張曉坤 司徒瑞儒

1廣州市荔灣中心醫(yī)院檢驗(yàn)科（廣州510170）；2廣州市海珠區(qū)中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科（廣州510220）

肝臟疾病是威脅人類健康的主要疾病。其中慢性肝炎最為常見。如果慢性肝炎患者得不到及時的診斷和治療，極有可能進(jìn)一步進(jìn)展為肝纖維化，再進(jìn)一步發(fā)展成肝硬化了；肝硬化的發(fā)展有兩種結(jié)局，一是肝衰，即肝臟衰竭，另外一種就是肝癌［1-2］。目前臨床上診斷肝損傷主要是靠ALT、AST、ALP、GGT等血清學(xué)指標(biāo)。但這些標(biāo)志物特異性較差，而且受很多因素的影響。同時由于肝臟的代償能力也比較強(qiáng)，很多肝臟損傷早期ALT依然是正常，導(dǎo)致炎癥不被發(fā)現(xiàn)而錯過早期治療的最佳時機(jī)。無論是慢性肝炎、肝硬化還是原發(fā)性肝癌，早診斷、早治療往往是控制疾病發(fā)展的關(guān)鍵。特別是原發(fā)性肝癌，大多數(shù)患者早期都無明顯癥狀，不易發(fā)現(xiàn)，如果等到出現(xiàn)消瘦、黃疸、腹水、肝區(qū)疼痛等癥狀時，病情往往已進(jìn)入中晚期，甚至出現(xiàn)癌細(xì)胞擴(kuò)散，從而錯過最佳的治療時機(jī)［3］。同時，由于原發(fā)性肝癌早期的病灶體積較小，單憑影像學(xué)的診斷經(jīng)常出現(xiàn)漏診。病理檢查雖是肝臟疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但也有一定局限性，病理檢查是有創(chuàng)傷的操作，肝穿刺只能取整個肝臟的一小部分，一次檢查不一定能反映全貌，同時，由于病理醫(yī)生存在讀片的主觀性，結(jié)果也有一定的差異［4］。因此，尋找原發(fā)性肝癌的早期診斷方法，對提高疾病的治療效果、延長患者的壽命有著十分重要的意義。

甲胎蛋白（AFP）是目前原發(fā)性肝癌輔助診斷的重要血清標(biāo)志物，在肝臟良性疾病如慢性肝炎、肝硬化中也有部分患者會出現(xiàn)不同程度的升高。根據(jù)與小扁豆凝集素（LCA）的親和力，AFP被分為AFP?L1、AFP?L2和AFP?L3三種類型［5］，AFP?L3由癌變的肝細(xì)胞產(chǎn)生［6］。2005年美國FDA批準(zhǔn)監(jiān)測甲胎蛋白異質(zhì)體比率（AFP?L3%）應(yīng)用于原發(fā)性肝癌預(yù)警，并把AFP?L3%≥10%作為診斷原發(fā)性肝癌的臨界值，并認(rèn)為是診斷原發(fā)性肝癌的高特異性指標(biāo)［7］，提示原發(fā)性肝癌的發(fā)生率>95%。

GP73是存在于高爾基體的一種跨膜蛋白，是近年來醫(yī)學(xué)界發(fā)現(xiàn)用于肝損傷、肝硬化和原發(fā)性肝癌的診斷新標(biāo)志物。與慢性肝炎病程發(fā)展中肝損傷密切相關(guān)［7-9］。血清GP73水平在單純肝硬化患者中顯著升高，而無肝硬化的原發(fā)性肝癌患者并無升高。因此，GP73在臨床上應(yīng)是診斷肝硬化指標(biāo)而不是原發(fā)性肝癌的指標(biāo)。以前國內(nèi)有相關(guān)報道GP73與AFP用來診斷原發(fā)性肝癌［10-11］，因?yàn)橹袊脑l(fā)性肝癌患者80%～90%有肝硬化的背景［12］。所以對原發(fā)性肝癌患者大多都能測出來GP73很高，實(shí)際是一個肝硬化的指標(biāo)，也是臨床上唯一的一個肝硬化指標(biāo)。本文通過對甲胎蛋白（AFP）、胎蛋白異質(zhì)體3比率（AFP?L3%）和高爾基體蛋白73（GP73）的檢測分析，來探討這幾項(xiàng)指標(biāo)在慢性肝炎、肝硬化和肝癌等疾病中的臨床診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2017年4月至2020年5月在我院和海珠區(qū)中醫(yī)醫(yī)院確診和治療的患者為研究對象，其中選取慢性肝炎患者196例為慢性肝炎組，其中男132例，年齡27～64歲；女64例，年齡31～66歲。肝硬化患者146例為肝硬化組，男93例，年齡29～68歲；女53例，年齡43～71歲。原發(fā)性肝癌患者92例為原發(fā)性肝癌組，男61例，年齡53～79歲；女31例，年齡51～76歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志（電子版）發(fā)表的慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）中的病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［14］及中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會發(fā)布的原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南（2015年版）［15］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)性肝癌；（2）妊娠期；（3）自身免疫性疾病。同時選擇同期在我院105例健康體檢人群作為對照組，男70例，女35例，均排除消化系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等方面疾病，年齡和性別上與研究組比較無顯著性差異，具有可比性。

1.2 標(biāo)本采集和測定方法所有對象均清晨空腹用干燥真空管采靜脈血5 mL，4 000 g離心分離血清，檢測AFP、AFP?L3和GP73水平。AFP檢測試劑購自羅氏公司，采用化學(xué)發(fā)光法檢測；AFP?L3檢測采用親和吸附原理，用北京熱量生物技術(shù)有限公司提供親和吸附離心管分離AFP?L3，在羅氏化學(xué)發(fā)光儀上分別檢測AFP和AFP?L3值，計(jì)出AFP?L3%；GP73采用北京熱景生物技術(shù)有限公司提供的酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）試劑檢測。以上操作均嚴(yán)格按說明書進(jìn)行，標(biāo)準(zhǔn)品、質(zhì)控品由相應(yīng)公司提供。項(xiàng)目的參考區(qū)間：AFP：0～20 ng/mL；AFP?L3%參考區(qū)間0%～10%，GP73參考區(qū)間：0～150 ng/mL。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法各組數(shù)據(jù)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)或單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組對象血清AFP、AFP?L3%和GP73水平見表1。

2.2 各組對象血清AFP、AFP?L3%和GP73陽性率比較見表2。

表1 各組對象血清AFP、AFP?L3%和GP73水平Tab.1 Serum AFP，AFP?L3% and GP73 levels in each group ±s

表1 各組對象血清AFP、AFP?L3%和GP73水平Tab.1 Serum AFP，AFP?L3% and GP73 levels in each group ±s

注：與正常對照組比較，▲P<0.05；與慢性肝炎組比較，*P<0.05；與肝硬化組比較，#P<0.05

組別慢性肝炎組肝硬化組原發(fā)性肝癌組對照組例數(shù)196 146 92 105 AFP（ng/mL）97.1±88.2▲208.2±204.1▲284.5±275.2▲*11.1±8.2 AFP?L3%（%）5.7±4.5 7.9±5.1 32.8±21.3▲*#0.8±0.7 GP73（ng/mL）97.6±62.2▲234.3±91.8▲224.3±83.7▲*31.2±25.6

表2 各組肝病患者的AFP、AFP?L3和GP73的陽性率比較Tab.2 Comparison of positive rates of AFP，AFP?L3 and GP73 in liver disease patients in each group例（%）

2.3 原發(fā)性肝癌組AFP、AFP?L3%和GP73臨床診斷價值見表3，單項(xiàng)檢測AFP敏感度和特異性較差，分別為68.2%和84.4%。AFP?L3%和GP73敏感度分別為79.6%和75.4%；三項(xiàng)聯(lián)合檢測的敏感度為91.1%。單項(xiàng)檢測AFP?L3%和GP73和三項(xiàng)聯(lián)合檢測的特異性均較高，分別為94.5%、87.6%、97.2%?？梢娙?xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢則的敏感度和特異性均有所提高。

表3 單項(xiàng)AFP、AFP?L3%和GP73及聯(lián)合檢測對原發(fā)性肝癌的診斷價值Tab.3 The diagnostic value of single AFP，AFP?L3%，GP73 and combined detection for primary liver cancer

2.4 AFP、AFP?L3%和GP73單獨(dú)檢測與聯(lián)合檢測診斷原發(fā)性肝癌的ROC曲線AFP曲線下面積AUC為0.837，AFP?L3%曲線下面積AUC為0.769，GP73曲線下面積AUC為0.715，AFP、AFP?L3%和GP73聯(lián)合檢測曲線下面積AUC為0.942。見圖1。

圖1 AFP、AFP?L3%和GP73單獨(dú)檢測與聯(lián)合檢測診斷原發(fā)性肝癌的ROC曲線圖Fig.1 ROC curves of AFP，AFP?L3% and GP73 separately and in combination

3 討論

盡管慢性肝炎肝臟存在明顯的炎癥，其常規(guī)肝功能并未異常。這些患者如果錯過早期治療時機(jī)，肝組織會壞死及纖維化，從而發(fā)展成肝硬化甚至原發(fā)性肝癌［16］，預(yù)后差，惡性高，對于原發(fā)性肝癌早期患者，影像學(xué)和病理學(xué)診斷比較困難，因此，血清學(xué)具有簡便、無創(chuàng)、微量、早期的特點(diǎn)，成為早期篩查的重要手段［17］，重要的是克服單個檢測指標(biāo)的局限性，找出合適的組合指標(biāo)［18-20］，提高檢測效能，并有較高的敏感性和特異性，提高早期診斷的準(zhǔn)確率就成為研究的重要目標(biāo)和價值體現(xiàn)。

本研究通過檢測各組對象血清AFP、AFP?L3%和GP73水平，與正常對照組比較，三組AFP和GP73水平都明顯升高，與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。原發(fā)性肝癌組AFP?L3%與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。原發(fā)性肝癌組AFP、AFP?L3%和GP73與慢性肝炎組比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。原發(fā)性肝癌組AFP?L3%與肝硬化組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。數(shù)據(jù)顯示AFP和GP73均有早期診斷價值，在預(yù)測早期原發(fā)性肝癌有重要意義，而AFP?L3%在預(yù)測早期原發(fā)性肝癌方面較差。如表1所示：慢性肝炎組和肝硬化組AFP?L3%升高不如原發(fā)性肝癌癥組明顯。說明AFP?L3只能由癌變的肝細(xì)胞產(chǎn)生。

通過對各組對象血清AFP、AFP?L3%和GP73陽性率比較，與正常對照組比較，慢性肝炎組AFP、AFP?L3%和GP73陽性率雖有升高，但不明顯。肝硬化組AFP?L3%和GP73陽性率與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。原發(fā)性肝癌組的三項(xiàng)指標(biāo)升高明顯，與對照組、慢性肝炎組和肝硬化組比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。血清GP73水平在肝癌患者中顯著升高，但肝硬化GP73水平和陽性率更高。

通過AFP、AFP?L3%和GP73單獨(dú)檢測與聯(lián)合檢測診斷原發(fā)性肝癌的ROC曲線圖可以看出：曲線下面積AUC比較，AFP大于AFP?L3%，GP73曲線下面積AUC最小，AFP、AFP?L3%和GP73聯(lián)合檢測曲線下面積AUC為0.942。三項(xiàng)聯(lián)合檢測的敏感性和特異性均高于單項(xiàng)檢測，檢測診斷價值也比單項(xiàng)檢測高。

甲胎蛋白（AFP）作為傳統(tǒng)的原發(fā)性肝癌輔助診斷的重要血清標(biāo)志物，在篩查原發(fā)性肝癌方面應(yīng)用最多，但假陰性較高，單項(xiàng)診斷價值有局限［21-23］，需與其他血清標(biāo)志物聯(lián)合檢測以提高診斷準(zhǔn)確率。同時監(jiān)測AFP?L3%，對肝臟的原發(fā)性肝癌的診斷更為準(zhǔn)確。GP73在慢性肝病和肝硬化的診斷中價值較高，肝癌細(xì)胞GP73表達(dá)水平更高，本研究兩者水平相近。

綜上所述，甲胎蛋白（AFP）在作為原發(fā)性肝癌輔助診斷指標(biāo)時更應(yīng)同時監(jiān)測AFP?L3%和GP73。AFP?L3%是診斷原發(fā)性肝癌的高特異性指標(biāo)，血清GP73水平在單純肝硬化患者中顯著升高。如三者同時檢查測，可提高慢性肝炎、肝硬化和原發(fā)性肝癌的敏感率和準(zhǔn)確率，對提高原發(fā)性肝癌的早期診斷價值，在預(yù)測早期原發(fā)性肝癌方面有重要意義。