周增華 廖莎 胡鑫 何睿林 蔣宗濱

廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院疼痛科（南寧530007）

帶狀皰疹性神經(jīng)痛（zoster?related neuralgia，ZRN）是水痘?帶狀皰疹病毒（varicella zoster virus，VZV）導(dǎo)致患者在出皰疹期間及皰疹愈合后出現(xiàn)的以感覺神經(jīng)系統(tǒng)損傷為基礎(chǔ)的嚴(yán)重神經(jīng)病理性疼痛，部分患者疼痛會持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。自體富血小板血漿（Patelet?rich plasma，PRP）是將患者自身新鮮血液離心后獲得含有高濃度血小板的血漿，PRP中的血小板被激活后可以釋放出多種生長因子，臨床上作為神經(jīng)修復(fù)的輔助治療工具。目前國內(nèi)外鮮有將PRP用于防治ZRN的案例報道，本研究采用PRP治療ZRN，觀察其治療的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年10月至2020年6月，本院確診ZRN患者40例。其中男20例，女20例，年齡50～80歲，采用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為觀察組和對照組，每組20例。兩組患者性別、年齡、病程和疼痛部位比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組藥物治療：泛昔洛韋，250 mg，每天3次，連用7 d；加巴噴丁膠囊，首日晚上服用300 mg，逐漸增至每天3次，300 mg/次。根據(jù)治療效果及患者耐受程度調(diào)整劑量，總劑量≤1 800 mg/d，連用4周；甲鈷胺分散片：0.5 mg，每 天3次，連用4周。

1.2.2 觀察組治療藥物同對照組，聯(lián)合PRP注射。PRP制備和注射：使用一次性人體靜脈血樣采集容器（生產(chǎn)廠家：云南步帆貿(mào)易有限公司，規(guī)格：8 mL/管）采集外周血8 mL，放入醫(yī)用離心機(jī)（生產(chǎn)廠家：云南步帆貿(mào)易有限公司；規(guī)格：TD6A?WS）離心，參數(shù)：離心力2 500±200 g，轉(zhuǎn)速4 000 r/min，時間10 min。離心結(jié)束血樣分四層：貧血小板血漿（platelet?poor plasma，PPP）層、血小板聚集層、分離膠層、紅細(xì)胞層；抽取PPP血漿2 mL，棄用，將余下PPP與血小板聚集層混勻備用?；颊呷「┡P或側(cè)臥位，參照椎旁神經(jīng)阻滯操作規(guī)范，超聲引導(dǎo)采用低頻探頭短軸掃描，將神經(jīng)叢刺激針連接外周神經(jīng)叢刺激器后（參數(shù)：電流1 mA；頻率：2 Hz），平面內(nèi)穿刺（圖1），待患者自覺疼痛部位出現(xiàn)跳動感，回抽無血液、腦脊液后注射PRP 1 mL。

圖1 B超引導(dǎo)下胸椎旁靶神經(jīng)注射PRPFig.1 Ultrasound?guided injection of PRP into thoracic paravertebral target nerve

1.2.3 觀察指標(biāo)（1）疼痛評估采用數(shù)字評分量表法（Numerical Rating Scale，NRS），總分10分，0分，無疼痛；1～3分，輕度疼痛；4～6分，中度疼痛；7～10分，重度疼痛。記錄兩組患者治療前（T0），治療期的第1天（T1）、第7天（T2）、第14天（T3）及第28天（T4）的疼痛程度。（2）睡眠評估采用阿森斯失眠量表（Athens Insomnia Scale，AIS），該量表共8個條目，每條從無到嚴(yán)重分為0、1、2、3四級評分?？偡?4分為無睡眠障礙；4～6分為可疑失眠；>6分為失眠。記錄時點為治療前（T0）和治療后第28天（T4）。（3）記錄治療后各時點加巴噴丁的用藥量以及創(chuàng)面愈合情況和不良反應(yīng)。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗，兩組治療前后比較采用重復(fù)測量資料兩因素兩水平方差分析。計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NRS評分比較兩組治療前NRS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組NRS評分均呈下降趨勢，各時點與T0比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療后，觀察組各時點NRS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，見表1）。

表1 兩組患者治療前后不同時點NRS評分比較Tab.1 Comparison of NRS scores of two groups at different time points before and after treatment ±s

表1 兩組患者治療前后不同時點NRS評分比較Tab.1 Comparison of NRS scores of two groups at different time points before and after treatment ±s

注：F組間=45.325，P組間=0.000，F(xiàn)時點=52.346，P時點=0.000，F(xiàn)組間×?xí)r點=86.275，P組間×?xí)r點=0.000，a與T0比較，P<0.05，b與對照組比較，P<0.05

組別觀察組對照組例數(shù)20 20 T0 5.8±0.6 5.9±0.4 T1 3.2±0.1ab 4.3±0.2a T2 1.8±0.2ab 3.5±0.2a T3 1.5±0.2ab 3.3±0.3a T4 0.9±0.2ab 2.3±0.3a

2.2 睡眠質(zhì)量比較兩組治療前睡眠評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組睡眠狀況均較治療前改善，觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，見表2）。

表2 兩組治療前后睡眠情況比較Tab.2 Comparison of sleep condition between the two groups before and after treatment 例

2.3 加巴噴丁用量比較兩組患者治療后，觀察組在T2、T3、T4時點的用藥量均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，見表3）。

2.4 皰疹愈合時間的比較觀察組患者皰疹干涸、結(jié)痂及結(jié)痂脫落時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，見表4）。

表3 兩組治療后加巴噴丁用量情況的比較Tab.3 Comparison of gabapentin dosage between the two groups after treatment ±s，mg

表3 兩組治療后加巴噴丁用量情況的比較Tab.3 Comparison of gabapentin dosage between the two groups after treatment ±s，mg

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)20 20 T1 300±0.0 300±0.0--T2 750±271.4 1 525±237.9 14.679 0.005 T3 525±259.8 1 250±250.5 12.316 0.008 T4 275±270.1 1 075±154.5 19.477 0.000

2.5 治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況觀察組未出現(xiàn)穿刺部位出血、氣胸、感染、水腫等并發(fā)癥；兩組均未出現(xiàn)藥物的嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

目前ZRN的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，主要認(rèn)為是病毒復(fù)制導(dǎo)致的炎癥及神經(jīng)損傷，引起外周及中樞感覺神經(jīng)元敏感性增加［1］。PRP包含多種生長因子，如轉(zhuǎn)化生長因子（transforming growth factor?β，TGF?β）、胰島素樣生長因子（insulin?like growth factors，IGFs）、表皮生長因子（epidermal growth factor，EGF）、血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothe?lial growth factor，VEGF）等，這些生長因子具有調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)、促進(jìn)細(xì)胞增殖和刺激血管增生等作用［2］，廣泛應(yīng)用于口腔科、骨科、美容整形等學(xué)科。

表4 兩組患者皰疹愈合時間比較Tab.4 Comparison of herpes healing time between the two groups ±s，d

表4 兩組患者皰疹愈合時間比較Tab.4 Comparison of herpes healing time between the two groups ±s，d

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)20 20--干涸1.5±0.2 8.5±0.3 86.824 0.000結(jié)痂2.6±0.4 11.3±0.5 60.763 0.000結(jié)痂脫落7.6±1.2 17.7±1.8 20.879 0.000

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者疼痛及睡眠狀況的改善程度較單純藥物治療組明顯提高。同時加巴噴丁用量較對照組也明顯減少，觀察組治療后患者的皰疹干涸、結(jié)痂及結(jié)痂脫落時間均明顯短于對照組，且無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。推測可能與PRP具有抗炎和促進(jìn)神經(jīng)再生、抗菌和組織修復(fù)作用有關(guān)。

在抗炎方面，ZRN早期損傷引起的局部炎癥反應(yīng)使感受性神經(jīng)元過度興奮，誘發(fā)神經(jīng)病理性疼痛。成纖維細(xì)胞被血小板釋放的TNF?α和IL?1β等激活，促進(jìn)細(xì)胞增殖［3］；血小板還可通過釋放因子使巨噬細(xì)胞聚集并激活，進(jìn)而釋放IL?10、TNF?β等因子，致使炎癥介質(zhì)失活并抑制其釋放，從而達(dá)到消除炎癥的目的。

在神經(jīng)修復(fù)方面，緩解神經(jīng)病理性疼痛的唯一途徑是使神經(jīng)元再生并對靶組織重新支配。PRP釋放的IGF?1、VEGF因子，可促進(jìn)脊髓神經(jīng)軸突的增生，使組織重新恢復(fù)神經(jīng)支配［4］。PRP中重要的生長因子TGF可以減弱施旺細(xì)胞去神經(jīng)支配的副作用，并且可以激活施旺細(xì)胞從而促進(jìn)軸突再生［5］，HAKAN等［6］人通過實驗研究結(jié)果觀察推測，PRP可減少移植神經(jīng)瘢痕的形成。

在抗菌和組織修復(fù)方面，PRP釋放的生長因子還能促進(jìn)血小板微生物蛋白的分泌并使中性粒細(xì)胞向傷口聚集，產(chǎn)生抗菌作用，促進(jìn)創(chuàng)口愈合，降低創(chuàng)口感染的發(fā)生率［7］。操作組采用超聲引導(dǎo)，有效避免神經(jīng)血管的損傷，同時減少傳統(tǒng)引導(dǎo)設(shè)備所致的放射性污染。

綜上所述，藥物聯(lián)合超聲引導(dǎo)下PRP注射治療帶狀皰疹性神經(jīng)痛，較單純藥物治療效果更優(yōu)，安全性和準(zhǔn)確性更高，可為ZRN的治療提供新思路。但仍需進(jìn)行長期大樣本的隨訪研究。