來對(duì)于該病的治療方式不斷增多。目前有許多學(xué)者提出自后外側(cè)入路的椎間孔鏡手術(shù)［10,11］。選用局部麻醉聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛,患者保持清醒,保留下肢運(yùn)動(dòng)功能,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并避免神經(jīng)根損傷,減少了麻醉及神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)病變椎間隙選擇穿刺路徑和靶點(diǎn)。術(shù)前仔細(xì)閱片,了解穿刺路線上的重要組織,通過體表定位標(biāo)出穿刺路線及安全線,確定穿刺點(diǎn)及路徑,降低損傷周圍重要組織及腹腔臟器可能。術(shù)中進(jìn)行通道下手術(shù),不需過度損傷周圍組織,對(duì)側(cè)隱窩及椎間孔等進(jìn)行分級(jí)擴(kuò)大成型,依次切除上關(guān)節(jié)突外側(cè)及腹側(cè)部分增生骨質(zhì),有效擴(kuò)大椎間孔,減壓黃韌帶、神經(jīng)根和硬膜囊、藍(lán)染的髓核組織,射頻消融纖維環(huán)破口行纖維環(huán)消融成形術(shù)。術(shù)后椎管內(nèi)破壞不大,局部瘢痕粘連可能性小,椎間孔成形只切除上關(guān)節(jié)突腹側(cè),無損傷腰椎穩(wěn)定結(jié)構(gòu),遠(yuǎn)期腰痛可能性小［12,13］。

本研究結(jié)果表明,研究組患者的優(yōu)良率為94.23%,與對(duì)照組的93.26%比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月,兩組患者的VAS 評(píng)分均低于本組術(shù)前,且研究組術(shù)后1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月的VAS 評(píng)分分別為(4.1±0.6)、(3.1±0.3)、(1.0±0.1)分,均低于對(duì)照組的(6.8±0.5)、(4.4±0.4)、(2.6±0.6)分,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。研究組患者的術(shù)后不良事件發(fā)生率為6.73%,低于對(duì)照組的12.92%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后嚴(yán)重不良事件內(nèi)鏡手術(shù)較開放手術(shù)明顯下降,術(shù)后無破壞穩(wěn)定結(jié)構(gòu),患者可以早期功能鍛煉。

綜上所述,椎間孔鏡手術(shù)微創(chuàng)治療能解除神經(jīng)根受到的壓迫,有效緩解患者腰腿痛癥狀,且嚴(yán)重手術(shù)不良事件發(fā)生率低,手術(shù)過程及操作安全性高,可作為腰椎間盤突出癥階梯性治療手段之一,值得推廣。