王彬丁，劉剛，鄭新烈，王航，張寶露*

人口老齡化儼然已是一個(gè)全球性問題，且這種現(xiàn)象也不再只發(fā)生在發(fā)達(dá)國家［1］。截至2019年底，我國65周歲及以上人口約為1.76億，占總?cè)丝诘谋戎貫?2.6%［2］。數(shù)量眾多的老年人在很多日常生活活動(dòng)中仍需要幫助，若未能獲得足夠的幫助則會(huì)形成一種“需求未滿足”的狀態(tài)，這些需求也稱之為“未滿足需求”。而這種未滿足需求會(huì)造成其住院率、再入院率、搶救率甚至死亡率的上升［3-5］。因此盡量滿足老年人各項(xiàng)日常生活的活動(dòng)需求是極其必要的。雖然“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”這種同時(shí)具備醫(yī)療與養(yǎng)護(hù)功能、能為失能或半失能等患病的老年群體提供更佳的健康和科學(xué)的新型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)模式，已經(jīng)成為破解老年人養(yǎng)老難題的突破口［6］，但我國的機(jī)構(gòu)照料仍在起始階段，其質(zhì)量良莠不齊［7］。雖然我國已有學(xué)者對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下老年人的照護(hù)需求、服務(wù)成本等方面做了相關(guān)的調(diào)查和探討［8-9］，對于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的養(yǎng)老護(hù)理需求未滿足狀況也有了一定的研究基礎(chǔ)［10］，但從目前養(yǎng)老服務(wù)迅速發(fā)展的勢頭來看，其服務(wù)的老年人的需求是否得到滿足、給予的照護(hù)是否充足到位仍缺乏有效的調(diào)查評估。雖有國外學(xué)者對此進(jìn)行調(diào)查，但其研究方向主要集中在家庭和社區(qū)［11-12］，而對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的群體關(guān)注不足。且國外研究發(fā)現(xiàn)，在不同國家、地區(qū)、種族之間，老年人的需求未滿足率差異較大［11-14］，而我國的政策、文化、種族等本身具有獨(dú)特性，所以進(jìn)行本土化研究很有必要。故本研究對此展開調(diào)查評估，旨在為政府和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提出具有針對性且實(shí)際有效的改進(jìn)措施。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2019年6—12月采取便利抽樣方法抽取四川省53所醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，并對其中1 325例老年人及442例主要照顧者展開問卷調(diào)查和信息采集。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中老年人的納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）滿足功能活動(dòng)問卷（Functional Activities Questionnaire，F(xiàn)AQ）［15］或 Barthel指數(shù)評定表（Barthel Index，BI）［16］的失能判斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）能夠回答問題或由熟悉情況的照顧者來回答；（4）自愿參加此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）調(diào)查期間身體狀況不佳以致不便繼續(xù)調(diào)查，且無他人進(jìn)行資料提供，問卷填寫不完整；（2）精神狀態(tài)異常。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中照顧者的納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）老年人的主要照顧者（若為一對多或一對一的照顧模式，則選負(fù)擔(dān)照顧老人工作量為50%以上的照顧者，若出現(xiàn)界定不清時(shí)，以老人自定的主要照顧者為準(zhǔn)；若為多對多的照顧模式，則以負(fù)責(zé)老人日常生活照料的工作人員為準(zhǔn)）；（2）自愿參與調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對老人真實(shí)情況熟悉度不高者；（2）短期代班或臨時(shí)照顧者。

1.2 研究工具

1.2.1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人和照顧者一般資料調(diào)查表 該調(diào)查表是課題組通過查閱資料自行編制。機(jī)構(gòu)老年人一般資料調(diào)查表包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、月收入水平、每月醫(yī)療照護(hù)支出（主要為支付給機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)和藥品開銷等）、主要失能原因、失能時(shí)長。機(jī)構(gòu)照顧者一般資料調(diào)查表包括年齡、性別、文化程度、月收入水平、工作年限。

1.2.2 FAQ 該量表由PFEFFER等［15］于1982年研制，用于評定工具性日常生活活動(dòng)（Instrumental Activities of Daily Living，IADL）。共計(jì)10個(gè)條目，分別關(guān)于平衡收支、工作、購物、娛樂、瑣事、做飯、了解時(shí)事、參與討論、用藥、出行，從完全無需幫助到完全需要幫助，計(jì)分依次是0、1、2、3分，總分為30分，≥5分即可判斷為失能，其中得分越高者能力越差。此量表中文版的效標(biāo)效度與Lawton的IADL表相關(guān)系數(shù)為0.72，評定者間信度為 0.80［17］。

1.2.3 BI 該量表由MAHONEY等［16］于1965年研制，用于評定基礎(chǔ)性日常生活活動(dòng)（Basic Activities of Daily Living，BADL）。共有10個(gè)項(xiàng)目，分別是穿衣、進(jìn)食、洗澡、修飾、大便控制、如廁、小便控制、平地行走、上下樓梯和床椅轉(zhuǎn)移，總分為100分，分?jǐn)?shù)越低能力越差，其中100分為完全自理，61～99分為輕度失能，41～60分為中度失能，20～40分為重度失能，0～19 分為完全失能。此量表中文版的Cronbach's α系數(shù)為0.92，所有重測信度與評定者間信度的Kappa值的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。KMO檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量為0.85，Bartlett's球形檢驗(yàn)拒絕相關(guān)矩陣為單位陣，P＜0.01，其結(jié)構(gòu)效度良好［18］。

1.2.4 未滿足需求評估表 此表是根據(jù)ALLEN等［19］基于感覺性需求而設(shè)計(jì)的流程圖和陳申等［10］設(shè)計(jì)的未滿足BADL需求評估表和未滿足IADL需求評估表自行編制，可用此評估醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人存在的未滿足需求問題。該評估表根據(jù)3個(gè)原則來確定需求是否得到滿足：是否獲得了幫助；是否需要更多的幫助；是否出現(xiàn)過相關(guān)的不良事件。評估表所有條目來自BI和FAQ。本研究所采用的問卷是通過小組評論、專家咨詢和預(yù)調(diào)查進(jìn)行仔細(xì)修改而確定的正式問卷，其中BADL修改為8條項(xiàng)目，IADL修改為9條項(xiàng)目。其Cronbach's α系數(shù)為0.74，KMO檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量為0.76，Bartlett's球形檢驗(yàn)拒絕相關(guān)矩陣是單位陣（P＜0.001），信效度良好。

1.3 調(diào)查方法 本研究采取問卷調(diào)查法收集數(shù)據(jù)，調(diào)查人員由本校6名護(hù)理教師、8名研究生和20名在校生組成。在接受了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)之后，于2019年6—12月前往各個(gè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收集數(shù)據(jù)。獲得調(diào)查對象知情同意后，先用FAQ和BI對所有機(jī)構(gòu)老年人進(jìn)行篩選，測量記錄其IADL、BADL水平，若其中一個(gè)量表符合評估失能標(biāo)準(zhǔn)，則視為失能。為便于相互補(bǔ)充和核對，調(diào)查人員至少兩人一組且所有問題均由調(diào)查員詢問填寫。對于難以理解的問題，調(diào)查人員必須提供詳細(xì)的說明，并且所有說明必須一致。因存在一個(gè)機(jī)構(gòu)照顧者需照顧多名失能老年人，且分工比例無法判斷的特殊狀況，最終收集機(jī)構(gòu)老年人問卷1 349份，刪除無效問卷24份，最終獲取樣本1 325份，有效率為98.22%；收集照顧者問卷457份，刪除無效問卷15份，最終獲取樣本442份，有效率為96.72%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫，且雙人錄入以保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。采用SPSS 25.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人日常生活活動(dòng)需求未滿足狀況的因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人和主要照顧者一般資料 共調(diào)查機(jī)構(gòu)失能老年人1 325例，平均年齡（81.3±8.3）歲；其中男510例（38.49%），女815例（61.51%）；婚姻狀況方面，無配偶（未婚、喪偶、離異）753例（56.83%），有配偶572例（43.17%）；文化程度方面，大專及以上209例（15.77%），中?；蚋咧?43例（18.34%），初中271例（20.45%），小學(xué)285例（21.51%），文盲317例（23.93%）；月收入水平≤1 000元203例（15.32%），1 001～3 000元324例（24.45%），3 001～5 000元558例（42.12%），＞5 000元183例（13.81%）；每月醫(yī)療照護(hù)支出≤1 000元196例（14.79%），1 001～3 000元152例（11.47%），3 001～5 000元 794例（59.93%），＞5 000元 183例（13.81%）；失能原因方面，由疾病導(dǎo)致941例（71.02%），由意外導(dǎo)致193例（14.56%），由衰老退化導(dǎo)致191例（14.42%）；失能時(shí)長方面，＞60個(gè)月327例（24.69%），＞24～60個(gè) 月 273例（20.60%），＞12～24個(gè) 月 441例（33.28%），≤12個(gè)月284例（21.43%）。442例機(jī)構(gòu)照顧者平均年齡為（53.2±8.4）歲，男134例（30.32%），女308例（69.68%）；文化程度方面，文盲207例（46.83%），小學(xué)105例（23.76%），初中及以上130例（29.41%）；月收入水平方面，≤2 000元34例（7.69%），2 001～3 000元 257例（58.15%），＞3 000元 151例（34.16%）；工作年限方面，≤12個(gè)月157例（35.52%），＞12～24個(gè) 月 108例（24.44%），＞24～60個(gè) 月 92例（20.81%），＞60個(gè)月85例（19.23%）。每個(gè)照顧者需要照顧的人數(shù)是1～15人，平均為（5.7±2.3）人。

2.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人日常生活活動(dòng)需求現(xiàn)狀分析 每位失能老年人平均有（6.14±2.97）項(xiàng)日常生活活動(dòng)需求未得到滿足，其中有1 290例（97.36%）失能老年人至少存在一項(xiàng)日常生活活動(dòng)需求未得到滿足。機(jī)構(gòu)失能老年人對幫助的需求率為57.73%（床椅轉(zhuǎn)移）～96.75%（做飯）。其中有10項(xiàng)需求率超過80%，從高到低依次為做飯、出行、上下樓梯、購物、工作、平地行走、平衡收支、用藥、洗澡、穿衣。需求未滿足率為17.78%（工作）～64.10%（社交），其中有5項(xiàng)未滿足率超過50%，從高到低依次是社交、娛樂、修飾、出行、平地行走（見表1）。

表1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人BADL、IADL各項(xiàng)目需求狀況及未滿足狀況Table 1 Needs and unmet needs assessed by using the BADL and IADL in older adults with disabilities from medical and nursing care institutions

2.3 影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人未滿足需求單因素分析 53所醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的總未滿足率從高到低排序，其中位數(shù)為46.58%。本研究以此為基準(zhǔn)將總未滿足率≥46.58%的老年人視為“未滿足率高老年人組”，其余視作“未滿足率低老年人組”，兩組失能老年人FAQ得分、BI得分、年齡、文化程度、月收入水平、每月醫(yī)療照護(hù)支出、主要失能原因及失能時(shí)長比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。本研究將照顧未滿足率高老年人組者定義為“未滿足率高照顧者組”，照顧未滿足率低老年人組者定義為“未滿足率低照顧者組”，兩組照顧者年齡、文化程度、月收入水平和工作年限比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

表2 兩組失能老年人BI得分、FAQ得分和基本情況比較Table 2 Scores of BI and FAQ as well as demographic information in two groups of older adults with disabilities with high and low rates of unmet needs

表3 兩組照顧者一般情況比較Table 3 Comparison of the general situation of major caregivers of two groups of older adults with disabilities with high and low rates of unmet needs（≥46.58%and ＜46.58%）

2.4 影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人日常生活活動(dòng)需求未滿足狀況影響因素的多因素Logistic回歸分析 視未滿足率高低兩組為因變量（賦值：未滿足率低組=1，未滿足率高組=2），單因素分析后具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量（自變量賦值見表4），納入Logistic回歸方程進(jìn)行分析。因失能老年人與照顧者的資料不便放于同一回歸方程，故將兩者分開以擬合兩個(gè)獨(dú)立的回歸方程。結(jié)果顯示老年人FAQ得分、文化程度、月收入水平、失能時(shí)長及主要照顧者年齡、月收入水平是老年人日常生活活動(dòng)需求未滿足狀況的影響因素（P＜0.05，見表5）。

表4 自變量賦值Table 4 The assignment of a variable

表5 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人日常生活活動(dòng)需求未滿足狀況影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis of the factors influencing unmet needs of activities of daily living in older adults with disabilities from medical and nursing care institutions

3 討論

3.1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人日常生活活動(dòng)需求未滿足現(xiàn)狀 失能老年人對幫助的需求率為57.73%（床椅轉(zhuǎn)移）～96.75%（做飯）。其中有 10 項(xiàng)需求率超過80%，從高到低依次為做飯、出行、上下樓梯、購物、工作、平地行走、平衡收支、用藥、洗澡、穿衣。需求未滿足率為 17.78%（工作）～64.10%（社交），其中有5項(xiàng)未滿足率超過 50%，從高到低依次是社交、娛樂、修飾、出行、平地行走。BADL 部分，未滿足率最高的項(xiàng)目是“修飾”，“平地行走”也超過50%。IADL 部分，“社交”的未滿足率最高，“娛樂”“出行”也超過了50%?；跀?shù)據(jù)分析，本研究發(fā)現(xiàn)失能老年人在外出行走和精神娛樂方面不僅需求量大，未滿足率也較高，例如“平地行走”“娛樂”“上下樓梯”“修飾”“出行”，應(yīng)當(dāng)引起養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的關(guān)注與重視。雖然國外一些研究也表明失能老年人在外出活動(dòng)上未滿足需求的比例要比其他 日常生活活動(dòng)項(xiàng)目高一些［11，20-21］，但總體來講我國的未滿足率要比國外更高。由此可得出失能老年人外出活動(dòng)和精神娛樂方面的需求較易被照顧者忽略，且我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)仍存在很大的進(jìn)步空間。

3.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人日常生活活動(dòng)需求未滿足的影響因素

3.2.1 失能老年人FAQ得分 本研究顯示，機(jī)構(gòu)失能老年人FAQ得分越高，其未滿足需求越多。得分越高者意味著失能程度嚴(yán)重，會(huì)存在更多項(xiàng)日常生活活動(dòng)需求。與此同時(shí)也需要更多的人力、物力、資源以維持其日常生活活動(dòng)需求，若機(jī)構(gòu)的照顧者數(shù)量不夠或管理機(jī)制不夠科學(xué)，會(huì)導(dǎo)致現(xiàn)有的照顧者因工作繁重?zé)o法面面俱到，從而這些失能老年人就有較多的日常生活活動(dòng)需求未得到滿足。

3.2.2 失能老年人文化程度 本研究表明，失能老年人的文化程度是影響其未滿足需求情況的因素。失能老年人的文化程度越低，其自我護(hù)理的相關(guān)技能知識(shí)也會(huì)缺乏，且不能對自身殘余能力進(jìn)行有效利用，還會(huì)過多依賴照顧者，這種狀態(tài)會(huì)不利于自身需求的滿足，導(dǎo)致未滿足率上升。

3.2.3 失能老年人月收入水平 本研究結(jié)果顯示，機(jī)構(gòu)失能老年人的月收入水平影響著其自身需求未滿足狀態(tài)。失能老年人月收入水平越高，自身經(jīng)濟(jì)條件也相對較好，能自由選擇的物質(zhì)資源、居住環(huán)境、醫(yī)療服務(wù)也更加多樣和優(yōu)質(zhì)，在較好的物質(zhì)條件和更好的護(hù)理照料下自身未滿足狀態(tài)也相應(yīng)降低。

3.2.4 失能老年人失能時(shí)長 本研究結(jié)果顯示，失能老年人的失能時(shí)間越長者，未滿足需求會(huì)越多。失能時(shí)間較長的老年人更易產(chǎn)生比較重的負(fù)面想法和情緒，且失能時(shí)間較長者會(huì)不斷累積這種負(fù)面狀態(tài)、不斷放大自身缺陷，更加苛刻地要求其照顧者，在各方面的需求也會(huì)更多，不能被滿足的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增高。

3.2.5 主要照顧者年齡 本研究結(jié)果顯示，機(jī)構(gòu)照顧者年齡是影響失能老年人需求未滿足的重要因素，年齡越小未滿足需求越低。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的照顧者主要為中年女性，其自身機(jī)能也處于衰退階段，在家庭、社會(huì)負(fù)擔(dān)壓力下，較少人能平衡好自身的工作與生活，且面對繁重的照護(hù)任務(wù)時(shí)，年齡越大者體能和精力難免不足，總之都會(huì)影響到照顧質(zhì)量。

3.2.6 主要照顧者月收入水平 結(jié)果顯示，照顧者的月收入水平是影響機(jī)構(gòu)失能老年人未滿足需求的主要因素。照顧者月收入水平更高，其所在的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的工作條件和工薪待遇也會(huì)更好，負(fù)面情緒會(huì)相應(yīng)減少，工作積極性也相應(yīng)增加，這種良好的工作氛圍和積極的工作心態(tài)能在主觀上促使其照顧好所負(fù)責(zé)的照顧對象，照顧質(zhì)量也會(huì)更高。

綜上所述，四川省的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中失能老年人的需求未滿足情況較嚴(yán)重且受多種因素影響。大力發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對老齡化而言的確是一種有效策略，因此加大關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的宣傳力度的同時(shí)也需不斷探究問題和采取改進(jìn)措施。本研究的局限性在于調(diào)查機(jī)構(gòu)均來自四川地區(qū)，有地域環(huán)境因素影響。機(jī)構(gòu)管理者應(yīng)掌握并建立科學(xué)的管理制度和注重人文關(guān)懷，重視失能老年人還未滿足的各項(xiàng)生活活動(dòng)需求并給予改進(jìn)彌補(bǔ)，可適量增加照顧者的人數(shù)以減少每位照顧者需照料的老年人人數(shù)。醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源的結(jié)合被認(rèn)為是一種經(jīng)濟(jì)型養(yǎng)老服務(wù)模式，這種服務(wù)模式就是為滿足老年人所需［22］。據(jù)我國的現(xiàn)狀，用服務(wù)而不是管理的方式來回應(yīng)入住老年人訴求，具有顧客至上的價(jià)值理念，才能滿足老年人的偏好與產(chǎn)出高服務(wù)質(zhì)量［23］。同時(shí)，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型服務(wù)人才進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，不斷提升其職業(yè)素質(zhì)才能不斷地讓醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系更加健全。也建議政府能給予更多的財(cái)政補(bǔ)貼、鼓勵(lì)社會(huì)捐贈(zèng)及更深刻地探討有關(guān)護(hù)理的保險(xiǎn)制度，在為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的照顧者提供良好工資待遇的前提下，鼓勵(lì)其提供更優(yōu)的照護(hù)服務(wù)。

作者貢獻(xiàn)：王彬丁、張寶露負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、論文撰寫和修訂，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；王彬丁、劉剛、張寶露負(fù)責(zé)研究的實(shí)施與可行性分析；王彬丁、王航負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集；鄭新烈進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；劉剛、張寶露進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理和結(jié)果的分析與解釋。

本文無利益沖突。