韓桂玲 于洋 韓春生 張紓難

社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁,即廣義上的肺間質(zhì))炎癥,包括具有在明確潛伏期內(nèi)的病原體感染而入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎［1］。CAP 指南中有明確的診治方案,但其住院時(shí)間長短大多根據(jù)臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)而定,沒有統(tǒng)一規(guī)范的客觀出院標(biāo)準(zhǔn),本研究通過回顧性分析影響住院時(shí)長的因素,以期根據(jù)客觀指標(biāo)的變化找出縮短住院時(shí)間的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究135 例患者病例資料均來自2015 年1 月～2017 年1 月在中日友好醫(yī)院中醫(yī)呼吸科住院的CAP 患者。其中女69 例,男66 例；年齡最小19 歲,最大95 歲；其中＜45 歲的青年患者25 例,45～65 的歲中年患者30 例,＞65 歲的老年患者80 例；既往有糖尿病病史者29 例,高血壓病史者57 例,冠心病病史者26 例；合并癥：慢性阻塞性肺疾病2 例,支氣管哮喘6 例,間質(zhì)性肺疾病1 例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國成人社區(qū)獲得性肺炎的診斷和治療指南》［1］中有關(guān)CAP 的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合CAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～ 95 歲,男女比例不限。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①診斷標(biāo)準(zhǔn)不符合CAP；②合并呼吸衰竭、肺結(jié)核、肺癌及其他嚴(yán)重心、腎功能不全者；③病歷資料不全者。

1.5 方法 參照《中國成人社區(qū)獲得性肺炎的診斷和治療指南》［1］,根據(jù)臨床患者的實(shí)際情況,給予規(guī)范的抗生素治療。

1.6 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 收集入選患者的血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白(CRP)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、乳酸脫氫酶(LDH)、尿素(Urea)、肌酐(CR)、同型半胱氨酸(homocysteine,HCY)、前白蛋白(Pre-Alb)、電解質(zhì)、血沉(ESR)、降鈣素原(PCT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、D-二聚體(D-dimer,D-D)、LAA、胸部CT,同時(shí)規(guī)范化、客觀化收集患者基本信息、既往病史及癥狀、體征、評(píng)估肺炎嚴(yán)重程度,統(tǒng)計(jì)其住院時(shí)長。肺炎嚴(yán)重程度評(píng)分主要根據(jù)Luna［2］提出的簡化臨床肺部感染評(píng)分量表(clinical pulmonary infection score,CPIS) 評(píng)分,計(jì)算出每例患者的CPIS 評(píng)分。分析既往病史對(duì)CPIS 及住院時(shí)長的影響,對(duì)CAP 患者住院時(shí)長進(jìn)行單因素及有序多分類Logistic 回歸分析,并分析入院時(shí)生物學(xué)指標(biāo)與住院時(shí)長的關(guān)系。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究收集到的所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料,描述時(shí)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料,描述時(shí)采用中位數(shù)(median)、四分位數(shù)間距(quartiles)表示；兩組比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；多組比較采用線性回歸法進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,若其為有序的分類數(shù)據(jù),兩組比較采用Mann Whitney U 法,多組比較采用Kruskal Wallis H 法；若為無序計(jì)數(shù)資料,則采用χ2檢驗(yàn)考察總體分布情況；配對(duì)樣本(如治療前后)的比較采用Wilcoxon 法。采用有序多分類回歸法(ordinal logistic regression)考察分類變量是否受到多個(gè)自變量的共同影響,顯著性界值設(shè)為α=0.05。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 既往病史對(duì)CPIS 評(píng)分及住院時(shí)長的影響 經(jīng)獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn),有無冠心病、糖尿病、高血壓等病史對(duì)患者住院時(shí)長及CPIS 評(píng)分均無影響,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。至于慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺疾病等病史,因陽性例數(shù)太少,未作統(tǒng)計(jì)分析。

2.2 住院時(shí)長的單因素分析 患者的臨床癥狀及舌脈象均為分類或等級(jí)變量,無法納入線性回歸模型中,因此,根據(jù)單因素分析的結(jié)果,性別、年齡、氣短、脈弱、喘息/憋氣是住院時(shí)長的影響因素,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1(僅顯示有顯著效應(yīng)的變量)。

2.3 住院時(shí)長的有序多分類Logistic 回歸分析 因?yàn)樽≡簳r(shí)長分為3 個(gè)等級(jí),因此SPSS 擬合出2 個(gè)累積概率回歸方程。第1個(gè)方程：Logit(P=住院長)=-20.061-18.113× (氣短=無)-18.893×(氣短=輕)-0.997×(性別=男) -0.963×(年齡=低)；第2 個(gè)方程：Logit(P=住院長&中)=-17.885-18.113×(氣短=無)-18.893×(氣短=輕) -0.997×(性別=男)-0.963×(年齡=低)。兩個(gè)方程只有常數(shù)項(xiàng)是不同的,平行線檢驗(yàn)(test of parallel lines)的結(jié)果(χ2=3.504,P=0.941＞0.05)表明,本次回歸擬合出的2 個(gè)方程中,自變量對(duì)應(yīng)變量的影響是相同的(即每個(gè)自變量的偏回歸系數(shù)在2 個(gè)方程中保持一致)。Logistic 回歸分析顯示,氣短、女性、年齡較大(≥79 歲)患者的住院時(shí)間更長(OR=0.000、0.369、0.382,P=0.000、0.005、0.028＜0.05)。見表2。

2.4 入院時(shí)生物學(xué)指標(biāo)與住院時(shí)長的關(guān)系 住院時(shí)間和生物學(xué)指標(biāo)均屬于連續(xù)型變量,所以采用SPSS 線性回歸模型進(jìn)行檢驗(yàn)。其中,住院時(shí)長為應(yīng)變量,自變量(均為入院時(shí))包括血沉、PCT、前白蛋白、C 反應(yīng)蛋白、D-D、APTT、LAA、HCY、LDH,變量篩選采用Stepwise 法。Stepwise 經(jīng)過3 個(gè)步驟,最終將HCY、LAA、D-D 選入模型中。經(jīng)計(jì)算,模型本身差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=7.487,P=0.000＜0.05),至少有一個(gè)自變量的回歸系數(shù)不為0。入院時(shí)的HCY、D-D 和LAA 能有效預(yù)測住院時(shí)長,回歸方程：Y(d)=6.348+0.131× HCY+0.304×D-D+0.688×LAA,標(biāo)準(zhǔn)系數(shù)為0.266、0.196、0.184,說明HCY 對(duì)住院時(shí)長的影響最大,D-D次之,LAA 最小。見表3。

表1 住院時(shí)長的單因素分析［n(%)］

表2 住院時(shí)長的有序多分類Logistic 回歸分析

表3 HCY、D-D 和LAA 與住院時(shí)長的關(guān)系

3 討論

3.1 一般資料、入院時(shí)臨床癥狀及體征對(duì)住院時(shí)長的影響 本研究對(duì)135 例患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),既往是否有高血壓病、冠心病、糖尿病等病史對(duì)患者CPIS 評(píng)分及住院時(shí)長均無影響,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。但性別、年齡及是否氣短對(duì)住院時(shí)長有影響,女性患者住院時(shí)間更長一些；較≥79 歲的老年人,19～59 歲患者的住院時(shí)間更短；而具有中度到重度氣短患者的住院時(shí)間也更長一些。

臨床上引起氣短的常見原因有慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、心力衰竭、肺栓塞、呼吸道感染等［3］,本研究中氣短原因首先考慮與肺部感染、痰阻于氣道有關(guān)。從中醫(yī)角度,氣短多提示體質(zhì)虛弱或元?dú)馓摀p,但也有因氣滯、痰飲、胃腸積滯、或瘀血內(nèi)阻所致者［4］。本研究中老年人居多,正氣本不足,遇外邪侵襲,本虛標(biāo)實(shí),正虛邪戀,痰熱膠結(jié),纏綿難愈。

≥79 歲老年患者的住院時(shí)間更長的原因：隨著年齡增長,機(jī)體免疫防御功能下降及呼吸系統(tǒng)生理結(jié)構(gòu)和功能的改變。研究表明,較青年患者,老年患者的CAP 發(fā)生率明顯較高,且其發(fā)病率與死亡率均隨著年齡的增加而逐漸升高［5-7］。

此外,目前尚沒有文獻(xiàn)記載性別對(duì)肺部感染患者住院時(shí)長有影響的研究,而本研究發(fā)現(xiàn),女性患者住院時(shí)間相對(duì)長一些,考慮可能與女性從心理上更加在意身心健康有關(guān),有待于進(jìn)一步研究。

3.2 入院時(shí)生物學(xué)指標(biāo)與住院時(shí)長的關(guān)系 本研究中納入的生物學(xué)指標(biāo)較多,但經(jīng)線性回歸模型檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn),HCY、D-D 和LAA 能有效預(yù)測住院時(shí)長,其中HCY對(duì)住院時(shí)長的影響最大,D-D 次之,LAA 最小。分析其原因如下：HCY 是1932 年由Devgneaud 發(fā)現(xiàn)的,是一種含巰基的氨基酸［8］,主要來源于飲食攝取的蛋氨酸,但本身并不參加蛋白質(zhì)的合成［9］。高HCY 對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞及凝血系統(tǒng)、血脂、DNA甲基化等均有不同程度的損傷及影響［10］。劉學(xué)文［11］研究發(fā)現(xiàn)肺部感染時(shí)患者的HCY 水平會(huì)升高,而且隨著感染程度的加重,HCY 水平也隨之增高。楊靜［12］研究發(fā)現(xiàn)老年肺部感染和老年慢性阻塞性肺疾病與HCY 水平密切相關(guān),且肺部疾病的嚴(yán)重程度與血清HCY 水平呈正相關(guān)。由此可見,本研究中,血清 HCY水平與肺部感染嚴(yán)重程度有密切關(guān)系,HCY 水平越高則住院時(shí)間越長,是值得臨床參考的。

D-D 是纖溶酶水解交聯(lián)纖維蛋白降解后形成的特異性降解產(chǎn)物,是體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物之一。許多研究表明［13-15］,D-D 水平與感染的嚴(yán)重程度存在正相關(guān),且在一定程度上可輔助判斷疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后。本研究中135 例CAP 患者經(jīng)抗感染治療后,D-D 水平明顯下降,也提示感染對(duì)D-D 水平具有較大影響,由此推斷D-D 水平影響住院時(shí)長是符合臨床實(shí)際情況的。

乳酸是機(jī)體組織無氧代謝過程中的一個(gè)中間產(chǎn)物,任何原因?qū)е氯樗岬纳伤俣瘸^消除速度均可導(dǎo)致乳酸在體內(nèi)蓄積［16］。當(dāng)機(jī)體在嚴(yán)重感染以及感染中毒性休克情況下,容易發(fā)生乳酸等代謝產(chǎn)物堆積和多臟器功能損傷。高乳酸血癥往往提示預(yù)后不良,乳酸水平越高,預(yù)后越差,死亡率越高［17］。楊倩［18］研究結(jié)果證實(shí),老年CAP 患者較健康體檢者血乳酸水平顯著升高,而肺炎患者中,死亡組血乳酸水平顯著升高,提示血乳酸水平與老年CAP 患者病情預(yù)后及轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。本研究通過回歸分析發(fā)現(xiàn),LAA 水平對(duì)住院時(shí)長有影響,LAA 水平越高則住院時(shí)間越長,且經(jīng)抗感染治療后,出院時(shí)患者的LAA 水平明顯下降,充分說明肺炎會(huì)影響LAA 水平,隨著肺內(nèi)炎癥的好轉(zhuǎn),LAA 水平也會(huì)逐漸下降。

綜上所述,性別、年齡、氣短對(duì)CAP 患者住院時(shí)長有影響,≥79 歲、女性、中度到重度氣短患者的住院時(shí)間更長。血清HCY、D-D 和LAA 水平對(duì)CAP 患者住院時(shí)間也有影響,其余血白細(xì)胞及其分類計(jì)數(shù)、CRP、PCT、Pre-Alb 等炎性指標(biāo)與住院時(shí)長沒有關(guān)系。期待以后擴(kuò)大樣本量,尋找更多有力的證據(jù),力求減少住院時(shí)間及費(fèi)用。