杜晗曼，王禹，吳來迪，薛凱洋，胡光，杜田豐

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 口腔醫(yī)學(xué)中心，河南 鄭州 450052)

楔狀缺損為臨床上常見的疾病之一，是一種主要由機(jī)械摩擦、酸蝕、應(yīng)力集中導(dǎo)致的牙體硬組織非齲性慢性消耗缺損。牙齒的唇、頰側(cè)是缺損的好發(fā)部位，極少見舌側(cè)，成楔形。該疾病多見于中老年患者，好發(fā)部位常見于口角附近的牙齒(尖牙、前磨牙)[1]。輕度楔狀缺損基本無癥狀，當(dāng)患者自覺牙齒敏感時(shí)則表明缺損達(dá)牙本質(zhì)層，若缺損進(jìn)一步發(fā)展深達(dá)牙髓時(shí)可引起牙髓的炎癥反應(yīng)或根尖周炎，嚴(yán)重者可致牙折[2]。因此楔狀缺損的預(yù)防和修復(fù)很重要。輕度楔狀缺損應(yīng)及時(shí)糾正患者刷牙方式，囑患者注意避免咬硬物。當(dāng)楔狀缺損已導(dǎo)致牙本質(zhì)敏感時(shí)，臨床上可進(jìn)行脫敏治療或用復(fù)合樹脂進(jìn)行充填治療。對(duì)于重度穿髓型的楔狀缺損，需先進(jìn)行根管治療，最后考慮修復(fù)治療。臨床常用復(fù)合樹脂對(duì)楔狀缺損進(jìn)行充填修復(fù)，因加入了無機(jī)顆粒填料作為增強(qiáng)材料，黏稠度適中，便于操作，同時(shí)耐磨性高，機(jī)械性能好，美觀性高。根管治療后的牙齒脆性增大，容易發(fā)生折裂，抗折性能明顯降低[3]。對(duì)于根管治療后楔狀缺損牙齒，常用的修復(fù)方法為纖維樁聯(lián)合復(fù)合樹脂修復(fù)。纖維樁因操作簡(jiǎn)便，有良好生物穩(wěn)定性和機(jī)械性，不干擾MRI成像，透光性強(qiáng)，美觀且制作方便，在修復(fù)根管治療后牙體大面積缺損病例中應(yīng)用廣泛。目前發(fā)表的多篇關(guān)于纖維樁聯(lián)合復(fù)合樹脂修復(fù)楔狀缺損與無纖維樁直接復(fù)合樹脂充填修復(fù)的比較，結(jié)果不一。本研究意在通過搜集國內(nèi)外已發(fā)表相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)現(xiàn)有纖維樁聯(lián)合復(fù)合樹脂在楔狀缺損修復(fù)療效上與無纖維樁修復(fù)楔狀缺損比較，進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為臨床修復(fù)提供可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trials，RCT)；②研究對(duì)象為已完善根管治療的成年楔狀缺損患者(年齡≥18歲)，根尖周無病變或有病變已治愈，牙周情況可；③隨訪至少1 a。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①非中、英文文獻(xiàn)；②分析數(shù)據(jù)不全或不清晰的文獻(xiàn)；③只有標(biāo)題、摘要，無法獲取全文的文獻(xiàn)；④失訪率大于20%；⑤動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、材料學(xué)研究和相關(guān)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)。

1.2 干預(yù)措施與觀察指標(biāo)(1)干預(yù)措施：纖維樁組接受纖維樁聯(lián)合復(fù)合樹脂修復(fù)楔狀缺損；無纖維樁組接受復(fù)合樹脂修復(fù)楔狀缺損。(2)觀察指標(biāo)：①修復(fù)成功率；②根尖周病變發(fā)生率；③繼發(fā)齲發(fā)生率；④牙折發(fā)生率；⑤充填物脫落率。具體判斷標(biāo)準(zhǔn)：無咬合痛、無繼發(fā)齲、無隱裂、無折裂、充填體完整等為成功；有以上任何1項(xiàng)不符則為失敗。

1.3 文獻(xiàn)檢索策略計(jì)算機(jī)檢索PubMed、The Cochrane Library、Embase、Web of Science、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方科技期刊全文數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫，查找公開發(fā)表的纖維樁聯(lián)合復(fù)合樹脂用于楔狀缺損修復(fù)的RCT，檢索時(shí)限為建庫至2020年11月。英文檢索詞包括“wedge shaped defect”“composite resin”“glass fiber post”。中文檢索詞包括“楔狀缺損”“復(fù)合樹脂”“纖維樁”。同時(shí)檢索納入文獻(xiàn)的所有參考文獻(xiàn)，以查漏補(bǔ)缺。

1.4 文獻(xiàn)篩選由2位研究人員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)的篩選和資料的提取，進(jìn)行相互核對(duì)，使用NoteExpress篩選功能對(duì)不同數(shù)據(jù)庫查到的文獻(xiàn)進(jìn)行查重，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獲得相關(guān)研究后，審閱全文，確定最終納入研究，如遇分歧，通過討論或交由第3位研究人員幫忙解決。對(duì)于數(shù)據(jù)不全面的可用郵件與作者聯(lián)系，獲取完整的信息。

1.5 數(shù)據(jù)的提取從納入研究中提取內(nèi)容主要包括：第一作者姓名、發(fā)表日期、年齡、性別、樣本量、牙位、隨訪時(shí)間和觀察指標(biāo)。

1.6 文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)由2位研究者通過Cochrane風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手冊(cè)[4]對(duì)所有納入研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。評(píng)估事項(xiàng)包括隨機(jī)分配方法、隱蔽分組、研究對(duì)象和統(tǒng)計(jì)人員盲法、結(jié)果測(cè)量者盲法、數(shù)據(jù)資料的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果、其他偏倚來源。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析運(yùn)用RevMan 5.4軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，二分類變量資料以比值比(OR)作為效應(yīng)統(tǒng)計(jì)量，進(jìn)行95% CI的計(jì)算。采用χ2檢驗(yàn)對(duì)納入研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.1，I2檢驗(yàn)表示異質(zhì)性大小[5]。若I2<50%且P>0.1，表示無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析,若P<0.1時(shí)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，此時(shí)要看I2大小，若I2≤50%，異質(zhì)性可接受,若I2≥50%，研究存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。還需進(jìn)一步尋找異質(zhì)性來源，一般采用亞組分析或敏感性分析等方法進(jìn)行處理。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果在相關(guān)數(shù)據(jù)庫初步檢索出文獻(xiàn)368篇，經(jīng)查重及逐層篩選后，最終12個(gè)RCT[6-17]納入本次meta分析。所檢索的數(shù)據(jù)庫及文獻(xiàn)數(shù)量具體如下：PubMed(n=2)、The Cochrane Library(n=1)、Embase(n=5)、Web of Science(n=5)、Google academic(n=172)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(n=79)、萬方科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(n=60)、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫(n=44)，文獻(xiàn)篩選流程圖及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究基本特征12項(xiàng)研究[6-17]報(bào)告了纖維樁組578顆患牙，無纖維樁組584顆患牙。所納入研究的基本資料見表1。

表1 納入研究的基本特征(n)

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)價(jià)納入的12項(xiàng)研究里有4項(xiàng)研究[6,11,13-14]符合充分隨機(jī)，其余均未明確提供判定的信息，無法判斷是否充分。李娜[7]提到雙盲，其余均未明確提供判定的信息。所納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見圖2。

“？”表示不清楚；“+”表示是。

2.4 meta分析結(jié)果

2.4.1兩種修復(fù)方法成功率比較 共納入的12項(xiàng)研究[6-17]包括1 162顆患牙，均報(bào)告了兩種修復(fù)方法修復(fù)后成功率。納入的研究結(jié)果間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.85，I2=0)，采用固定效應(yīng)模型meta分析結(jié)果顯示，纖維樁組成功率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于無纖維樁組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=7.00，95% CI(4.64～10.57)，P<0.001]。(見圖3)。

圖3 兩種修復(fù)方式修復(fù)楔狀缺損成功率比較的meta分析

2.4.2兩種修復(fù)方法根尖周病變發(fā)生率的比較 共納入的4項(xiàng)研究[7-10]包括443顆患牙，均報(bào)告了兩種修復(fù)方法根尖周病變發(fā)生率。納入的研究結(jié)果間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.70，I2=0)，采用固定效應(yīng)模型meta分析結(jié)果顯示，纖維樁組根尖周病變發(fā)生率低于無纖維樁組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.20，95% CI(0.05～0.80)，P=0.02]。(見圖4)。

圖4 兩種修復(fù)方式修復(fù)楔狀缺損根尖周病變發(fā)生率比較的meta分析

2.4.3兩種修復(fù)方法繼發(fā)齲發(fā)生率的比較 共納入的7項(xiàng)研究[6-7,9-10,12,15,17]包括437顆患牙，均報(bào)告了兩種修復(fù)方法繼發(fā)齲發(fā)生率。納入的研究結(jié)果間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.60，I2=0)，采用固定效應(yīng)模型meta分析結(jié)果顯示，纖維樁組繼發(fā)齲發(fā)生率低于無纖維樁組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.77，95% CI(0.29～2.06)，P=0.61]。(見圖5)。

圖5 兩種修復(fù)方式修復(fù)楔狀缺損繼發(fā)齲發(fā)生率比較的meta分析

2.4.4兩種修復(fù)方法牙折發(fā)生率的比較 共納入的8項(xiàng)研究[6,8,11-14,16-17]包括867顆患牙，均報(bào)告了兩種修復(fù)方法牙折發(fā)生率。納入的研究結(jié)果間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.76，I2=0)，采用固定效應(yīng)模型meta分析結(jié)果顯示，纖維樁組牙折發(fā)生率低于無纖維樁組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.11，95% CI(0.06～0.21)，P<0.001]。(見圖6)。

圖6 兩種修復(fù)方式修復(fù)楔狀缺損牙折發(fā)生率比較的meta分析

2.4.5兩種修復(fù)方法充填物脫落率的比較 共納入的10項(xiàng)研究[7-13,15-17]包括979顆患牙，均報(bào)告了兩種修復(fù)方法充填物脫落率。納入的研究結(jié)果間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=1.00，I2=0)，采用固定效應(yīng)模型meta分析結(jié)果顯示，纖維樁組充填物脫落率低于無纖維樁組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.19，95% CI(0.10～0.38)，P<0.001]。(見圖7)。

圖7 兩種修復(fù)方式充填物脫落率比較的meta分析

3 討論

發(fā)生牙齒楔狀缺損最常見的原因?yàn)椴徽_的刷牙方法，同時(shí)口腔齦溝液滲出的酸性物質(zhì)可腐蝕牙齒頸部，極其容易破壞結(jié)構(gòu)薄弱的牙頸部釉牙骨質(zhì)界，且長期的咬合應(yīng)力集中均是主要原因。一般由2～3個(gè)邊緣整齊的光滑平面相交形成楔狀缺損。根據(jù)缺損類型分為淺型、深型、穿髓型，一般情況下,穿髓型伴隨牙髓病的發(fā)生,甚至導(dǎo)致牙體折裂[18]。因此對(duì)于楔狀缺損要早發(fā)現(xiàn)，早治療修復(fù)。隨著口腔醫(yī)學(xué)修復(fù)材料學(xué)的發(fā)展，眾多學(xué)者熱衷于研究如何在基于保存患牙余牙的基礎(chǔ)上，提高牙齒的抗折性能，增加充填物的使用年限。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)可全冠修復(fù)，但一般頰側(cè)缺損區(qū)的邊緣位于齦下，無法形成牙本質(zhì)肩領(lǐng)，并且預(yù)備還要磨除舌側(cè)頸部健康組織，減小了牙頸部牙體硬組織厚度，降低了牙體結(jié)構(gòu)強(qiáng)度，故不能有效避免牙頸部的應(yīng)力集中[19]。這時(shí)在根管治療后的楔狀缺損中應(yīng)用纖維樁，用雙重固化樹脂使其與剩余牙體組織粘固成一個(gè)整體，患牙的根頸部均得到強(qiáng)化，大大提高了牙齒的抗折性能，降低了牙齒折斷的概率。

本次meta分析結(jié)果顯示：纖維樁組修復(fù)成功率是無纖維樁組的7.00倍，說明纖維樁組在臨床上修復(fù)效果遠(yuǎn)高于無纖維樁組；對(duì)于兩種修復(fù)方式修復(fù)后根尖周病變發(fā)生率、牙折發(fā)生率及充填物脫落率，纖維樁組分別是無纖維樁組的20%、11%和19%。這說明從遠(yuǎn)期療效看，纖維樁組修復(fù)楔狀缺損后發(fā)生根尖周病變、牙折和修復(fù)后充填物脫落情況明顯少于無纖維樁組；而在繼發(fā)齲發(fā)生率上，兩種修復(fù)方式無明顯差異。

研究表明，纖維樁具有較好的生物穩(wěn)定性和機(jī)械性能，故在臨床中應(yīng)用比較廣泛。纖維樁修復(fù)時(shí)應(yīng)用雙固化樹脂黏接劑使纖維樁與牙本質(zhì)形成一個(gè)均勻整體，受應(yīng)力會(huì)順著纖維束排列方向向根方傳導(dǎo)，沿牙根均勻分布，有效保護(hù)牙齒的根部受力，且良好的生物相容性和無腐蝕性均可避免或減少根尖周病變的發(fā)生[20]。纖維樁的彈性模量為15～18 GPa，接近牙本質(zhì)的彈性模量14～18 GPa，因而在受力時(shí)能夠產(chǎn)生與牙體組織較為近似的形變，能較好的傳遞和分散咬合力，避免牙頸部組織的應(yīng)力集中，減少牙折的發(fā)生[21]。同時(shí)，由于纖維樁具有較強(qiáng)的抗彎強(qiáng)度，因而能夠明顯增加牙頸部的抗折能力，有效降低牙冠發(fā)生橫折的風(fēng)險(xiǎn)。纖維樁因表面呈微孔結(jié)構(gòu)，可增大粘接面積，增加粘接強(qiáng)度，使得充填物脫落率降低。纖維樁聯(lián)合樹脂修復(fù)的臨床操作也較為簡(jiǎn)便，用雙重固化樹脂對(duì)纖維樁和剩余牙體組織進(jìn)行粘接，在粘接后的牙體組織上堆積樹脂進(jìn)行塑形，可以使樹脂材料與牙本質(zhì)之間形成較為牢固的結(jié)構(gòu)，提升根管治療后牙齒的整體抗折能力。同時(shí)在臨床上纖維樁較易拆除，即使發(fā)生折裂或根尖周病變需要拆樁的情況，也方便取出后再次治療和修復(fù)。

光固化復(fù)合樹脂具有較高的耐磨性、良好的機(jī)械性能，在酸蝕后可使牙齒硬組織脫礦，表面形成粗糙的大小在5～50 μm內(nèi)的微孔層，呈蜂窩狀，樹脂滲入聚合后形成樹脂突，樹脂修復(fù)主要依靠粘接力和機(jī)械嵌合力固位。咀嚼運(yùn)動(dòng)是個(gè)長期往復(fù)的運(yùn)動(dòng)，牙頸部長期受應(yīng)力作用，易破壞這種結(jié)合力，導(dǎo)致充填物脫落。同時(shí)，復(fù)合樹脂光固化時(shí)產(chǎn)生聚合收縮，易與牙體間產(chǎn)生邊緣縫隙，可導(dǎo)致繼發(fā)齲從而修復(fù)失敗。有研究稱復(fù)合樹脂充填后，缺損附近應(yīng)力集中明顯改善，材料與牙體組織的界限不明顯，復(fù)合樹脂可在楔狀缺損最深處使最大主應(yīng)力降至36.2 MPa，接近健康牙的32.6 MPa[22]，但仍不能有效增強(qiáng)牙體頸部抗折性能。光固化復(fù)合樹脂的這些特性，可能是導(dǎo)致無纖維樁而單純應(yīng)用復(fù)合樹脂修復(fù)楔狀缺損更容易發(fā)生牙折的原因。

本研究的局限性：(1)納入的12個(gè)RCT中僅有4項(xiàng)研究符合充分隨機(jī)，其余均未明確提供判定的信息，無法判斷是否充分，因此納入的文獻(xiàn)存在較大選擇性偏倚的可能；(2)研究對(duì)象的口腔衛(wèi)生保持情況及生活習(xí)慣，特別在刷牙方式和是否喜愛咀嚼硬物上存在差異；(3)研究中材料來源存在差異，纖維樁類型存在不同；(4)研究時(shí)間長短不同。這些局限性均可能對(duì)meta分析結(jié)果產(chǎn)生影響，導(dǎo)致結(jié)論可靠性降低。

綜上所述，利用纖維樁修復(fù)楔狀缺損較無纖維樁修復(fù)成功率高，同時(shí)，根尖周病變、牙折、充填物脫落的發(fā)生率也低。但受納入研究質(zhì)量的限制，以上結(jié)論可能存在偏倚，需要更多高質(zhì)量的研究來提供證據(jù)。