鄭桂梅，張 鵬，司 絨，廖鏡波，鄒綺雯，鄭中梅，曹偉靈

(深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院臨床藥學(xué)辦公室，羅湖 518000)

中國(guó)社會(huì)科學(xué)院發(fā)布的《中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展報(bào)告(2013)》[1]指出：“慢性病老年人持續(xù)增多，2012年為0.97億人，2013年突破1億人大關(guān)?！崩夏耆艘谆级喾N疾病，治療藥物品種也較多，約有1/4的老年人同時(shí)使用4～6種藥物，不良反應(yīng)發(fā)生率較高，給老年患者家庭、社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)[2]。國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)網(wǎng)顯示[3]，2018年65歲以上老年患者不良反應(yīng)占27.7%。老年人潛在不適當(dāng)使用發(fā)生率較高[4]。2020年中國(guó)成人糖尿病流行病學(xué)最新數(shù)據(jù)顯示[5]，糖尿病患者總?cè)藬?shù)1.298億例，中國(guó)糖尿病患者數(shù)居世界第一。在65歲以上的老年人中，約25%為糖尿病患者，糖尿病前期患者高達(dá)50%[5]。多項(xiàng)研究顯示[6-7]，臨床藥師在老年患者的綜合治療中發(fā)揮了重要作用。通過臨床藥師對(duì)糖尿病患者開展藥學(xué)服務(wù)，患者的用藥依從性和血糖控制都得到明顯改善[8]，節(jié)省了大量的藥品支出，減少了很多藥源性疾病的發(fā)生，產(chǎn)生了較大的社會(huì)效益[9]。醫(yī)養(yǎng)融合作為一種新型養(yǎng)老模式，可在一定程度上減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)[10-12]。本院內(nèi)分泌?？婆R床藥師自2016年開始在醫(yī)養(yǎng)融合的老年病醫(yī)院開展藥學(xué)服務(wù)，針對(duì)糖尿病患者探索了3種不同的藥學(xué)服務(wù)模式，規(guī)范了糖尿病患者用藥行為,提高了糖尿病患者的合理用藥水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過上門收集深圳市羅湖區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合老年病醫(yī)院316例老年患者的藥學(xué)服務(wù)記錄，篩選出2016年7月～2018年12月的98例老年糖尿病患者病例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 年齡>60歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 患有貧血和血紅蛋白異常的患者；② 患有嚴(yán)重肝腎功能不全、糖尿病急性并發(fā)癥及嚴(yán)重感染性疾病的患者。

退出標(biāo)準(zhǔn)：① 研究期間病故者2例；② 研究期間退房者2例。

結(jié)果顯示：有效病例94例，其中男性33例，女性61例；年齡64～92歲，平均年齡80.5歲。根據(jù)患者的病情需要分為醫(yī)藥監(jiān)護(hù)組(3例)、需人看護(hù)組(10例)、生活自理組(81例)。開展個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1醫(yī)藥監(jiān)護(hù)患者服務(wù)模式：共同監(jiān)護(hù)

重病臥床、患病復(fù)雜且生活不能自理患者。臨床藥師加入醫(yī)生、護(hù)士一起組成醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，參與患者治療與監(jiān)護(hù)，提供專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)，形成了“共同監(jiān)護(hù)”模式。臨床藥師開展藥學(xué)服務(wù)流程：建立藥學(xué)服務(wù)檔案，評(píng)估用藥合理性；與醫(yī)生共同確定用藥方案，進(jìn)行用藥教育，由護(hù)士執(zhí)行；監(jiān)測(cè)患者血糖并觀察其生活習(xí)慣，根據(jù)血糖情況重整用藥方案；填寫奧馬哈健康問題問卷，全面評(píng)估糖尿病患者疾病狀況；告知護(hù)士患者用藥的注意事項(xiàng)；定期回訪，進(jìn)一步優(yōu)化治療方案。

1.2.2需人看護(hù)患者服務(wù)模式：間接指導(dǎo)

有認(rèn)知障礙、癡呆、行動(dòng)不便、需要看護(hù)的患者，以及服藥需有人協(xié)助的患者采用“間接指導(dǎo)”模式。臨床藥師開展藥學(xué)服務(wù)流程：建立藥學(xué)服務(wù)檔案，評(píng)估用藥合理性，與醫(yī)生共同確定用藥方案。通過與護(hù)士、護(hù)工、保姆等看護(hù)人員交流，教導(dǎo)其相關(guān)糖尿病知識(shí)及糖尿病患者的護(hù)理注意事項(xiàng)；監(jiān)測(cè)患者血糖并觀察其生活習(xí)慣，根據(jù)血糖情況重整用藥方案；填寫奧馬哈健康問題問卷，找出患者關(guān)于糖尿病知識(shí)不足、不良生活方式和錯(cuò)誤用藥行為等問題，糾正并提出建議，告知護(hù)士患者用藥的注意事項(xiàng)；定期回訪，進(jìn)一步優(yōu)化治療方案。

1.2.3生活自理患者服務(wù)模式：直接交流

生活能夠完全自理，在老年病醫(yī)院養(yǎng)老的糖尿病患者采用“直接指導(dǎo)”模式。臨床藥師通過與患者進(jìn)行“一對(duì)一”交流或者舉辦“一對(duì)多”的宣講講座開展藥學(xué)服務(wù)。面對(duì)面為患者制定合理的用藥方案，詳細(xì)說明用藥劑量、時(shí)間及注意事項(xiàng)。臨床藥師開展藥學(xué)服務(wù)流程：建立藥學(xué)服務(wù)檔案；與患者面對(duì)面交談并收集信息；進(jìn)行糖尿病知識(shí)的簡(jiǎn)單普及、制作用藥提示卡，指導(dǎo)其合理用藥，告知正確注射胰島素的方法及糖尿病的注意事項(xiàng)；為患者監(jiān)測(cè)血糖，檢驗(yàn)其合理用藥的情況；填寫奧馬哈健康問題問卷，深化疾病知識(shí)的普及，對(duì)飲食和運(yùn)動(dòng)方式、日常生活方式提出建議；定期回訪，進(jìn)一步優(yōu)化治療方案。

1.2.4定期回訪

定期回訪，根據(jù)不同的模式、患者的用藥情況、糖尿病知識(shí)、用藥行為情況，制定個(gè)體化的回訪時(shí)間，及時(shí)解決患者用藥行為不規(guī)范的問題，保持患者血糖平穩(wěn)；出現(xiàn)漏服時(shí)，提供便捷式藥盒，并督促患者定時(shí)定量服藥。

1.2.5統(tǒng)一制作用藥提示卡

臨床藥師根據(jù)患者的診斷及用藥情況，重整藥物用藥提示卡，患者可以清晰明白地知道自己什么時(shí)間該吃什么藥，以及用藥期間的注意事項(xiàng)；可以減少藥品不良反應(yīng)的發(fā)生、減少用藥差錯(cuò)[13]；患者可以拿著用藥提示卡去社區(qū)健康服務(wù)中心開藥。用藥提示卡面積小、易于存放。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 老年糖尿病患者的基本特征與藥學(xué)服務(wù)前空腹血糖的分析

女性占64.89%；80～89歲占56.38%；無糖尿病家族史占53.19%；有11～15年糖尿病病程占26.60%。不同性別、家族史、糖尿病病程，老年糖尿病患者的空腹血糖無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，不同年齡老年糖尿病患者的空腹血糖具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表1。

表1 深圳市羅湖區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合老年病醫(yī)院糖尿病患者的基本特征與藥學(xué)服務(wù)前空腹血糖方差分析

2.2 老年糖尿病患者接受藥學(xué)服務(wù)前后空腹血糖的變化

比較3種服務(wù)模式下患者接受服務(wù)前后空腹血糖值的變化，藥學(xué)服務(wù)前空腹血糖(9.42±2.00)mmol/L，藥學(xué)服務(wù)后空腹血糖下降到(7.15±1.22)mmol/L。3種服務(wù)模式組患者空腹血糖都有所改善，與藥學(xué)服務(wù)前空腹血糖比較，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表2。

表2 藥學(xué)服務(wù)前后患者空腹血糖、糖尿病知識(shí)、用藥數(shù)量的指標(biāo)變化比較

2.3 老年糖尿病患者接受藥學(xué)服務(wù)前后糖尿病知識(shí)得分的變化

對(duì)老年糖尿病患者接受藥學(xué)服務(wù)前后糖尿病知識(shí)得分情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，糖尿病知識(shí)按題計(jì)，答對(duì)1題計(jì)10分，答錯(cuò)或不了解計(jì)0分，共10題，知識(shí)題計(jì)分滿分100分。老年糖尿病患者藥學(xué)服務(wù)前的糖尿病知識(shí)評(píng)分為(30.15±12.36)分；藥學(xué)服務(wù)后的糖尿病知識(shí)評(píng)分為(64.52±13.24)分；3種服務(wù)模式組患者糖尿病知識(shí)評(píng)分均有所提高，與藥學(xué)服務(wù)前糖尿病知識(shí)評(píng)分比較,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表2。

2.4 老年糖尿病患者接受藥學(xué)服務(wù)前后用藥數(shù)量的變化

老年糖尿病患者接受藥學(xué)服務(wù)前的用藥數(shù)量為(5.43±2.77)種；藥學(xué)服務(wù)后的用藥數(shù)量為(4.35±2.50)種。3種服務(wù)模式組患者用藥數(shù)量都有所減少，與藥學(xué)服務(wù)前用藥數(shù)量比較，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表2。

3 討論

3.1 3種不同服務(wù)模式的有效性

深圳市羅湖區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合老年病醫(yī)院是全國(guó)首家以福利中心養(yǎng)老服務(wù)為主的老年病醫(yī)院，依托于羅湖醫(yī)院集團(tuán)，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)翠嶺社區(qū)健康服務(wù)中心，有效實(shí)現(xiàn)醫(yī)+養(yǎng)的資源整合和雙向轉(zhuǎn)診。從醫(yī)養(yǎng)融合老年病醫(yī)院二期316例老人中，篩選糖尿病患者98例，有效病例94例。根據(jù)患者的病情，分層分級(jí)為3種藥學(xué)服務(wù)模式：① 對(duì)于重病臥床、患病復(fù)雜且生活不能自理的患者，臨床藥師與醫(yī)生、護(hù)士一起組成醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，實(shí)施“共同監(jiān)護(hù)”，對(duì)患者進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注。共同監(jiān)護(hù)的患者，為臨床藥師與醫(yī)師、護(hù)士一起對(duì)患者用藥進(jìn)行管理，患者空腹血糖由原來的(10.86±0.40)mmol/L下降到(8.63±0.85)mmol/L，可見患者是獲益的。② 對(duì)于有認(rèn)知障礙、癡呆、行動(dòng)不便需要看護(hù)，以及服藥需有人協(xié)助的患者，實(shí)施“間接指導(dǎo)”。對(duì)于間接指導(dǎo)的患者，是臨床藥師與護(hù)士、護(hù)工等看護(hù)人員交流，告知患者服藥的注意事項(xiàng)、日常生活方式的管理、老年糖尿病的相關(guān)知識(shí)，提高了護(hù)士、護(hù)工對(duì)患者的用藥管理水平。間接指導(dǎo)的患者，空腹血糖由原來的(10.47±1.56)mmol/L下降到(7.62±1.23)mmol/L，可見患者是獲益的。③ 對(duì)于生活能夠完全自理的患者，實(shí)施“直接交流”，通過與其面對(duì)面交流，收集信息，并在互動(dòng)中進(jìn)行宣教。生活自理患者不合理用藥情況較常見，臨床藥師可干預(yù)的內(nèi)容比較多，并且這類患者的生活方式在經(jīng)過教育以后可有很大程度的改善，從而有效控制血糖。

3.2 一對(duì)多藥學(xué)服務(wù)

臨床藥師定期開展講座：① 10人及以上開展糖尿病講座，如《什么是糖尿病》《認(rèn)識(shí)糖尿病》《口服降糖藥物的用藥教育》《胰島素的用藥教育》《胰島素的注射》《糖尿病藥物治療》等。② 6～9人開展糖尿病對(duì)話，如《什么是糖尿病》，告知糖尿病患者口服糖尿病用藥作用、用法用量、具體怎么服用等；如《與胰島素同行》，告知糖尿病患者胰島素的使用、患者所使用的胰島素類型、什么時(shí)間點(diǎn)注射、用法用量、低血糖防治等。糾正患者胰島素不合理使用行為，通過看圖對(duì)話、直觀的圖像學(xué)習(xí)與啟發(fā)蘇格拉底式對(duì)話，實(shí)現(xiàn)個(gè)人健康血糖控制目標(biāo)承諾；讓患者提出糖尿病相關(guān)問題，臨床藥師逐一解答；讓患者主動(dòng)參與血糖管理，提高糖尿病患者用藥安全性。

3.3 一對(duì)一藥學(xué)服務(wù)

臨床藥師在醫(yī)養(yǎng)融合老年病醫(yī)院開展藥學(xué)服務(wù)，給老年糖尿病患者或者看護(hù)人員提供藥物使用方法、用藥教育、慢性病患者用藥指導(dǎo)、特殊給藥裝置使用指導(dǎo)、健康科普教育、藥物重整，為老年患者提供個(gè)性化用藥指導(dǎo)和方案，提高了藥物治療的效果。提供生活方式干預(yù)方案：如合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、限鹽等，加強(qiáng)糖尿病患者血糖監(jiān)測(cè)，具體方案如下。

臨床藥師用藥干預(yù)：① 用法用量干預(yù)。臨床藥師糾正糖尿病患者用法用量，如二甲雙胍片用法用量為0.25 g，bid。二甲雙胍應(yīng)用于老年人，在年齡上沒有限制，腎小球?yàn)V過率(eGFR)>45 ml/min，沒有禁忌癥或二甲雙胍不耐受的患者。逐漸滴定至最大耐受劑量，最佳有效劑量為1500～2000 mg/d[14]。② 用藥時(shí)間干預(yù)。臨床藥師告知合適的用藥時(shí)間，并給予用藥提示卡；反復(fù)為糖尿病患者提供藥學(xué)服務(wù)，強(qiáng)化患者用藥時(shí)間的重要性，固化患者用藥時(shí)間。如阿卡波糖片部分糖尿病患者飯前飯后吞服，臨床藥師告知糖尿病患者阿卡波糖片隨第1口飯嚼服的重要性。因?yàn)榘⒖úㄌ瞧种铺妓衔镌谛∧c上部的吸收而降低餐后血糖，阿卡波糖片隨第1口飯嚼服，不僅會(huì)明顯減少藥物對(duì)胃腸道的不良反應(yīng)，還可以很好地控制餐后血糖。如果在飯前過早服用，阿卡波糖片尚未起作用就很快從腸道排出；如果在餐后服用，食物已經(jīng)吸收，阿卡波糖片起不到抑制α葡萄糖苷酶活性的作用，不但不能很好降低餐后血糖，而且分解后的糖在小腸內(nèi)不易吸收；在腸道內(nèi)停留時(shí)間過長(zhǎng)，腸道內(nèi)細(xì)菌酵解使產(chǎn)氣增多，引起腹脹等胃腸道的不良反應(yīng)，阿卡波糖不正確的用法，不但控制不好餐后血糖，還會(huì)有更多的服藥后胃腸道不適。因此，應(yīng)反復(fù)強(qiáng)化阿卡波糖片隨第1口飯嚼服的重要性，讓糖尿病患者執(zhí)行，直至落實(shí)。

生活方式干預(yù)：① 飲食[15]。減少碳水化合物攝入，飯量如自己拳頭大小、減少飽和脂肪和反式脂肪攝入量；增加膳食ω-3脂肪酸、黏性纖維和植物固醇/甾醇(如燕麥、豆類和柑橘)的攝入量。改變用餐順序：蔬菜、肉類、主食的進(jìn)食順序。② 運(yùn)動(dòng)[16]。鼓勵(lì)生活自理，血糖<16.7 mmol/L的患者,早餐或晚餐后半小時(shí)與同層樓的患者朋友結(jié)伴同游東湖公園、樓下操場(chǎng)或樓層走廊散步。每周至少5天，不能連續(xù)超過2天不運(yùn)動(dòng)。③ 血糖監(jiān)測(cè)[17]。每次臨床藥師藥學(xué)服務(wù)都會(huì)監(jiān)測(cè)老年糖尿病患者的血糖。由于增加了血糖的監(jiān)測(cè)次數(shù)，老年糖尿病患者可以更加了解藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)與血糖的關(guān)系。在降糖藥物品種沒有增加的情況下，老年糖尿病患者通過正確使用藥物、合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、增加血糖監(jiān)測(cè)，空腹血糖從(9.23±2.04)mmol/L降至(7.11±1.10)mmol/L,增加了老年糖尿病患者的治療信心，使其能更好地管理自己的血糖。

綜上所述，在醫(yī)養(yǎng)融合新型養(yǎng)老模式中，臨床藥師可提供“共同監(jiān)護(hù)”“間接指導(dǎo)”“直接交流”等多樣化的藥學(xué)服務(wù)模式，該服務(wù)模式在高齡合并多種疾病和需長(zhǎng)期用藥患者治療中發(fā)揮著重要作用。?？婆R床藥師參與醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老模式，有利于提高糖尿病患者合理用藥水平和糖尿病相關(guān)知識(shí)、降低空腹血糖水平、減少用藥數(shù)量、減輕糖尿病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，可為老年患者實(shí)施藥學(xué)服務(wù)提供參考。