王梓驊 任春娥 任文超 石海蓉

1濰坊醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科學(xué)教研室（山東濰坊261053）；2濰坊醫(yī)學(xué)院生殖醫(yī)院（山東濰坊261042）

臨床上對(duì)多次移植高質(zhì)量胚胎仍不能獲得臨床妊娠的現(xiàn)象稱(chēng)之為胚胎反復(fù)種植失?。╮ecurrent implantation failure，RIF），是輔助生殖領(lǐng)域的關(guān)注和研究熱點(diǎn)。目前RIF的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚無(wú)定論，多采用POLANSKI等［1］提出的標(biāo)準(zhǔn)，≥2個(gè)新鮮或凍融周期，移植≥4枚優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎或2枚囊胚而未獲得臨床妊娠者。影響胚胎著床率的關(guān)鍵因素為子宮內(nèi)膜容受性和胚胎質(zhì)量［2］，而RIF患者已移植多枚優(yōu)質(zhì)胚胎，故子宮內(nèi)膜容受性在RIF中起更重要的作用。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者嘗試采用多種方法改善子宮內(nèi)膜容受性，如口服激素類(lèi)藥物、子宮內(nèi)膜機(jī)械性刺激、宮腔鏡檢查、宮腔灌注術(shù)等［3-6］，但對(duì)于不明原因性RIF臨床療效有限。胚胎種植過(guò)程精細(xì)復(fù)雜，若子宮內(nèi)膜微環(huán)境異常則引發(fā)母胎界面免疫排斥，干擾著床。地塞米松作為一種免疫抑制劑和抗炎劑，在臨床上廣泛用于自身免疫性疾病和移植排斥反應(yīng)，但是在生殖領(lǐng)域局部作用于子宮內(nèi)膜的應(yīng)用研究較少，本研究通過(guò)凍融胚胎移植（F?ET）前宮腔灌注地塞米松磷酸鈉注射液（DexSPI），旨在改善RIF患者的宮腔微環(huán)境及臨床結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年6月至2020年10月期間在濰坊醫(yī)學(xué)院生殖醫(yī)院行人工周期F?ET的RIF患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡<40歲，擬移植胚胎均為優(yōu)質(zhì)胚胎（Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)胚胎或3BC或3CB以上囊胚，采用Gardner分級(jí)法）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）子宮畸形；（2）宮腔粘連、子宮內(nèi)膜炎史；（3）雙方染色體異常；（4）子宮內(nèi)膜異位癥；（5）嚴(yán)重的內(nèi)分泌異常；（6）凝血功能異常。本研究開(kāi)展前已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，所有參與者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 分組按隨機(jī)數(shù)字表法將納入研究的RIF患者分為研究組（內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日行宮腔灌注DexSPI）和對(duì)照組（內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日不行宮腔灌注）。

1.2.2 內(nèi)膜準(zhǔn)備所有研究對(duì)象均采用人工周期（激素替代周期）準(zhǔn)備內(nèi)膜，從月經(jīng)來(lái)潮第3天起口服補(bǔ)佳樂(lè)（廣州拜耳醫(yī)藥）4 mg/d，根據(jù)內(nèi)膜生長(zhǎng)速度遞增補(bǔ)佳樂(lè)，月經(jīng)第8天起給予腸溶阿司匹林（石家莊康力藥業(yè)有限公司）75 mg/d作為常規(guī)輔助用藥，子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm，形態(tài)為A型或者B型，給予雪諾酮（MERCK SER ONO LIMITED）90 mg/d+地屈孕酮（Abbott Healthcare Products B.V.）20 mg/d或者黃體酮軟膠囊（法國(guó)法杏大藥廠）400 mg/d+地屈孕酮20 mg/d轉(zhuǎn)化子宮內(nèi)膜，3～5 d后移植凍融胚胎/囊胚。14 d后血β?HCG陽(yáng)性者移植后30 d B超檢查確定是否為臨床妊娠。

1.2.3 宮腔灌注DexSPI方法研究組于內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日行宮腔內(nèi)灌注地塞米松磷酸鈉注射液（DexSPI，辰欣藥業(yè)股份有限公司）5 mg（1 mL），患者排空膀胱取膀胱截石位，用碘伏常規(guī)消毒外陰及陰道，將一次性無(wú)菌人工受精管經(jīng)過(guò)宮頸內(nèi)口置入距宮底1 cm處，連接吸取1 mL DexSPI的注射器，緩慢推入宮腔，停留數(shù)秒后取出人工受精管，囑患者臥床休息30 min。對(duì)照組未行宮腔灌注。

1.2.4 黃體支持與隨訪胚胎移植后常規(guī)黃體支持，移植后14 d查血β?HCG，陽(yáng)性者移植后30 d B超觀察到孕囊或胎心搏動(dòng)診斷為臨床妊娠，隨訪至胚胎移植后70 d。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 23.0軟件包行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料本研究共入組167個(gè)周期，其中研究組84個(gè)周期，對(duì)照組83個(gè)周期，移植胚胎均為優(yōu)質(zhì)胚胎及囊胚（移植日胚胎退化、胚胎質(zhì)量差的病例已排除）。兩組患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、不孕年限、既往移植周期數(shù)、移植胚胎個(gè)數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本情況比較Tab.1 Basicline of patients ±s

表1 兩組患者基本情況比較Tab.1 Basicline of patients ±s

注：研究組囊胚移植占41.88%（49/117），對(duì)照組囊胚移植占41.59%（47/113）

組別研究組對(duì)照組P值年齡（歲）33.24±3.35 33.29±2.97 0.92 BMI（kg/m2）23.22±3.52 23.97±3.05 0.15不孕年限（年）3.31±1.86 3.40±1.92 0.77移植周期數(shù)2.83±0.94 2.95±0.98 0.43移植胚胎個(gè)數(shù)1.39±0.49 1.36±0.48 0.68

2.2 患者的妊娠結(jié)局兩組均未觀察到異位妊娠病例，研究組40例患者臨床妊娠，其中2例分別于移植37、42 d發(fā)生胎停育，對(duì)照組22例患者臨床妊娠，無(wú)胎停育患者。研究組臨床妊娠率及胚胎著床率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者妊娠結(jié)局比較Tab.2 Comparision of clinical outcomes例（%）

2.3 安全性評(píng)價(jià)研究組患者行宮腔灌注后無(wú)陰道流血、感染等不良情況發(fā)生。

3 討論

目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)RIF病因的子宮內(nèi)膜、胚胎、免疫、代謝、易栓癥、精子異常等因素均進(jìn)行了有益的探索，其中子宮內(nèi)膜容受性尤其受到關(guān)注。子宮內(nèi)膜容受性是指子宮內(nèi)膜處于允許胚胎黏附、穿透并侵入的一種狀態(tài)，引起子宮內(nèi)膜容受性降低的因素有母體子宮內(nèi)膜薄、宮腔異?；蛘尺B、子宮內(nèi)膜炎、免疫因子及黏附分子表達(dá)的改變等，其中免疫因素最為重要和復(fù)雜［7-8］。對(duì)于母體而言，胚胎是一種異體抗原，在胚胎種植過(guò)程中可引起母體的免疫排斥，因此母體對(duì)胚胎保持一定的“保護(hù)性”免疫耐受作用，是保證胚胎正常植入的前提。多數(shù)情況下，母胎界面的免疫排斥和免疫耐受在多種細(xì)胞因子的參與下（如白細(xì)胞介素?6、白細(xì)胞介素?8、腫瘤壞死因子?α、白血病抑制因子等），能夠維持一種平衡狀態(tài)，避免母體與胚胎間發(fā)生嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)。有證據(jù)表明，植入部位的局部免疫平衡對(duì)胚胎植入有重要作用，人體內(nèi)這種免疫平衡狀態(tài)受到干擾，將影響胚胎在子宮內(nèi)膜種植［9-11］。因此，維持子宮內(nèi)膜局部的免疫平衡狀態(tài)將是改善RIF患者IVF臨床結(jié)局的重要舉措。

宮腔灌注術(shù)是指在胚胎移植前1～3 d通過(guò)向?qū)m腔內(nèi)灌注一些藥物，改善子宮內(nèi)膜的微環(huán)境及容受性，提高胚胎的種植率。既往研究發(fā)現(xiàn)［12-14］，宮腔灌注人絨毛膜促性腺激素（HCG）可促進(jìn)子宮內(nèi)膜調(diào)節(jié)T細(xì)胞（Treg）分泌，調(diào)節(jié)母胎界面的免疫耐受；宮腔灌注自體外周血單核細(xì)胞（PBMCs），可通過(guò)上調(diào)子宮局部白介素因子水平，提高胚胎移植臨床妊娠率，但最佳灌注劑量、次數(shù)和時(shí)機(jī)尚存爭(zhēng)議。張曦倩等［15］研究發(fā)現(xiàn)對(duì)RIF患者移植前宮腔灌注G?CSF可調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜局部輔助T淋巴細(xì)胞Th1/Th2與Th17/Treg平衡，提高胚胎種植率和臨床妊娠率，而LIAN等［16］回顧性研究分析宮腔灌注粒細(xì)胞集落刺激因子（G?CSF）可增加內(nèi)膜厚度，但未能顯著增加RIF患者的胚胎種植率。

地塞米松作為一種糖皮質(zhì)激素，能作用于T細(xì)胞與B細(xì)胞，減少促炎因子和自身抗體的產(chǎn)生，抑制自然殺傷（NK）細(xì)胞的毒性，起到免疫調(diào)節(jié)作用，在臨床上廣泛應(yīng)用于自身免疫疾病和防治移植后排斥反應(yīng)。在輔助生殖領(lǐng)域，已有研究［17］顯示，口服地塞米松對(duì)于RIF患者外周血Th1/Th2細(xì)胞比例失衡具有調(diào)節(jié)作用。近年來(lái)有學(xué)者發(fā)現(xiàn)［18-20］，宮腔灌注地塞米松可以改善子宮內(nèi)膜NK細(xì)胞比例異常的RIF患者的妊娠結(jié)局；對(duì)于宮腔鏡檢查提示慢性子宮內(nèi)膜炎的RIF患者，宮腔灌注抗生素+地塞米松注射液效果優(yōu)于單純抗生素治療，認(rèn)為與地塞米松改變宮腔內(nèi)局部免疫環(huán)境有關(guān)。本研究排除了子宮畸形、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜異位癥、遺傳及凝血異常等導(dǎo)致RIF的不利因素，選擇不明原因的RIF患者作為研究對(duì)象，研究組與對(duì)照組間患者年齡、BMI、內(nèi)膜準(zhǔn)備方式、既往移植周期數(shù)、移植胚胎數(shù)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，移植日胚胎評(píng)分均為優(yōu)質(zhì)胚胎，囊胚占比均衡，結(jié)果顯示F?ET前內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日行宮腔灌注DexSPI患者的臨床妊娠率及胚胎著床率均顯著高于對(duì)照組，與之前學(xué)者用地塞米松對(duì)子宮內(nèi)膜NK細(xì)胞異常及慢性子宮內(nèi)膜炎的RIF患者治療效果一致，筆者認(rèn)為可能與DexSPI局部調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜中輔助T淋巴細(xì)胞平衡、促進(jìn)黏附分子分泌，抑制母胎界面免疫排斥反應(yīng)，維持母體與胚胎之間的免疫平衡狀態(tài)有關(guān)。但因本研究為一項(xiàng)初步研究，樣本量較少，妊娠患者相對(duì)較少，尤其是對(duì)照組，隨訪統(tǒng)計(jì)早期流產(chǎn)率不能客觀說(shuō)明臨床問(wèn)題，需要繼續(xù)擴(kuò)大樣本量、增加評(píng)價(jià)指標(biāo)。

綜上所述，對(duì)于不明原因的RIF患者，再次移植前可以嘗試行宮腔內(nèi)灌注地塞米松磷酸鈉注射液以改善其妊娠結(jié)局，其簡(jiǎn)單易行，但是確切療效及作用機(jī)制尚需更大樣本量進(jìn)行研究證實(shí)，在接下來(lái)的工作中，會(huì)進(jìn)一步研究地塞米松注射液參與母胎界面免疫調(diào)節(jié)的作用機(jī)制，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。