宋葉平 王麗玲 郭莎莎 董青 李焰生 糜建華

1上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院神經內科（上海200127）；2山東省禹城市中醫(yī)院神經內科（山東禹城251200）

新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID?19）是目前為止非典型肺炎最大規(guī)模的流行。疫情從2020年1月22日左右到2月底為中國疫情高峰期［1］，隨后疫情開始在中國外的國家大范圍播散流行。

COVID?19如此巨大的暴發(fā)所帶來的不確定性，對人們的生活、工作及心理都帶來了不同程度的負面影響。據(jù)報道，與這次暴發(fā)有關的大部分研究集中在確定流行病學和臨床感染患者的特征、病毒的基因組特征以及全球衛(wèi)生管理方面［2-3］。目前關于疫情對于需要就醫(yī)的其他疾病患者影響的研究很少，針對神經內科就診患者的研究更是空白。本研究將對疫情高峰期神經內科急診患者進行橫斷面分析比較，從而了解不同性別、年齡及病種間疫情應激導致的就診人群的特征性改變，為本學科的疫情后續(xù)管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象納入標準：2020年1月20日至2月29日疫情高峰期及2018、2019年同期就診于上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院南院區(qū)神經內科急診的患者。考慮到中國春節(jié)對人群就醫(yī)行為的顯著影響，兩組對照組人群為2018年和2019年非COVID?19流行期同一時間段即春節(jié)前5 d到春節(jié)后35 d就診于我院急診神經內科的患者。排除標準：（1）年齡<16周歲；（2）短期內因相同疾病主訴來院的重復救治及配藥患者。根據(jù)上述標準共納入1 830例神經內科急診患者，其中男926例，女904例；年齡為16～101歲。2020年423例就診患者中僅1例有過湖北旅行史，且已過14 d隔離期，余422例患者均否認湖北旅行及相關人員接觸史。1 830例患者中無重復救治者，故研究人群以例數(shù)計，不以人次計。

1.2 方法通過整理急診電子病歷，以同期每日就診患者例數(shù)為基礎繪制折線圖，觀察每日就診例數(shù)的變化情況。收集三組觀察期內患者的社會人口學數(shù)據(jù)包括性別、年齡以及就診的主要癥狀并進行比較。

1.3 就診癥狀分類神經內科急診就診的患者依據(jù)主要癥狀分為：（1）暈厥患者；（2）癲癇患者；（3）面癱患者；（4）急性頭痛患者；（5）急性眩暈患者，指頭部或身體出現(xiàn)自運動感覺的患者；（6）急性卒中患者；（7）慢性疾病患者，包括有帕金森、癡呆等慢性神經疾病，因癥狀變化、加重或波動而就醫(yī)的患者；（8）軀體化癥狀患者，包括失眠、腦鳴、慢性頭暈等非器質性疾病患者；（9）其他急癥，如各種腦炎、脊髓炎等神經科較少見的急癥患者；（10）其他學科疾病，包括肺部感染、低血糖、高血壓、精神障礙等初發(fā)癥狀不典型，首診神經內科的非神經科疾病患者。

1.4 事件影響量表修訂版（impact of event scale，IES?R）向2020年疫情高峰期就診的423例患者發(fā)放IES?R量表，病情允許情況下自愿填寫并收回。參與者個人信息包括名字被匿名以保護機密性。IES?R用于評估創(chuàng)傷后應激障礙（post traumatic stress disorder，PTSD）的發(fā)生。該量表共22個條目，包括侵襲性癥狀、回避癥狀和高喚醒癥狀3個維度。采用Likert5級評分法，從“沒有影響”到“特別多影響”分別賦值0～4分。IES?R量表分值區(qū)間為：0～8分為亞臨床癥狀，9～25分為輕度，26～43分為中度，44～88分為重度［4］。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 23.0軟件進行橫斷面統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差，非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，三組間比較采用Kruskal?WallisH檢驗，進一步兩兩比較采用秩和檢驗（Mann?WhitneyU檢驗）；計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2018-2020年41d觀察期神經內科急診患者例數(shù)比較2018-2020年春節(jié)前5 d至春節(jié)后35，41 d中每日于我院急診神經內科就診例數(shù)見圖1，就診例數(shù)隨著疫情發(fā)展明顯減少。2018年總就診例數(shù)為679例，日均20例（14，26）；2019年為728例，日均19例（14，24）；2020年為423例，日均11例（9，15）。2018年和2019年相比，日均就診例數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P=0.372）；與2018年和2019年相比，2020年日均就診例數(shù)顯著下降，較2018年下降了37.7%；較2019年下降了41.9%，且差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。

圖1 2018-2020年觀察期神經內科急診每天就診例數(shù)折線圖Fig.1 Line chart of the number of emergency cases per day in Neurology emergency department during the observation period from 2018 to 2020

2.2 2018-2020年41 d觀察期神經內科急診患者性別、年齡、癥狀分類比較41 d觀察期中，2018年的就診患者，男317例（46.7%），女362例（53.3%）；2019年男368例（50.5%），女360例（49.5%）；2020年男243例（57.4%），女180例（42.6%）。2020年女性就診患者比例顯著下降，與2018年和2019年相比差異有統(tǒng)計學意義（P=0.001、0.024），而2018年和2019年相比，男女就診人數(shù)構成比差異無統(tǒng)計學意義（P=0.147），見表1。

觀察期中，2018年的就診患者的中位數(shù)年齡為71（62，79）；2019年為69（61，79）；2020年為67（60，77），三者兩兩相比差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.001），2020年就診患者年齡更小。然后把就診患者依據(jù)年齡分成四組，結果發(fā)現(xiàn)2018-2020年觀察期神經內科急診就診患者年齡構成比差異無統(tǒng)計學意義（P=0.815）。

本研究還發(fā)現(xiàn)觀察期神經內科急診患者癥狀構成比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。10大類癥狀逐個分析比較，僅急性卒中和軀體化癥狀兩類患者構成比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。三年觀察期內急性卒中患者例數(shù)無明顯增加或減少，但2020年總就診例數(shù)明顯減少，故構成比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。而2020年軀體化癥狀患者例數(shù)明顯減少，構成比差異也有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。

表1 2018-2020年觀察期神經內科急診就診患者性別、年齡、癥狀分類比較Tab.1 Comparison of gender,age and symptom classifications of Neurology emergency patients during the observation period from 2018 to 2020例（%）

2.3 2020年疫情高峰期患者PTSD發(fā)生情況2020年疫情高峰期向423例神經內科急診患者發(fā)放了IES?R問卷，病情允許且自愿原則下填寫，共收回198份問卷（46.8%）。參與問卷調查的患者中，130例（65.7%）顯示有PTSD臨床表現(xiàn)，其中輕癥84例（64.6%），中癥28（21.5%），重癥18例（13.8%）。但不同性別、年齡及癥狀分類間PTSD發(fā)生率差異均 無 統(tǒng)計 學意 義（P=0.388、0.909、0.224）。見表2。

3 討論

突發(fā)公共衛(wèi)生事件具有很強的突發(fā)性和不確定性，因此在其到來的初期，人群往往因為沒有心理準備而出現(xiàn)焦慮和慌亂。此外對未知感染疾病的邊緣化和污名化也增加了普通人群對疾病的焦慮，這在COVID?19疫情中非常普遍［5］。本研究中，COVID?19引起的普遍焦慮使神經內科急診就診人數(shù)顯著下降，約40%神經科急診患者選擇了不去醫(yī)院就醫(yī)。WANG等［6］在疫情開始時采用IES?R量表在線評估了1 210例受訪者的心理影響，結果顯示46.1%的人認為在本次暴發(fā)期間感染新冠病毒的風險不大。本研究結果與其基本一致，大約50%的患者不會受到COVID?19疫情的影響，仍然選擇去感染風險較高的醫(yī)院就醫(yī)。

表2 2020年疫情高峰期神經內科急診就診患者PTSD發(fā)生情況Tab.2 Incidence of PTSD in neurology emergency patients during the peak of epidemic in 2020例（%）

本研究發(fā)現(xiàn)，女性患者的構成比顯著下降，說明女性比男性更加焦慮，從而在疫情高峰期不愿意去感染風險相對較高的醫(yī)院就醫(yī)。2003年在SARS爆發(fā)后，許多研究［7-8］都調查了非感染人群的心理影響，其中SIM等［8］對登記在冊的香港居民使用隨機電話撥號，對1 115例居民完成電話問卷調查，發(fā)現(xiàn)男性對SARS采取全面預防措施的可能性要小得多，而女性比男性更注重規(guī)避風險，更有可能采取積極的預防措施。本研究中，女性積極的預防措施就可能表現(xiàn)在不去感染風險相對較高的醫(yī)院就診。

本研究中，2020年疫情高峰期就診患者年齡更小。一方面神經內科急診患者多數(shù)有其他合并癥，而研究發(fā)現(xiàn)患有醫(yī)學合并癥的老年患者更容易感染新冠病毒，且預后更差［9］，這可能會警示此類患者盡可能不去感染風險較高的醫(yī)院就診；另一方面，年齡大的人群更有可能采取積極預防措施［10］。但研究發(fā)現(xiàn)，SARS時期年輕人群更容易產生消極心理影響［7］。年輕人群由于社交媒體或互聯(lián)網(wǎng)的使用更多，可能會看到和聽到更多的負面新聞，理論上會加劇他們在疫情高峰期的焦慮情緒［11］，從而更不愿意到醫(yī)院就診。本研究沒有發(fā)現(xiàn)年輕患者的這種差異，至少沒有表現(xiàn)在就醫(yī)行為上。先前的研究［10-12］也提示，年齡作為危險因素的影響不一致。

與其他患者相比，軀體化癥狀患者更可能選擇不去醫(yī)院就診，有神經科相關不適癥狀出現(xiàn)時選擇規(guī)避新冠病毒感染風險。RAJKUMAR系統(tǒng)評價了特定心理健康人群受COVID?19疫情的影響，發(fā)現(xiàn)各項癥狀以焦慮為最常見［13］。而多項研究也發(fā)現(xiàn)，COVID?19與心理困擾和精神癥狀加重有關，疫情期及疫情后期特定人群如焦慮患者的精神情緒管理需求增加［14-15］，這也提示突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時，要特別關注此類人群的精神情緒管理。

本研究中急性卒中的就診患者并沒有明顯下降。在許多意大利地區(qū)，疫情高峰期的幾周里，研究發(fā)現(xiàn)需要緊急處理的心腦血管事件大大減少［16］。該情況在本研究中并未出現(xiàn)。分析可能的原因，一是本研究就診人群來自上海，距離疫情震中的湖北省距離較遠，影響較??；二是疫情發(fā)生在中國的春節(jié)期間，家庭成員間的溝通增加，這給家庭成員創(chuàng)造了更多的機會和時間來互相支持和照顧［17］，所以沒有出現(xiàn)就診的卒中患者大大減少的情況。

本研究中，46.8%的患者接受了PTSD問卷調查，其中65.7%顯示存在PTSD的癥狀，盡管絕大多數(shù)為輕癥，但表明普通就診人群的精神健康是受到疫情影響的，這與SONDERSKOV等［18］的研究結果是一致的。VINDEGAARD等［19］的一項系統(tǒng)評價中納入了19項COVID?19對普通人群心理影響的研究，發(fā)現(xiàn)與疫情爆發(fā)前相比，他們的心理健康水平較低，焦慮和抑郁得分較高，其中唯一的一項縱向研究（跟蹤333名參與者）將疫情高峰期的這些癥狀與4周后的癥狀進行比較時，發(fā)現(xiàn)兩者并無差異［20］。這也是本研究的不足之處，沒有縱向隨訪這些患者的PTSD恢復情況。

本研究是首個針對疫情高峰期神經內科急診人群的研究，評估疫情對就診行為的影響對于改善治療、精神健康護理計劃和在潛在的后續(xù)流行病期間的預防措施是非常必要的。本研究的其他不足之處在于：由于COVID?19疫情的迅速發(fā)展以及快速遏制，未及時收集到就診患者的教育程度、婚姻狀況，生育情況、就業(yè)狀況等相關的影響因素。此外本研究僅為單中心，樣本量少，且急診就診患者有一定的隨機和偶然性，需要后期多中心大規(guī)模的數(shù)據(jù)來驗證支持。

綜上所述，COVID?19疫情高峰期，神經內科急診就診人數(shù)出現(xiàn)了顯著下降。女性、焦慮表現(xiàn)為軀體化癥狀患者相對減少，而急性卒中患者數(shù)量未見減少。COVID?19后續(xù)流行期間，要尤為重視本學科女性和軀體化癥狀患者的精神健康。